■ 閻惠中

品管圈活動要不要從“圈”里跳出來

■ 閻惠中①

QCC 質(zhì)量改進小組 醫(yī)院質(zhì)量管理

國內(nèi)質(zhì)量管理協(xié)會抓QCC活動已35年。2013年國內(nèi)成立了“醫(yī)院品管圈聯(lián)盟”，QCC活動突飛猛進。品管圈聯(lián)盟為推動醫(yī)院QCC活動做出了重大貢獻，豐富了質(zhì)量改進的理論與方法。然而醫(yī)院QCC活動需要在提高質(zhì)量上下功夫，需要在方法上有新突破，需要提高QCC活動的實際效果。

Author's address：No.76140 Army of PLA., No.8 Yard, Xishan Road, Guilin, 541001, Guangxi Autonomous Region, PRC

醫(yī)院QCC活動近幾年突飛猛進。據(jù)統(tǒng)計，醫(yī)院QCC文章2011年51篇，2014年猛增為1092篇[1]。2013年全國首屆醫(yī)院品管圈大賽在北京舉行，2014年第二屆大賽時超過1000人。2015年第三屆大賽在深圳舉行。第一次大賽后，“中國醫(yī)院品管圈聯(lián)盟”成立，2015年發(fā)表了一組文章，分析了形勢，總結了經(jīng)驗，并以冷靜的態(tài)度列舉了存在的問題[2]。品管圈聯(lián)盟為推動醫(yī)院QCC活動做出了貢獻，豐富了質(zhì)量改進的理論與方法，QCC活動文章數(shù)量一下子增長了二十幾倍，需要在提高質(zhì)量上下功夫，需要在方法上有新突破，需要提高QCC活動的實際效果。國家強調(diào)破解發(fā)展難題要貫徹創(chuàng)新理念，要開展“大眾創(chuàng)業(yè)、萬眾創(chuàng)新”活動，應該發(fā)揮“眾創(chuàng)精神”，以發(fā)展的眼光深入探討QCC活動，提出一些具有創(chuàng)新意義的觀點與舉措，開創(chuàng)QCC活動新局面。

1 QCC活動興起于日本 美國開創(chuàng)六西格瑪管理

探討QCC活動要有歷史眼光，向前看，也要向后看。我們主要是學習借鑒，更應該向后看。把QCC活動放入歷史中，從它的興起認識對質(zhì)量改進的意義，并與六西格瑪管理相銜接，把握質(zhì)量改進發(fā)展的新方向。

在日本，QCC是全面質(zhì)量管理四大支柱之一。由于質(zhì)量競爭加劇，許多公司、企業(yè)日益關注工藝流程，質(zhì)量責任感比較強的員工自愿組合在一起，開展質(zhì)量改進活動。QCC也叫現(xiàn)場QCC，其特點是員工的自愿性與自主性，顯示出改進質(zhì)量的自覺性與責任感。當然，領導會鼓勵與指導，但不是命令與強制。日本員工提倡做蜜蜂，不做蜘蛛。蜘蛛守株待兔，蜜蜂到處追尋，主動向質(zhì)量問題進攻。有些活動在業(yè)余時間進行，質(zhì)量責任與問題意識是關鍵。能夠看到問題、發(fā)現(xiàn)問題、提出問題是QCC活動的前提。基層員工是QCC活動主體。QCC是一種非正式組織，是群眾性質(zhì)量改進的一種組織化形態(tài)，是質(zhì)量管理展開團隊合作與參與管理的一種活動模式，這是QCC活動的本質(zhì)。日本全國科技聯(lián)盟直接抓QCC活動，制訂《QCC綱領》作為指導性文件，并成立“QC方法研究會”，不斷充實與改進質(zhì)量管理工具，先是“QC七工具”，不久推行“新QC七工具”。強調(diào)注重思考，“否則，即使畫出大枝、中枝、小枝，羅列很多要因，也不會引導出好的見解”。汽車與家電，原來是歐美發(fā)達國家的強勢產(chǎn)品，日本后來居上，以質(zhì)取勝，QCC活動功不可沒，成為質(zhì)量管理的一個支柱[3]。

美國于20世紀70年代感覺到質(zhì)量危機，開始了質(zhì)量革命，學習日本經(jīng)驗，努力趕超日本。美國也學著開展QCC活動，1977年召開了全國第一屆質(zhì)量小組會議。不過，美國的QCC活動多是任務型，多半是在領導說服下組織起來的。但由于美國強調(diào)個性發(fā)展，QCC活動的創(chuàng)新性比較突出。在西方國家中，也有不贊賞QCC活動的觀點。瑞典的觀點是，質(zhì)量是領導者的事情，可以聽工人的合理化建議，但不要把質(zhì)量問題推給工人。瑞典商品的質(zhì)量也是世界一流，可見QCC活動對質(zhì)量改進并非惟一，與各國的質(zhì)量文化有關系?，F(xiàn)今世界上已有70多個國家開展了QCC活動，1996年舉辦了第一屆國際QCC大會，被譽為“質(zhì)量的奧林匹克”。日本現(xiàn)今又推出E(Evolution)——QCC，QCC永遠在路上。

美國向日本學習，同時在更高層次上研究質(zhì)量改進。20世紀80年代，摩托羅拉公司開創(chuàng)了六西格瑪管理。六西格瑪本是一個質(zhì)量的測度指標，經(jīng)過美國的質(zhì)量改進實踐，演變?yōu)橐环N先進的質(zhì)量管理方法。起初主要用于產(chǎn)品質(zhì)量改進，試圖把質(zhì)量缺陷水平降至百萬分之幾的程度，而后又作為改進總體經(jīng)營績效的發(fā)展戰(zhàn)略。世界500強企業(yè)中，四分之一實施了六西格瑪管理。美國質(zhì)量學會對六西格瑪?shù)亩x是，用于開展近乎零缺陷的產(chǎn)品與服務改進的一種方法，是實現(xiàn)效益突破的管理戰(zhàn)略。概言之，就是消除缺陷，從總體上驅(qū)動質(zhì)量改進。與一般質(zhì)量改進不同的是，六西格瑪?shù)馁|(zhì)量目標是一個美妙但難以達到的目標。參加六西格瑪項目的成員不再主要是基層員工，而是由高層領導牽頭，專門培訓黑帶大師、黑帶主管與綠帶為骨干，組成六西格瑪項目團隊，通過定義-測量-分析-改進-控制等改進程序，實現(xiàn)改進目標。乍一看，這個程序沒什么特別，都是PDCA的演變，但參加項目的成員與所使用的統(tǒng)計分析工具，比QCC活動上了更高的層次。有些公司與企業(yè)已向精益六西格瑪發(fā)展。所有質(zhì)量改進的路線大體相似，但目標不一樣，動用的資源不一樣，水平與效果自然也就不一樣。現(xiàn)今質(zhì)量改進的策略是解決現(xiàn)場的問題，主要是開展QCC活動；解決大問題，就開展六西格瑪管理。但六西格瑪管理的成本高，目前我國醫(yī)院的人員素質(zhì)與質(zhì)量意識相差甚遠。

質(zhì)量改進在質(zhì)量管理中占有重要地位，針對不同的質(zhì)量問題，在不同的組織層級，使用著不同的方法。質(zhì)量改進在與時俱進，應該把QCC活動放入質(zhì)量改進的大系統(tǒng)中，認清它的地位與意義。

2 質(zhì)量管理協(xié)會一直推動QCC活動

1979年我國成立了質(zhì)量管理協(xié)會，成立后積極推進QC小組活動。1987年五部委頒發(fā)了《QC小組活動管理辦法》。進入21世紀，為了QC小組活動的深化，加強了技術指導，專門培訓了初、中、高三級QCC活動診斷師，提供咨詢、指導與評價，使活動更加科學、嚴謹與有效。2006年提出《開展“創(chuàng)新型”課題QC小組活動實施指導意見》。全國從1980年至2010年，累計注冊QC小組達到3101萬個。2010年我國質(zhì)協(xié)修訂了《全面質(zhì)量管理(第三版)》，2013年編寫了《質(zhì)量管理小組理論與方法》，提供了最新的培訓教材。

醫(yī)院開展QCC活動應具有長遠眼光，看看全國是怎樣開展的，了解質(zhì)量管理的國情。我國質(zhì)量管理協(xié)會前些年主要指導工業(yè)企業(yè)，現(xiàn)今已擴展到服務業(yè)，有些醫(yī)院早已參加質(zhì)量管理協(xié)會QC小組活動，指導全國QCC活動是質(zhì)量管理協(xié)會。作者建議一些醫(yī)院的質(zhì)管科參加質(zhì)量管理協(xié)會的培訓班，應該會有不小的收獲。如天津醫(yī)科大學總醫(yī)院多次派人參加培訓，并選送優(yōu)秀圈長參加[4]。

3 QCC活動過度規(guī)范化

作者在某期刊文章中看到了“八股”這個詞，一個說“QC小組活動是八股”，一個說“成果材料帶有八股文氣味”[5-6]。作者查閱了近幾年醫(yī)院管理類科技期刊刊發(fā)的QCC文章，也感覺到“八股”氣味越來越濃。相似的格式，相似的寫法，幾個分析圖像工作“母機”，只要一畫，要因與對策就生產(chǎn)出來了?？床怀鲞^程與細節(jié)，看不出反復與曲折，看不出年輕護士們的活潑清新氣息。

持續(xù)開展一項活動，是應該重視規(guī)范化與標準化。抓病歷書寫就應該重視規(guī)范化。但目前的電子病歷經(jīng)常出現(xiàn)不動腦筋的“復制”，甚至男女不分，讓人們看到了過度規(guī)范化、模板化的弊端。QCC活動與寫病歷不一樣，不是一位醫(yī)生面對一位患者，而是一些年輕人在活動，文章應反映活動過程，反映思考與爭論，反映基層員工的創(chuàng)新精神。QCC活動應該多樣化，文章應該寫得更活、更生動。發(fā)現(xiàn)什么質(zhì)量問題，是怎樣發(fā)現(xiàn)的，是誰發(fā)現(xiàn)的，大家是怎樣認識的，又是怎樣統(tǒng)一認識的。分析原因與要因時，是怎樣畫圖的，一下子就畫出來了，還是畫了幾次，對幾種圖有什么認識，最后是怎樣找到要因的。作者閱讀了《中國醫(yī)院》2014年東陽醫(yī)院副院長與上海中山醫(yī)院醫(yī)務科長寫的兩篇QCC文章，“八股”味少一些[7-8]。這些人的文章為什么“八股”味少一些呢？

QCC活動程序按照PDCA循環(huán)歸納為10個步驟，關鍵步驟是四個：主題選定、真因驗證、對策擬定與對策標準化。品管圈聯(lián)盟已經(jīng)發(fā)現(xiàn)這四個步驟中出現(xiàn)了“跑偏”現(xiàn)象[9]。指出“跑偏”問題，對QCC活動的健康發(fā)展具有指導意義。但這四個關鍵步驟本身不是QCC活動的癥結。癥結是比喻活動中的糾葛與要害問題的所在，每所醫(yī)院QCC活動的癥結是不一樣的。種種“跑偏”現(xiàn)象有些也算不上是癥結，多數(shù)只是現(xiàn)象而已?；顒?個關鍵步驟是共同的，但問題的癥結不同。分析目前QCC活動的問題，其中癥結主要是：缺少系統(tǒng)的質(zhì)量培訓，員工質(zhì)量意識不強，有些醫(yī)院領導也不是很清楚QCC活動的意義與作用；QCC活動廣泛參與性不夠，主要是護士在活動，醫(yī)生參與很少；對QCC活動缺少技術指導，對統(tǒng)計工具似懂非懂，活動流于形式，缺少創(chuàng)新。對QCC活動的癥結有待深入認識。

對幾種統(tǒng)計分析工具有待深一步學習研究，并爭取有所創(chuàng)新。運用新老七種質(zhì)量管理工具，需要具備邏輯分析能力與數(shù)理統(tǒng)計分析能力。質(zhì)量工具一類是建立質(zhì)量問題分析思路的工具，另一類是收集、整理、分析與處理質(zhì)量數(shù)據(jù)的統(tǒng)計工具。在事實與數(shù)據(jù)基礎上，通過邏輯思維，對質(zhì)量問題進行原因分析，找出要因，提出解決方案。質(zhì)量問題邏輯分析離不開對幾個質(zhì)量要素(人、機、料、法、環(huán))分析，這是分析的具體領域；就專業(yè)來說，還離不開對醫(yī)護技術流程的分析，以上兩種分析應密切結合。因果圖(魚刺圖、特性要因圖)、關聯(lián)圖(關系圖)、樹圖(系統(tǒng)圖)、親和圖(KJ法、A型圖解)是常畫的幾種圖。畫分析圖，要顯示分析的路線與深度，找到可采取措施的末端原因，即終極問題點。問題點本身也有深度，比如“需要培訓”是一個可以采取措施的點，培訓什么、怎樣培訓，又是深一步的措施點。具體畫圖時，可以從右向左，也可以從左向右；可以中心開花，也可以向中心聚集，以找到要因為目的。應該運用信息技術簡化作圖過程，設計出適合于不同專業(yè)的作圖方法，努力在質(zhì)量分析工具上有所創(chuàng)新。過去不知道“7種工具”，同樣進行分析，不作圖同樣可以有精確的分析。使用工具是為了更有條理、更便捷、更有利于普及應用。不要把分析圖深奧化，為畫圖而畫圖，人人都照搬照用進口來的幾個圖，圖成了“八股”的一部分。近年，某期刊在QCC文章后面，加了一個“專家點評”，常常指出作圖的問題[10]。

4 QCC改為“質(zhì)量改進小組”(QIG)更適合

Circle這個詞目，《新英漢詞典》的第一釋義是“圓”“圓圈”。有些國家和地區(qū)譯作“品管圈”“品質(zhì)圈”是有根據(jù)的，應該尊重他們的譯法。國內(nèi)質(zhì)協(xié)使用的是“QC小組”譯法。使用英語，什么“圈”“組”都是“Circle”。一些基層員工圍成一個小圈子探討質(zhì)量改進，是群眾性質(zhì)量活動的一道風景。不過，使用“圈”字，也就出現(xiàn)了“圈組”“圈員”“圈長”這些組織機構的概念，在統(tǒng)計上就要計算參加活動的有多少“圈”，又成了一個計量單位。護士對“圈”這個概念有異議的不多，讓醫(yī)生們參加到“圈”里來，讓科主任當“圈長”，不知道他們會不會感到別扭？用“圈”做統(tǒng)計，讓人想到打麻將。不過，叫“品管圈”的好處，不至于和行政性科室“質(zhì)量管理小組”相混淆。

國內(nèi)質(zhì)協(xié)把QCC譯為“質(zhì)量控制小組”或“質(zhì)量管理小組”也是可以討論。QCC是一個非正式群眾性組織，主要是為了質(zhì)量改進，多是技術角度的研究改進，而不是承擔什么控制與管理任務。當然，從廣義而論，質(zhì)量改進也是為了質(zhì)量控制與管理，但QCC直接任務就是質(zhì)量改進，或是質(zhì)量控制與質(zhì)量管理的改進。

“問題管理”(MBP)是一種管理模式，以解決問題為導向，以提出問題、解決問題為線索[11]。QCC活動就是為了解決質(zhì)量問題，QC小組叫作“質(zhì)量改進小組”(QIG)是不是更好一些？小問題讓員工們自發(fā)、自愿地去探討，大項目由領導發(fā)動，或采用招標方式，組織六西格瑪攻關小組。質(zhì)量改進小組成員可以是基層員工，也可以有高層人員參加，可以在科室范圍內(nèi)，也可以跨科室、跨部門。國家要求把創(chuàng)新擺在發(fā)展的核心位置。通過創(chuàng)新，把QCC活動的本質(zhì)特性表達得更準確，讓質(zhì)量改進取得更明顯的效果，讓QIG走向世界。日本QC小組強調(diào)自愿性，國內(nèi)醫(yī)院在群眾性質(zhì)量意識不強的情況下，領導推動是必要的。

5 培育QCC活動新動力

醫(yī)院QCC活動一直存在著一個耐人尋味的現(xiàn)象：質(zhì)量改進這樣重要的活動，恰恰是醫(yī)院中至今不很受重視的一個群體在活動。醫(yī)院QCC文章80%是護士所寫，QCC聯(lián)盟開大會時，臺下坐的多是護士。這種現(xiàn)象令人喜憂參半。護士對改進護理服務、改進護理技術、改進護理管理具有熱情，對QCC活動具有思想基礎與感情基礎，令人高興。但為什么同在科室工作的醫(yī)生就缺少這種熱情，醫(yī)生不重視醫(yī)療質(zhì)量改進嗎，還是QCC目前這種組織形式與活動方式，醫(yī)生們有什么不適應呢？應該深入研究這個問題。文中談到了QCC活動的一個癥結是培訓不夠，質(zhì)量意識還不足以喚起醫(yī)生們自愿地探討質(zhì)量問題。醫(yī)生的興奮點在新技術上，對質(zhì)量管理改進，尤其對一些小改進，缺少興趣。在活動方式上，可能也有不適應之處。醫(yī)生愿意參加競賽嗎？搞科研是很少競賽的。QCC活動就是一個群眾性的改進活動，醫(yī)生不愿意在這方面花氣力。醫(yī)院需要培育QCC活動的新動力，QCC活動要有新的活動方式，要有新的目標。要擴大質(zhì)量改進的覆蓋面，每年公布質(zhì)量問題提示，去引領QCC活動。不愿意參加競賽的，可以參加成果發(fā)布會。醫(yī)護要聯(lián)動，護士可以主動把身邊的醫(yī)生請到QCC活動中來。

不論有多少醫(yī)生參與進來，只要是QCC活動，護士永遠是主力軍。需要深入認識護理這個專業(yè)，深入認識護士?，F(xiàn)代護理服務，以患者為中心，以生活照護為基點，以精神心理關懷為重點，創(chuàng)造著舒適的病房環(huán)境；運用現(xiàn)代護理技術，配合診療，減少病痛，保證患者身心健康，提高患者的生活質(zhì)量與生命質(zhì)量。社會越是現(xiàn)代化，越是重視護理專業(yè)。護士積極參與質(zhì)量改進是醫(yī)院的幸事。現(xiàn)代醫(yī)院需要的是學士、碩士、博士水平的專家型護士?，F(xiàn)代護士與現(xiàn)代醫(yī)生一起建設著現(xiàn)代化醫(yī)院。但是，中國現(xiàn)在是一個發(fā)展中國家，護士正處在專業(yè)發(fā)展的轉(zhuǎn)折點上。作者在20年前寫了《護士要往高處走》《護士長從科主任身后走出來》[12-13]，鼓勵護士勇躍三道“龍門”(提高學歷，開展科研，寫好論文)，由操作型護士向思考型護士轉(zhuǎn)變。要欣賞護士，她們思想活躍，機敏靈巧，接受新事物快，具有開展QCC活動的內(nèi)在積極性。20世紀80年代推行責任制護理，90年代一下子轉(zhuǎn)向了整體護理，全國都跟著北京幾家大醫(yī)院填寫著同樣的表格，一用幾年不變。2002年頒布了《醫(yī)療事故處理條例》與《病歷書寫規(guī)范》。為了避免醫(yī)護記錄不一致，避免醫(yī)療糾紛，一下子就不再寫護理病歷了，有關發(fā)達國家的現(xiàn)代護理也很少介紹。護理專業(yè)對新東西學得快，轉(zhuǎn)得也快。需要認識現(xiàn)代護理的價值，認識我國護理的現(xiàn)狀，才知道如何去引導護士開展QCC活動[14]。領導要引領QCC活動，給予一定的經(jīng)費支持，給予成果獎勵。要從更多的方面去發(fā)掘質(zhì)量問題，不僅是技術操作，還包括人文、管理；要提出有挑戰(zhàn)性的課題，鼓勵護士去研究，去創(chuàng)新；QCC活動的積極性不能主要來源于論文驅(qū)動，而應是質(zhì)量改進驅(qū)動；QCC文章刊登標準要每年提高，寫文章不僅僅是為了晉升，要與護理專業(yè)發(fā)展相聯(lián)系，與自身長遠發(fā)展相聯(lián)系。護理專業(yè)應有“護理夢”，每位護士也應該有自己的“夢”。當“護理夢”向醫(yī)院更多的人展示醫(yī)院發(fā)展的遠景時，護士也就從小“圈”子里面跳了出來。

[1] 高俊楊,劉庭芳.我國醫(yī)院品管圈真因驗證存在的問題及其對策[J].中國醫(yī)院,2015,19(7):7-9.

[2] 劉庭芳.我國醫(yī)院品管圈活動綜述[J].中國醫(yī)院,2015,19(7):1-3.

[3] 閻惠中.新時期醫(yī)院質(zhì)量管理[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,1991.

[4] 郭麗敏,劉晶星.以品管圈為抓手促醫(yī)療質(zhì)量提升[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2015,22(3):38-39.

[5] 蔡庸盛.質(zhì)量管理小組活動“求真務實”的思考[J].中國質(zhì)量,2014(1):81-82.

[6] 楊淼,朱強.QC小組活動在制造型國企的發(fā)展方向探索[J].中國質(zhì)量,2014(6):84-85.

[7] 盧曉蓉,何杭英,魏晉才,等.應用Q C C降低病區(qū)噪音污染的方法及成效[J].中國醫(yī)院,2013,18(3):42-43.

[8] 龔賽賽,湯羅嘉,韋嵐崢,等.品管圈活動在提高特殊使用級抗菌藥物微生物送檢率中的應用與體會[J].中國醫(yī)院,2014,18(8):63-65.

[9] 劉庭芳.醫(yī)院品管圈哪兒“跑偏”了[N].健康報,2015-06-08(5).

[10] 王淑芳,張嵐,郭麗敏,等.降低中心靜脈導管血流感染發(fā)生率[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2015,22(4):67-70.

[11] 孫繼偉.問題管理[M].北京：機械工業(yè)出版社,2004.

[12] 閻惠中.護士要往高處走[J].中國醫(yī)院管理,1996,16(10):41-42.

[13] 閻惠中.護士長爭取從科主任身后走出來[J].中國醫(yī)院管理，1995,15(5):18-20.

[14] 閻惠中.護理改革與發(fā)展要深入認識的三個問題[J].中國醫(yī)院,2012,16(9):20-22.

閻惠中：廣州軍區(qū)聯(lián)勤部原研究室研究員，全軍第二屆醫(yī)院管理學會副主任委員

E-mail：718413244@qq.com

Should QCC need to beyond the existing circle

YAN Huizhong//Chinese Hospitals.-2016,20(3):17-19

QCC, quality improvement team, hospital quality management

QCC has been carried out for 35 years issued by Chinese Quality Association.QCC has got rapid development since Hospital QCC Alliance built in 2013 which has played important role on promoting QCC in hospitals and has improved the theory and practice of quality promotion.Hospital QCC is considered to improve quality, find new method and promote its eff ectiveness.

①中國人民解放軍76140部隊，541001 廣西桂林市西山路8號大院

2015-12-01](責任編輯 王遠美)