周金旋 施輝秋 廣東省汕尾市第二人民醫(yī)院 汕尾逸揮基金醫(yī)院神經外科 516600

顱骨缺損是臨床中常見的神經外科并發(fā)癥，導致這一并發(fā)癥的手術疾病有重型顱腦損傷、自發(fā)性腦出血、腦腫瘤等，顱骨缺損不僅會影響患者的外形美觀，還會導致其出現腦部組織萎縮、惡心、神經異常等癥狀，并損害患者的生理健康。當前，臨床治療顱骨缺損常用的方法為顱骨缺損修補術， 而經顳肌外、顳肌下進行手術是常用的修補術方式[1]。雖然常規(guī)的顳肌下顱骨缺損修補術更適合解剖生理要求，但該術式對顳肌的分離與游離時間較長，且操作較為復雜，為改善這一情況，臨床對常規(guī)顳肌下顱骨缺損修補術進行技術改進，得到較好的效果。本文探討改良顳肌下顱骨修補術治療顱骨缺損患者的臨床療效。所得結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 選擇2012年2月—2019年2月于我院行改良顳肌下顱骨修補術治療的60例患者為觀察對象，按手術方式的不同分為A組與B組，每組30例。A組中男15例，女15例；年齡35～70歲，平均年齡(52.50±7.01)歲；缺損時間4～12個月，平均缺損時間(8.03±3.23)個月；缺損面積：6.0cm×6.6cm～10.3cm×11.4cm。B組中男16例，女14例；年齡35～69歲，平均年齡(52.01±6.89)歲；缺損時間4～13個月，平均缺損時間(8.55±3.42)個月；缺損面積：6.0cm×6.7cm～10.4cm×11.3cm。兩組一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，有可比性。本研究已醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬自愿簽署知情同意書后開展。納入標準：符合衛(wèi)計委頒布的顱骨缺損疾病的診斷標準；符合手術指征；患者年齡>34歲。排除標準：伴有免疫缺陷或血液系統(tǒng)疾病者；顳肌纖薄并已萎縮者；隨訪期間退出研究者。

1.2 治療方法 兩組患者術前均先經顱腦CT掃描，之后根據掃描結果制作三維鈦網。A組行傳統(tǒng)顳肌下顱骨修補術治療：從原手術大骨瓣切口入刀，將骨膜到骨窗外緣處1cm剝離，找到腱膜并分離腱膜下間隙。再以顳部為起點，完全剝離硬腦膜側的顳肌，暴露出骨窗，并將鈦網置于其中，再加螺釘固定。最后，縫合顳肌，并進行止血、縫合、包扎與抗感染處理，留置引流管。B組實施改良顳肌下顱骨修補術治療：切開顳部皮膚至深部顳肌筋膜、額部到骨質處皮膚。首先分離顳肌外與顳肌深筋膜，分離至顴弓內側即止，顯露骨窗后再沿著原顳肌切口切開，將硬腦膜與顳肌間隙分離，按顳底、顳頂、顳額逐漸分離，期間注意避免干擾到硬腦膜與腦組織。充分暴露骨窗缺損區(qū)后于顳肌下放置鈦網，使用鈦釘固定好后可見到患者顳肌有不同程度的瘢痕化。將顳肌瓣呈扇形式解剖，用可吸收線固定顳肌末端于顳上線位置，避免過度牽拉，以確保血運良好。最后留置引流管，并給予藥物抗感染、定期換藥處理。兩組患者術后均連續(xù)隨訪1年。

1.3 觀察指標與評估標準 比較兩組修補優(yōu)良率、手術時間、術中出血量、神經功能(NIHSS)評分、認知障礙(MMSE)評分，記錄不同時間(術后6個月、12個月)的咀嚼無力、顳部頭皮凹陷、顳肌下垂及顳部疼痛發(fā)生情況與并發(fā)癥發(fā)生率。(1)修補優(yōu)良率：對患者進行為期1年的隨訪，并以鈦網固定情況進行判定，優(yōu)：鈦網牢靠且外形美觀，無并發(fā)癥發(fā)生情況；良：鈦網微微松動，經處理后并發(fā)癥有好轉；差：鈦網移位，或患者有嚴重并發(fā)癥需取出鈦網。修補優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數/總例數×100%。(2)神經功能評分：分別在術前與術后6個月采用美國國立衛(wèi)生院神經功能缺損評分(NIHSS)量表進行評估，其包含有意識、凝視、視野、面癱、上肢運功等共15個項目，總分42分，分數越低表示神經功能改善越好。(3)認知障礙評分：分別在術前與術后6個月使用簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評估，該表有地點定向力、時間定向力、語言、視空間等共30個問題，總分30分，分數越低表示患者認知恢復越好。(4)并發(fā)癥：顱內出血、局部感染、硬膜外血腫、鈦網松動、癲癇。

2 結果

2.1 兩組修補優(yōu)良率比較 兩組修補優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.963，P=1.052>0.05)，見表1。

表1 兩組修補優(yōu)良率比較[n(%)]

2.2 兩組手術指標、NIHSS、MMSE評分比較 B組手術時間短于A組(P<0.05)，術中出血量少于A組(P<0.05)；術前兩組的NIHSS、MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后B組的NIHSS、MMSE評分低于A組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術指標、NIHSS、MMSE評分比較

2.3 兩組不同時間的外觀、咀嚼力、顳部疼痛發(fā)生情況比較 術后6個月、12個月B組的咀嚼無力、顳部頭皮凹陷、顳肌下垂及顳部疼痛發(fā)生率均低于A組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組不同時間的外觀、咀嚼力、顳部疼痛發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組發(fā)生顱內出血1例、局部感染3例、硬膜外血腫3例、鈦網松動2例、癲癇1例，并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%(10/30)；B組發(fā)生局部感染1例、硬膜外血腫1例、鈦網松動1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%(3/30)；B組并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.813，P=0.027)。

3 討論

顱骨缺損會影響患者頭部美觀，并還會引起頭痛、精神障礙等癥狀，且這些癥狀會隨著缺損面積的擴大表現得越來越明顯[2]。當前臨床多以鈦網作為修補材料，醫(yī)師經過顱腦CT掃描患者后可根據掃描所得信息制作合適的鈦網形態(tài)，隨后使用顳肌下或顳肌外的修補方法治療顱骨缺損。金盼盼等[3]的研究指出，顱骨缺損患者進行顱骨修補術的適應條件為：(1)患者顱內水腫消退，且肝腎功能良好，無其他嚴重疾??；(2)原手術切口愈合良好(甲級愈合)；(3)患者取站立位時，其骨窗塌陷良好。符合上述的顱骨缺損修補條件，應盡早進行手術，這不僅利于疾病的改善，還有益于患者康復。

本文結果顯示，兩組的修補優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與郭紅雨[4]的研究結果相似，表明改良顳肌下顱骨修補術治療顱骨缺損患者有較好的效果。究其原因，顱骨缺損患者進行顱骨修補術時，所選的切口位置多以原手術切口位置為主，這主要是避免因頭皮止血過度對傷口愈合造成不利的影響，且顱骨修補術操作要求精細，術中還要盡量避免剝離肌瓣引起頭皮供血不足發(fā)生壞死。經過改良的顳肌下顱骨修補術通過顳淺動脈技術可有效地保護顳肌筋膜與硬腦膜，盡可能地降低對硬腦膜的損傷，以此提高修復治療效果。

目前，臨床治療顱骨缺損患者有顳肌外、顳肌下修補方法，雖然顳肌外修補手術簡單快速，術中出血量少，但是經過骨窗下緣固定鈦網容易過度壓迫顳肌，使其壞死；且行顳肌外修補術后，對患者的外形美觀有不良的影響。傳統(tǒng)的顳肌下顱骨修補術更符合人體生理解剖，且能夠有效地避免因鈦網卡壓顳肌引起的疼痛，但是該手術方式所用的分離顳肌方法極易損傷到硬腦膜，并造成腦挫傷出血。改良顳肌下修補術在分離顳肌時，并未全部分離顳肌，而是保留1/3厚度的顳肌于硬腦膜中，這不僅有效地節(jié)約術中分離顳肌與硬腦膜的時間，還能效控制術中游離、分離顳肌時因操作問題造成出血過多的情況[5]。本文結果顯示，B組的手術時間短于A組(P<0.05)，術中出血量少于A組(P<0.05)，表明改良顳肌下修補術較傳統(tǒng)顳肌下修補術用時更短、創(chuàng)傷更小。本文結果還顯示，B組術后的NIHSS、MMSE評分低于A組(P<0.05)。因為顱骨缺損時，會將腦組織暴露出來，而腦組織失去顱骨的保護后，原有的顱內壓開始失衡，腦內的腦脊液循環(huán)發(fā)生紊亂，患側大腦的皮質腦血流灌注也因此下降，繼而導致繼發(fā)性腦損害，引發(fā)出神經功能障礙。而改良后的顱骨缺損修補術術中保留的1/3顳肌降低了完全分離硬腦膜與顳肌間隙發(fā)生腦組織、硬腦膜損傷風險，在修補患者外觀的同時，還能改善患者的腦血流灌注[6]?；颊吣X血流正常灌注，神經功能障礙得以改善，所以NIHSS、MMSE評分就隨之下降。

本文結果還顯示，術后6個月、12個月B組的咀嚼無力、顳部頭皮凹陷、顳肌下垂及顳部疼痛的發(fā)生率低于A組(P<0.05)。原因是顱骨修補術所用的鈦網，在進行固定時可能會因為不夠牢固導致術后出現顳部頭皮凹陷、顳肌下垂的情況，且還會因為鈦釘剮蹭出現顳部疼痛，繼而出現咀嚼無力的情況。改良顳肌下顱骨修補術與常規(guī)顳肌下顱骨修補術明顯不同之處在于術中分離顳肌時，只分離掉2/3，術中剩下的1/3顳肌能在固定鈦網后繼續(xù)加強固定，有效地降低硬腦膜的損傷與腦挫傷出血概率。同時用鈦網外顳肌扇形縫合固定鈦網，術后的鈦網與內外側顳肌重新長合，既能夠固定住鈦網，避免出血松動，又能減輕患者顳肌下墜、顳部頭皮凹陷、顳部疼痛以及咀嚼無力的情況[7]。本文結果顯示，B組的并發(fā)癥發(fā)生率低于A組(P<0.05)。傳統(tǒng)的顳肌下顱骨修補術在分離顳肌時，可能會因為牽拉過度損傷硬腦膜，進而引發(fā)各種并發(fā)癥。改良后的顳肌下顱骨修補術，利用分離剩下的顳肌進行扇形縫合與固定鈦網，在防止鈦網松動的同時，還有效保護硬腦膜不受損傷，減少了顱內出血、硬膜外血腫等并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，改良顳肌下顱骨修補術治療顱骨缺損效果顯著，能縮短手術時間、減少術中出血量，改善患者的精神及認知狀態(tài)。有效減少患者咀嚼無力、顳部頭皮凹陷、顳肌下垂及顳部疼痛發(fā)生情況，并發(fā)癥發(fā)生率低。