李雪梅 馮新恒 李敬府 陳寶霞 李媛媛

產(chǎn)前超聲胎兒心室強(qiáng)回聲灶的臨床檢出意義探討

李雪梅1馮新恒2李敬府1陳寶霞2李媛媛1

1.北京航空總醫(yī)院（100012）；2北京大學(xué)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院

胎兒超聲心動(dòng)圖在產(chǎn)前診斷胎兒心臟畸形篩查中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用，隨著超聲儀器的不斷改進(jìn)，超聲診斷技術(shù)的不斷提高，胎兒心內(nèi)強(qiáng)回聲灶（EIF）的檢出率日益增高［1－2］，其存在的意義仍困擾著臨床醫(yī)師，也給孕婦及家屬帶來(lái)諸多精神負(fù)擔(dān)。本研究應(yīng)用超聲心動(dòng)圖對(duì)胎兒EIF進(jìn)行檢測(cè)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，探討其在胎兒發(fā)育異常中的臨床檢測(cè)意義。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

2014年4～10月在本院行產(chǎn)前胎兒超聲心動(dòng)圖檢查孕婦1409例，明確心室腔內(nèi)有EIF胎兒的62例（4.4%）。62例孕婦平均孕24.6（22～26）周、年齡32.7（22～35）歲。

1.2 儀器與方法

采用PHILPS IU22彩色超聲診斷儀，探頭采用腹部凸陣探頭，頻率3～5MHz。胎兒心臟檢查采用胎兒心臟檢查部分切面：掃查胎兒頭及脊柱來(lái)判定胎兒左右；胎兒腹部胃泡水平橫切面，判定其心臟與內(nèi)臟的位置關(guān)系及心尖指向［3］；在胎兒胸部切面顯示胎兒心尖四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面、三血管切面及三血管氣管切面；探頭與胎兒長(zhǎng)軸平行顯示主動(dòng)脈弓切面、動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面。在以上各切面觀察房室腔比例、卵圓孔、卵圓瓣、房室瓣及動(dòng)脈瓣等情況，觀察心房及心室有無(wú)缺損，觀察靜脈與心房連接、心房與心室連接及心室與大動(dòng)脈連接有無(wú)異常，觀察各心腔內(nèi)有無(wú)異常回聲，并判斷是否有心臟畸形的存在。對(duì)新生兒心臟隨診時(shí)則采用常規(guī)超聲心臟檢查切面進(jìn)行檢查。

2 結(jié)果

2.1 EIF檢出位置情況

62例胎兒中EIF有51例（82%）位于左心室，25例位于乳頭肌尖端，21例位于腱索水平，5例位于左心室心尖部；9例（15%）位于右心室（其中7例位于右心室調(diào)節(jié)束、2例位于右心室心尖部）；2例（3%）位于雙側(cè)心室。

2.2 EIF超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)

62例胎兒EIF超聲心動(dòng)圖顯示為胎兒心室腔內(nèi)斑狀、灶狀或條索狀強(qiáng)回聲，直徑2～4.8mm；其回聲強(qiáng)度近似于骨骼，但無(wú)聲影。

2.3 隨訪

在妊娠晚期（35～40周）隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，62例胎兒中58例（93.5%）隨孕齡增長(zhǎng)或時(shí)間延長(zhǎng)EIF回聲強(qiáng)度逐漸減低或消失；4例（6.5%）EIF仍可探及。產(chǎn)后行新生兒超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果顯示，心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)、血流均正常，EIF分別于產(chǎn)后3個(gè)月、6個(gè)月消失。

3 討論

產(chǎn)前胎兒超聲心動(dòng)圖是排查胎兒心臟畸形的主要檢查手段，對(duì)診斷產(chǎn)前胎兒先心病具有重要意義。隨著胎兒超聲心動(dòng)圖技術(shù)的提升，超聲分辨率的提高，胎兒EIF的檢出率不斷增加，最近有文獻(xiàn)報(bào)道在正常孕婦中EIF檢出率為2%～5%［4］。本文資料胎兒EIF檢出率為4.4%。胎兒EIF給臨床醫(yī)生帶來(lái)許多困惑。因此，明確胎兒EIF臨床病理價(jià)值、轉(zhuǎn)歸，對(duì)臨床決策具有重要意義。本研究應(yīng)用胎兒超聲心動(dòng)圖對(duì)胎兒心臟進(jìn)行系統(tǒng)追蹤檢查。

3.1 胎兒EIF的來(lái)源及與心內(nèi)結(jié)構(gòu)的關(guān)系

EIF最早由Allan于1986年首次描述［5］。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者亦對(duì)其做出不少研究報(bào)道，但其發(fā)生機(jī)制目前還不完全清楚，可能與以下幾方面有關(guān)：①心室內(nèi)局限性增厚的腱索、乳頭肌及移位肌束等形成的強(qiáng)回聲反射；②乳頭中央礦物質(zhì)沉積、鈣化；③微血管的異常發(fā)育可能導(dǎo)致乳頭肌內(nèi)冠狀動(dòng)脈末梢分支早期缺血性改變，從而造成乳頭肌的微小鈣化；④可能是乳頭肌腱索不完全穿孔，這種穿孔可以是正常心房、心室發(fā)育過(guò)程中的一種變異［6］。

3.2 胎兒EIF與染色體的關(guān)系

近幾年，有學(xué)者認(rèn)為胎兒心臟內(nèi)強(qiáng)回聲病灶與胎兒染色體異常有關(guān)，Smith－Bindman等在發(fā)表的3個(gè)相關(guān)論文基礎(chǔ)上進(jìn)行的薈萃分析結(jié)果表明胎兒EIF與21三體有關(guān)，應(yīng)用胎兒心臟內(nèi)強(qiáng)回聲病灶作為標(biāo)記物進(jìn)行胎兒染色體篩查的敏感性為11%［7］。也有報(bào)道表明，胎兒EIF出現(xiàn)使胎兒染色體異常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加了2～4倍［8－9］。目前隨著研究深入和臨床工作實(shí)踐，普遍趨向認(rèn)為EIF單獨(dú)出現(xiàn)沒(méi)有重要臨床意義，如果同時(shí)合并其他軟指標(biāo)，如兒側(cè)腦室增寬、脈絡(luò)膜囊腫、后顱窩積液、腸管強(qiáng)回聲、股骨或肱骨短小、腎盂分離等，或結(jié)構(gòu)異常時(shí)，心臟畸形及染色體異常的幾率增加；胎兒EIF在低危人群中出現(xiàn)沒(méi)有重大臨床意義，但高危人群中出現(xiàn)警示的意義更大些［9］。限于條件，本研究未進(jìn)行染色體篩查，對(duì)62例隨訪胎兒出生后均未發(fā)現(xiàn)明顯的心臟畸形和其它結(jié)構(gòu)異常。

3.3 胎兒EIF的預(yù)后

隨著孕周的進(jìn)展，大多數(shù)EIF的回聲逐漸減弱或消失。本研究資料中93.5%的胎兒在孕晚期消失，6.5%在出生后6個(gè)月消失。本研究中所有EIF胎兒均不伴有先天性心血管畸形、心律失?；蚱渌危侍崾綞IF的存在并未增加心臟先天畸形的發(fā)生幾率。

3.4 胎兒EIF的鑒別診斷

當(dāng)超聲檢查有多個(gè)EIF聚集成一個(gè)斑片狀強(qiáng)回聲或其在左右心室并存時(shí)，需要與胎兒多發(fā)心室橫紋肌瘤相鑒別。一般情況下EIF多為單發(fā)，與腱索、乳頭肌相連，大小通常＜6mm，隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸減弱或消失；而腫瘤多為多發(fā)，心室腔等回聲或強(qiáng)回聲光團(tuán)，與室間隔或心室壁相連，且逐漸增大［4］。

3.5 胎兒EIF的臨床處理原則

當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎兒EIF時(shí)，應(yīng)根據(jù)不同情況進(jìn)行不同方法處理：如為單發(fā)且低危人群則應(yīng)超聲描述，不做病理診斷，建議動(dòng)態(tài)觀察；如為高危人群則應(yīng)結(jié)合多方面資料，綜合評(píng)估心臟畸形和染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)幾率，慎重對(duì)待：如合并其他軟指標(biāo)或結(jié)構(gòu)異常時(shí)，則應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的胎兒超聲心動(dòng)圖檢查，進(jìn)一步排除胎兒心臟畸形，同時(shí)建議行胎兒產(chǎn)前染色體核型分析。

3.6 局限性

本研究為小樣本研究，雖然進(jìn)行了胎兒孕中期（妊娠24～27周）、孕晚期（妊娠35～40周）及產(chǎn)后新生兒超聲心動(dòng)圖檢查，但仍需要進(jìn)一步多中心積累更多的病例進(jìn)行論證。綜上所述，產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖檢測(cè)胎兒EIF多為暫時(shí)性的，預(yù)后良好，不伴有明顯心血管畸形或其他胎兒畸形。但如果是高?；蚝喜⑵渌浿笜?biāo)及結(jié)構(gòu)異常時(shí)，胎兒心臟畸形及染色體異常的可能性將增加。尤其高危人群，更應(yīng)在胎兒出生后行超聲心動(dòng)圖隨訪，排除可能存在的胎兒期超聲心動(dòng)圖未能檢出的心血管畸形。

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［責(zé)任編輯：董 琳］

2016－03－13

2016－06－17