張文清 黃繩躍 鄭詩豪 陳忠儀 洪文瑤 廖正儉 福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床學(xué)院，福建省立醫(yī)院神經(jīng)外科 （福建 福州 350001）

顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)遲發(fā)性血腫的治療策略探討

張文清 黃繩躍 鄭詩豪 陳忠儀 洪文瑤 廖正儉 福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床學(xué)院，福建省立醫(yī)院神經(jīng)外科 （福建 福州 350001）

內(nèi)容提要： 目的：探討數(shù)字成型鈦網(wǎng)顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)遲發(fā)性血腫的發(fā)病機(jī)制及治療方法。方法：回顧性分析2011年1月至2015年1月15例顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)遲發(fā)性血腫患者的臨床資料和處理方法。結(jié)果：15例患者顱骨缺損面積大頭皮塌陷嚴(yán)重，術(shù)程進(jìn)行了剝離顳肌、懸吊硬膜、皮瓣下負(fù)壓引流等操作，均采用數(shù)字成型鈦網(wǎng)進(jìn)行顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后并發(fā)遲發(fā)性血腫分別采用血腫清除術(shù)、血腫液化穿刺引流術(shù)、尿激酶灌注引流術(shù)等“微創(chuàng)”方法以及保守治療等不同處理后效果良好。結(jié)論：顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)遲發(fā)性血腫應(yīng)從血腫形成機(jī)制分析，密切觀察神志、瞳孔及肢體活動(dòng)，動(dòng)態(tài)復(fù)查顱腦CT，及時(shí)采取不同方法處理效果良好。

顱骨缺損 數(shù)字成型鈦網(wǎng) 顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù) 遲發(fā)性血腫 微創(chuàng)

顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)遲發(fā)性血腫是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，相關(guān)報(bào)道極少，其往往在術(shù)后較短時(shí)間內(nèi)發(fā)生，且發(fā)展迅猛，可直接危及患者生命。既往對(duì)于術(shù)后急性血腫的處理主要采取急診血腫清除術(shù)，即移除修補(bǔ)的鈦網(wǎng)同時(shí)清除血腫，效果理想?yún)s往往不能保全修補(bǔ)的初衷。本科2011年1月至2015年1月行數(shù)字成型鈦網(wǎng)顳肌下顱骨修補(bǔ)216例，其中15例術(shù)后并發(fā)顳頂部遲發(fā)性血腫，發(fā)病率占6.9%，經(jīng)及時(shí)采用不同“微創(chuàng)”方法及保守治療等處理后效果理想又保全修補(bǔ)的初衷。通過回顧性分析15例患者臨床資料，對(duì)其產(chǎn)生的可能機(jī)制及治療策略進(jìn)行探討。

1.資料與方法

1.1臨床資料：本組病人15例，男性9例，女性6例。年齡20～76歲，平均年齡42.2歲；行額顳頂部去骨瓣減壓術(shù)原因：顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤破裂6例，重型顱腦損傷4例，高血壓性腦出血3例，腦動(dòng)靜脈畸形2例。單側(cè)12例，雙側(cè)3例。顱骨缺損面積最小為10cm×12cm，最大為13 cm×16 cm。

1.2臨床表現(xiàn)：顱骨缺損時(shí)間1～9個(gè)月，平均4個(gè)月。15例均出現(xiàn)“頭皮塌陷綜合征”［1］并伴有不同程度的腦軟化或腦萎縮。修補(bǔ)術(shù)前GCS評(píng)分為：＞13分6例、8～12分5例，＜8分4例，平均10.5分。意識(shí)清醒患者均有出現(xiàn)頭痛頭暈、記憶力減退、易激惹、不同程度偏癱、行走障礙等顱骨缺損綜合征［2］。

1.3顱骨修補(bǔ)材料與方法：15例均應(yīng)用數(shù)字成型鈦網(wǎng)［3］，采用保留薄層顳肌于硬腦膜上［4］的方法進(jìn)行額顳頂部顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)硬腦膜刺破無論大小均及時(shí)用腦膜針線縫合防止腦脊液漏。安置固定鈦網(wǎng)后，在顱骨缺損中心將硬膜懸吊于鈦網(wǎng)上2～3處。術(shù)區(qū)徹底止血，行顳肌重建，皮瓣下硬膜外放置引流管接負(fù)壓引流球，彈力繃帶加壓包扎。

1.4CT檢查方法：采用SIMENS SOMATOM Definition雙源64排CT機(jī)容積掃描，掃描參數(shù)：電壓120kV，電流252mA，掃描速度360°/0.5s，螺距0.9:1，層厚5.0mm，采集方式8層/360°，掃描時(shí)間8～13s，標(biāo)準(zhǔn)程序重組，重組間隔1.0mm。血腫量根據(jù)多田公式計(jì)算。

1.5術(shù)后觀察及遲發(fā)性血腫的治療方法：

CT復(fù)查方法：①手術(shù)結(jié)束立即觀察患者雙側(cè)瞳孔變化，麻醉拔出氣管插管后立即觀察患者神志反應(yīng)、肢體活動(dòng)及引流量情況，如發(fā)現(xiàn)異常立即復(fù)查頭顱CT。②常規(guī)修補(bǔ)術(shù)后24h復(fù)查頭顱CT以明確有無顱內(nèi)出血。③如果發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)出血，動(dòng)態(tài)CT復(fù)查監(jiān)測至血腫吸收、穩(wěn)定。

治療方法選擇：根據(jù)遲發(fā)性血腫情況（出現(xiàn)時(shí)間，部位，血腫量及占位效應(yīng)變化）以及臨床狀況（神志瞳孔變化，術(shù)前與術(shù)后GCS評(píng)分變化，引流量變化），采用如下4種方法處理：

①血腫清除術(shù)：針對(duì)神志不清、術(shù)后GCS評(píng)分較術(shù)前明顯下降、硬膜外引流通暢但術(shù)后動(dòng)態(tài)顱腦CT血腫量逐步增大（＞35ml）、腦組織受壓、中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位明顯，無論出現(xiàn)時(shí)間急緩，應(yīng)在瞳孔變大前采取急診手術(shù)，在鈦網(wǎng)上剪開一直徑1 cm圓孔后，吸除絕大部分血腫，硬腦膜切開一小口沖洗見沖洗液清亮后縫合，保留鈦網(wǎng)，硬腦膜四周及中央懸吊，置引流管一根。術(shù)后神志、肢體活動(dòng)恢復(fù)如術(shù)前，復(fù)查頭顱CT恢復(fù)良好拔除引流管。

②血腫穿刺引流：針對(duì)神清語利，肢體活動(dòng)良好，術(shù)后動(dòng)態(tài)顱腦CT血腫量逐步緩慢增大但血腫CT值較低、切口皮瓣腫脹明顯波動(dòng)感患者，予切口區(qū)波動(dòng)感明顯處硬膜外穿刺抽出淡紅色積液，或者予波動(dòng)感明顯處留置針頭皮下穿刺持續(xù)外引流+間歇負(fù)壓引流。術(shù)后動(dòng)態(tài)復(fù)查顱腦CT恢復(fù)良好拔除引流管。

③尿激酶灌注引流：針對(duì)神清語利、肢體活動(dòng)良好、術(shù)后較短時(shí)間內(nèi)動(dòng)態(tài)顱腦CT血腫量明顯增大且CT值較高，發(fā)展迅猛，但硬膜外引流通暢患者，在神志反應(yīng)轉(zhuǎn)差但瞳孔變大前采取急診處理。術(shù)區(qū)引流管接三通閥接無菌引流袋，予尿激酶3萬u+0.9%氯化鈉溶液5mL經(jīng)引流管緩慢注入，夾管3小時(shí)開放，2次/d。如果引流效果欠佳，予尿激酶5萬u引流管內(nèi)注入，夾閉管3小時(shí)后放開負(fù)壓吸引，動(dòng)態(tài)復(fù)查顱腦C T局部硬膜外腔血腫明顯變小，密度減低，中線結(jié)構(gòu)回位，予拔除引流管。

④保守治療：針對(duì)術(shù)后多次復(fù)查顱腦CT的最大血腫量均介于20ml～30ml，腦組織受壓、中線結(jié)構(gòu)移位不明顯，術(shù)后GCS評(píng)分較術(shù)前無明顯下降、硬膜外引流通暢，采用保守治療、動(dòng)態(tài)復(fù)查顱腦CT等方法監(jiān)測至血腫吸收、穩(wěn)定。

2.結(jié)果

15例數(shù)字成型鈦網(wǎng)顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)顳頂部遲發(fā)性血腫患者中，出現(xiàn)血腫的時(shí)間差異較大：最早為術(shù)后11h，最遲為術(shù)后第3d出現(xiàn)，平均43.2h。血腫量介于20ml～50ml，平均35.6ml。其中有11例血腫量＞35ml、并腦組織受壓、中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位，但均在瞳孔變大前采取“微創(chuàng)”治療措施。其中3例神志不清患者采用急診血腫清除術(shù)效果理想又保全鈦網(wǎng)獲得治愈；3例神志清醒、術(shù)后3d內(nèi)發(fā)現(xiàn)血腫并意識(shí)、體動(dòng)變化患者，采用尿激酶灌注引流方法治愈；5例神清語利體動(dòng)良好、3d以后血腫逐漸增加患者，采用留置針頭皮下穿刺持續(xù)外引流+間歇負(fù)壓引流治愈。其他4例患者術(shù)后多次復(fù)查顱腦CT的最大血腫量均介于20ml～30ml，未出現(xiàn)意識(shí)、瞳孔及體動(dòng)變化，采用保守治療、動(dòng)態(tài)復(fù)查顱腦CT等方法治愈。術(shù)后隨訪3個(gè)月，15例患者遲發(fā)性血腫患者均未復(fù)發(fā)。

3.討論

顱骨修補(bǔ)術(shù)是神經(jīng)外科常見手術(shù)，數(shù)字成型鈦網(wǎng)顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)［5］因能使顱腔容積與解剖恢復(fù)正常生理、遠(yuǎn)期滿意度好而得以廣泛推廣。通過手術(shù)不僅解決了外形修復(fù)整形與美容問題，而且消除了顱骨缺損給患者帶來的精神負(fù)擔(dān)，同時(shí)終止或逆轉(zhuǎn)了缺損所造成的繼發(fā)性腦損害，達(dá)到了促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量的目的。

遲發(fā)性顱內(nèi)血腫是指首次CT檢查未發(fā)現(xiàn)，而經(jīng)過一定時(shí)間后復(fù)查再發(fā)現(xiàn)的血腫，或手術(shù)后在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)血腫。1977年French首次提出了“外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫”的概念［6］。顱骨修補(bǔ)術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥時(shí)有報(bào)道［7～8］，繼發(fā)性顱內(nèi)血腫是顱骨修補(bǔ)術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)硬膜外、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫均有報(bào)道［9］，但顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫罕見報(bào)道，其臨床表現(xiàn)可以較為隱匿，往往因未發(fā)現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)后治療不及時(shí)，增加病情復(fù)雜性和診治難度；也可以在術(shù)后較短時(shí)間內(nèi)發(fā)生，且發(fā)展迅猛，可直接危及患者生命。醫(yī)護(hù)人員對(duì)首次頭顱CT發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)血腫較為重視，但對(duì)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫重視不夠。

既往對(duì)于顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)急性血腫的處理主要采取急診血腫清除術(shù)，即移除修補(bǔ)鈦網(wǎng)的同時(shí)清除血腫，手術(shù)效果理想但卻因擔(dān)憂術(shù)后并發(fā)癥而常常不敢復(fù)位重置固定鈦網(wǎng)，往往導(dǎo)致不能保全顱骨修補(bǔ)的初衷。特別是處于亞急性期的遲發(fā)性血腫，保守治療可能不能保全生命，血腫清除手術(shù)因可能并發(fā)感染、再出血等而不能保全鈦網(wǎng)，處理非常棘手。

目前有關(guān)顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)遲發(fā)性血腫的機(jī)制不明確，回顧性分析本組病例，可能與如下機(jī)制有密切關(guān)系。①大弧度塑形鈦網(wǎng)修補(bǔ)恢復(fù)了顱腔完整性并為腦組織重新提供了一定硬膜外空間并形成相對(duì)負(fù)壓；硬腦膜血管在剝離皮瓣及顳肌瓣時(shí)受到牽拉及損傷出現(xiàn)滲血、腫脹，隨時(shí)間延長而逐漸形成遲發(fā)性硬膜外血腫；②硬腦膜的懸吊造成硬膜下空間增大，顱內(nèi)壓由正壓迅速轉(zhuǎn)變?yōu)樨?fù)壓，引起腦組織迅速向反方向發(fā)生移位，腦灌注壓驟然升高造成毛細(xì)血管內(nèi)壓力增大，引起局部血管擴(kuò)張，血細(xì)胞滲出，形成毛細(xì)血管周圍血腫。在硬膜外腔的相對(duì)負(fù)壓作用下通過損傷的硬腦膜逐步被吸引到硬膜外腔形成遲發(fā)性硬膜外血腫［10］；③大弧度塑形鈦網(wǎng)具有“架頂效應(yīng)”，容易造成骨窗凹陷中心懸吊困難、增加硬腦膜撕裂及血管破裂機(jī)會(huì)；同時(shí)，顳肌重建時(shí)略緊張固定在鈦網(wǎng)上，造成分支血管收縮乏力，再次出血，促進(jìn)遲發(fā)性血腫形成；④鈦網(wǎng)推擠旋轉(zhuǎn)復(fù)位過程中邊緣反復(fù)牽拉、“切割”抵觸的骨膜、筋膜，不僅造成新的損傷而且誘發(fā)頭皮瓣已電凝止血處血栓脫落再出血，特別是相關(guān)小動(dòng)脈出血，可致快速血腫形成［11］；⑤顳骨外板骨膜剝離創(chuàng)面滲血未進(jìn)行徹底止血，骨窗邊緣滲血未進(jìn)行徹底止血；⑥術(shù)中損傷、穿透硬腦膜形成腦脊液漏，以及鈦網(wǎng)側(cè)皮瓣下負(fù)壓吸引造成大量腦脊液快速丟失導(dǎo)致顱內(nèi)壓進(jìn)一步降低，也是誘發(fā)硬腦膜、硬膜下及腦組織血管撕裂、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫形成的重要因素；⑦當(dāng)硬膜外血腫逐漸增大、填滿硬膜外空間時(shí)，血腫重新形成對(duì)硬腦膜、硬膜下及腦組織血管的壓迫作用，導(dǎo)致滲血逐步停止；同時(shí)凝血塊的黏附促凝作用引起損傷創(chuàng)面的修復(fù)作用與成纖維細(xì)胞增生，伴隨新生毛細(xì)血管長入，在硬膜外血腫周圍形成一增生性“假性包膜”。隨著時(shí)間延長，包膜中毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的組織型纖溶酶原激活物可引起局部纖溶亢進(jìn)，出現(xiàn)凝血功能障礙，造成包膜上的血管破裂出血，導(dǎo)致血腫進(jìn)一步增大。此時(shí)是采取治療的關(guān)鍵時(shí)刻；⑧針對(duì)遲發(fā)性硬膜外血腫的治療，無論是采用“血腫清除術(shù)”、“尿激酶灌注引流”、“頭皮下穿刺持續(xù)外引流+間歇負(fù)壓引流”等“微創(chuàng)”方法，其治療目的：一是刺破“假性包膜”、形成引流通道，促進(jìn)包膜內(nèi)含有纖溶酶原激活物的液化凝血塊流出、避免血腫進(jìn)一步增大；二是減輕血腫的壓迫作用、促使硬膜下腦組織逐漸復(fù)位擠占硬膜外空間、消除負(fù)壓效應(yīng)。這也是預(yù)防血腫反復(fù)的關(guān)鍵因素。

本組患者的“微創(chuàng)”處理方法，有相當(dāng)教訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)值得借鑒：顱骨修補(bǔ)術(shù)程進(jìn)行了剝離顳肌、剝離骨窗邊緣、懸吊硬腦膜、皮瓣下負(fù)壓引流等操作，均采用數(shù)字成型鈦網(wǎng)顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)式，均可能存在上述并發(fā)遲發(fā)性血腫的誘發(fā)因素。出現(xiàn)血腫的時(shí)間差異較大：最早為術(shù)后11h、最遲為術(shù)后第三天出現(xiàn)，而且逐漸擴(kuò)大。結(jié)合患者臨床狀況所采用的“微創(chuàng)”處理方法不同。①3例神志不清患者，術(shù)后神志、言語、反應(yīng)觀察較為困難，而瞳孔變化及肢體反應(yīng)的變化時(shí)間又明顯遲于實(shí)際血腫增大，動(dòng)態(tài)復(fù)查顱腦CT是最適合的方法，如果發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫、并且有增大及占位效應(yīng)，應(yīng)在瞳孔散大前采用急診血腫清除術(shù)效果良好，不僅能夠繼續(xù)保留鈦網(wǎng)、重建顳肌恢復(fù)美容，而且避免二次修補(bǔ)術(shù)、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；②3例神志清醒、術(shù)后3d內(nèi)發(fā)現(xiàn)血腫為高密度影、占位效應(yīng)明顯并意識(shí)、體動(dòng)變化患者，考慮血腫為較急性出血，在排除凝血功能障礙的情況下，采用尿激酶灌注引流方法取得良好效果，這與患者神志、言語、反應(yīng)的觀察能夠較好配合密切相關(guān)；③5例神清語利體動(dòng)良好、3d以后顱腦CT發(fā)現(xiàn)血腫為高低混雜密度影并逐漸增加患者，考慮亞急性出血或滲血，動(dòng)態(tài)復(fù)查顱腦CT待血腫逐步液化后采用留置針頭皮下穿刺持續(xù)外引流+間歇負(fù)壓引流治愈，與患者能夠很好的配合治療密切相關(guān)。

顱骨修補(bǔ)術(shù)是每個(gè)神經(jīng)外科醫(yī)生需要掌握的最基本的手術(shù)，術(shù)者往往注重于手術(shù)技巧的提高而對(duì)遲發(fā)性血腫的觀察與處理重視不夠，增加了病情復(fù)雜性和診治難度。本研究通過回顧性分析15例患者的診斷和治療方法，結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)遲發(fā)性血腫的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行初步探討，所推薦“微創(chuàng)”治療方案值得臨床進(jìn)一步研究。

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1006-6586（2016）05-0043-03

R651.15

B

張文清

福建省科學(xué)技術(shù)廳社會(huì)發(fā)展引導(dǎo)性（重點(diǎn)）項(xiàng)目，基金編號(hào)：2016Y0017