桑才華 李夢夢 龍德勇 蔣晨曦 李松南 郭雪原 王偉 董建增 馬長生

左心室乳頭肌是連接二尖瓣環(huán)與左心室肌的重要結(jié)構(gòu)。起源于乳頭肌這一特殊結(jié)構(gòu)的室性早搏/室性心動過速（premature ventricular contraction/ventricular tachycardia，PVC/VT）約占室性心律失常的5%［1-4］，是近年來心臟電生理研究的熱點領(lǐng)域。乳頭肌在心動周期內(nèi)運動幅度較大，且存在一定解剖變異性，導(dǎo)致導(dǎo)管貼靠困難。同時由于該結(jié)構(gòu)末端與纖維性腱索相連，使PVC/VT時激動呈末端至基底部單向傳導(dǎo)，在進(jìn)行術(shù)中標(biāo)測時常產(chǎn)生一定誤導(dǎo)。故本研究針對上述誤區(qū)，對起源于左心室乳頭肌的PVC/VT的電生理和消融特征進(jìn)行描述，以期提高導(dǎo)管消融成功率。

1 對象與方法

1. 1 研究對象

連續(xù)納入2015年1月至2017年3月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院左心室乳頭肌起源的31例PVC/VT患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）抗心律失常藥物治療無效或不耐受的癥狀性室性心律失?；颊呋蚩梢尚膭舆^速心肌病患者；（2）既往1個月內(nèi)動態(tài)心電圖或心電圖記錄到的PVC≥10 000次/24 h，VT單次發(fā)作持續(xù)時間≥30 s；（3）術(shù)中心腔內(nèi)超聲證實PVC/VT的成功消融靶點位于左心室乳頭肌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中證實PVC/VT起源于乳頭肌以外的部位，如左后/左前分支起源；（2）術(shù)中PVC/VT發(fā)作不持續(xù)或不穩(wěn)定，導(dǎo)致無法精確標(biāo)測。所有患者術(shù)前均完善常規(guī)術(shù)前檢查、心電圖和超聲心動圖，并停用抗心律失常藥物至少5個半衰期。

1. 2 手術(shù)操作

1. 2. 1 心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)的三維構(gòu)建 經(jīng)左股靜脈穿刺，置入11 F Cordis短鞘，經(jīng)短鞘送三維超聲導(dǎo)管（SoundStar導(dǎo)管，強(qiáng)生公司，美國）至右心房中部，在貼近間隔峽部進(jìn)行呼吸門控，完成后逐步構(gòu)建左右心室解剖模型。長軸、短軸扇面結(jié)合，重點構(gòu)建乳頭肌的解剖模型。

1. 2. 2 標(biāo)測和消融 對左前乳頭肌起源的PVC/VT使用穿間隔法，左后乳頭肌起源的PVC/VT經(jīng)主動脈逆行途徑進(jìn)行標(biāo)測和消融。采用Navistar SmartTouch導(dǎo)管（強(qiáng)生公司，美國），PVC/VT發(fā)作下進(jìn)行激動標(biāo)測。最初標(biāo)測時首先比較左前和左后乳頭肌基底部的激動時間以初步定位PVC/VT的乳頭肌起源，隨后比較同一組乳頭肌不同分支基底部的激動時間，最早激動的分支即為心律失常起源部位，進(jìn)一步在該分支上標(biāo)記最早激動點，記錄心電特征（圖1）。同時在部分患者中沿相應(yīng)乳頭肌瓣環(huán)側(cè)、中部及基底部進(jìn)行起博標(biāo)測。以PVC/VT最早起源處為消融靶點，由三維超聲同步證實最終消融有效靶點的部位。設(shè)置消融功率為35 W、溫度上限為43 ℃，鹽水流速為17 ml/min，放電時控制壓力導(dǎo)管貼靠在5～15 g，每點放電時間至少60 s。消融完畢后靜脈滴注異丙腎上腺素并觀察20 min，確定PVC/VT無復(fù)發(fā)，視為手術(shù)終點。

1. 3 心電特征分析

統(tǒng)計患者PVC/VT的QRS波寬度和形態(tài)特征，記錄PVC/VT消融成功即起源部位的腔內(nèi)電位特征。

1. 4 隨訪

全部患者隨訪至少12～18個月，在3、6、12個月時分別行24 h動態(tài)心電圖（Holter）檢查，同時隨訪期間有早搏相關(guān)癥狀則及時復(fù)查心電圖，確認(rèn)有無心律失常發(fā)作。消融成功標(biāo)準(zhǔn)：未服用任何抗心律失常藥物，體表心電圖無PVC/VT發(fā)作，24 h動態(tài)心電圖PVC小于500次。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0進(jìn)行分析。分類變量以頻數(shù)和百分率表示，正態(tài)分布的連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布的資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示。

2 結(jié)果

2. 1 消融基線資料

本研究共納入31例起源于左心室乳頭肌的PVC/VT患者，其中男性19例（61.3%），平均年齡（47.1±10.6）歲。25例（80.6%）為初次手術(shù)，6例（19.4%）為再次手術(shù)；6例（19.4%）合并高血壓病，2例（6.5%）合并冠心病；12例（38.7%）既往曾服用美西律，16例（51.6%）曾服用胺碘酮，9例（29.0%）曾服用美托洛爾治療。所有患者無結(jié)構(gòu)性心臟病。

圖1 對乳頭肌不同分支基底部進(jìn)行粗略標(biāo)測，確定心律失常的起源分支，左圖為心腔內(nèi)超聲切面，箭頭所指為標(biāo)測導(dǎo)管所在位置，中圖為三維重建模型，右圖為腔內(nèi)電圖 A. 游離壁；B. 中間支；C. 間隔支

術(shù)中即刻消融成功率為100%（31/31）。消融靶點由三維超聲證實均位于乳頭肌，其中左后乳頭肌起源22例（71.0%），左前乳頭肌起源9例（29.0%）。采用35 W、43 ℃、冷鹽水灌注下消融，累積消融時間（106.7±23.9）s。無并發(fā)癥發(fā)生?；颊咧形浑S訪15（14，17）個月，3例（9.7%）患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

2. 2 乳頭肌起源心律失常的心電圖特點

心電圖左前乳頭肌起源的室性心律失常心電圖的QRS波較寬，為（156±17）ms，呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，額面電軸右偏，下壁導(dǎo)聯(lián)多變（Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)主波方向相反）；左后乳頭肌起源的心電圖QRS波較窄，為（147±14）ms，下壁導(dǎo)聯(lián)多主波向下。兩種乳頭肌起源心律失常的胸前導(dǎo)聯(lián)移行均在V3～V5。

2. 3 解剖及電生理特點

心腔內(nèi)超聲重建時發(fā)現(xiàn)，兩種乳頭肌均為雙分支患者24例（77.4%），一支乳頭肌為單分支5例（16.1%，左前乳頭肌4例，左后乳頭肌1例），一支乳頭肌為三分支乳頭肌2例（6.5%，均為左后乳頭?。?1例患者中22例（71.0%）PVC/VT起源于乳頭肌中段，6例（19.4%）起源于乳頭肌基底部，僅3例（9.7%）起源于乳頭肌臨近腱索處（圖2）。

標(biāo)測到的最早激動點平均領(lǐng)先體表QRS波（28±11）ms，28例（90.3%）患者消融在有效靶點處，15例（48.4%）患者可記錄到高頻或碎裂電位（圖3）。對乳頭肌進(jìn)行起搏標(biāo)測發(fā)現(xiàn)，當(dāng)分別起搏乳頭肌腱索段、中段和基底部時，患者的體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖形態(tài)相似（圖4）。起搏信號到心室波距離SV間期在腱索段最長（52.0±8.5）ms，中段其次（32.5±5.7）ms，基底部最短（13.1±4.1）ms。電生理標(biāo)測提示PVC激動順序由PVC處傳向同支乳頭肌其他部位，再由基底部心肌組織傳導(dǎo)到其他乳頭肌根部，進(jìn)而傳導(dǎo)到其他乳頭肌中段和腱索段。

3 討論

本研究對乳頭肌起源室性心律失常的導(dǎo)管消融病例進(jìn)行總結(jié)發(fā)現(xiàn)，單支乳頭肌前向傳導(dǎo)出口相同，起搏標(biāo)測有助于鑒別早搏起源于哪一支乳頭肌，在該乳頭肌精細(xì)激動標(biāo)測可發(fā)現(xiàn)最佳靶點。多數(shù)乳頭肌起源PVC/VT位于乳頭肌中段，在心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)下對靶點進(jìn)行消融可獲得較滿意的效果。

3. 1 心電圖特點

左前乳頭肌因與左前分支解剖位置臨近，心電圖有時相似難以區(qū)分，既往曾有誤將左前乳頭肌起源的PVC/VT診斷為左前分支VT，因而導(dǎo)致反復(fù)在室間隔區(qū)標(biāo)測浦肯野電位消融失敗的病例發(fā)生［5］。本研究中左前乳頭肌起源的PVC/VT體表心電圖QRS波相對較寬，因此較易與分支起源心律失常進(jìn)行區(qū)分；而起源于左后乳頭肌的PVC/VT體表心電圖QRS波窄，與分支起源心律失常較難鑒別，其特點為右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，下壁導(dǎo)聯(lián)多呈主波向下圖形，V5、V6導(dǎo)聯(lián)QRS主波向下為主［6］。但通常分支起源室性心律失常QRS波寬度往往小于130 ms，V1導(dǎo)聯(lián)呈rR’型，且肢體導(dǎo)聯(lián)往往存在q波。

3. 2 電生理特點

本研究對乳頭肌進(jìn)行起搏標(biāo)測后發(fā)現(xiàn)，乳頭肌在腱索段、中段到基底部的起搏心電圖圖形一致，而SV間期逐漸縮短，激動標(biāo)測提示PVC/VT從起源點向基底部傳導(dǎo)，再由基底部向其他乳頭肌根部傳導(dǎo)，繼而逆向傳導(dǎo)至同組不同的乳頭肌。這些結(jié)果提示乳頭肌彼此之間絕緣，標(biāo)測乳頭肌時應(yīng)首先對乳頭肌的根部進(jìn)行標(biāo)測比較，確定PVC/VT起源于哪支乳頭肌，隨后再進(jìn)一步精細(xì)標(biāo)測同一支乳頭肌的不同部位，以確定最早起源點。

3. 3 靶點圖特點

圖3 乳頭肌室性早搏消融靶點示意圖

圖4 乳頭肌起源的室性早搏/室性心動過速起搏標(biāo)測心電圖和SV間期

Doppalapudi等［7］研究發(fā)現(xiàn)對于乳頭肌起源PVC患者來說，只有在竇性心律時可在部分患者的最早起源點處記錄到浦肯野電位，PVC發(fā)作時則該電位消失，從而推測乳頭肌PVC并非分支起源，而與心室肌直接相關(guān)。但Good等［3］的研究與上述研究結(jié)果相左。Yokokawa等［8］更認(rèn)為這種高頻電位是消融成功的重要標(biāo)志之一。本研究支持后兩者觀點，發(fā)現(xiàn)仍有部分PVC成功靶點處存在高頻電位，但其與傳統(tǒng)浦肯野纖維電位存在區(qū)別：該電位振幅更低且碎裂，提示并非傳統(tǒng)的浦肯野纖維電位。這一發(fā)現(xiàn)與李世倍等［9］研究一致。該研究進(jìn)一步推測該電位成分可能為局部肌肉組織異常興奮所致，但這個假說尚需進(jìn)一步研究證實。同時，越靠近基底部起源，其標(biāo)志性的電位越碎裂，越靠近腱索端、中段電位越高頻清晰。對于無法記錄到該電位的患者，其心律失常起源點可能位于乳頭肌深部，但局部放電多能消除心律失常的基質(zhì)。對于乳頭肌肥厚患者來說，傳統(tǒng)消融損傷可能難以到達(dá)靶點，或可嘗試圍繞乳頭肌基底部進(jìn)行大面積的環(huán)狀消融策略。

3. 4 消融特點

前組乳頭肌走行臨近心室側(cè)壁，心室中腱索、瓣膜等結(jié)構(gòu)嚴(yán)重影響導(dǎo)管貼靠和到位，因此導(dǎo)致在該區(qū)域內(nèi)經(jīng)主動脈擬行入徑進(jìn)行導(dǎo)管操作較困難［5，10-11］。文獻(xiàn)報道顯示，使用穿間隔法可獲得良好貼靠，但導(dǎo)管到達(dá)乳頭肌的中間及心尖段（左心室乳頭肌的基底部）時則有一定困難，針對此情況應(yīng)通過主動脈逆行途徑進(jìn)行貼靠［5，12］。目前的文獻(xiàn)中，乳頭肌起源PVC/VT的導(dǎo)管消融多采用主動脈逆行法，Rubino等［13］研究中逆行法即時成功率100%，但存在40%復(fù)發(fā)率。根據(jù)本研究經(jīng)驗，多數(shù)采用順行穿間隔法完成，提示該途徑可能是消融此類心律失常的重要方法?？紤]到左前乳頭肌更靠近左側(cè)游離壁，順行后經(jīng)過二尖瓣環(huán)結(jié)構(gòu)支撐導(dǎo)管，更有利于導(dǎo)管的穩(wěn)定。

本研究樣本量較小，但心電特征的共性較為明顯，具有一定的參考意義。此外本研究隨訪時間較短，雖目前沒有發(fā)現(xiàn)乳頭肌功能不良、房室瓣反流、血栓栓塞等并發(fā)癥發(fā)生，仍需更長期的隨訪和觀察以確定患者的臨床預(yù)后。

對于左心室乳頭肌起源的PVC/VT來說，起搏標(biāo)測有助于心律失常起源點的初步定位，由于各乳頭肌之間的傳導(dǎo)相互絕緣，最終靶點的確定需要對單支乳頭肌進(jìn)行精細(xì)的激動標(biāo)測，在心腔內(nèi)超聲的指導(dǎo)下貼靠壓力5～15 g即可達(dá)到較滿意的臨床效果。