鄭軍狀，崔 云，

(1.浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，杭州 310053;2.浙江慈溪市中醫(yī)醫(yī)院，浙江慈溪 315300; 3.浙江中醫(yī)藥大學附屬寧波中醫(yī)院，浙江寧波 315010)

葉天士醫(yī)案男科雜病證治特色述要*

鄭軍狀1，2，崔 云3，

(1.浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，杭州 310053;2.浙江慈溪市中醫(yī)醫(yī)院，浙江慈溪 315300; 3.浙江中醫(yī)藥大學附屬寧波中醫(yī)院，浙江寧波 315010)

葉天士諸多醫(yī)案中除《臨證指南醫(yī)案》外，尚包括《葉氏醫(yī)案存真》《未刻本葉氏醫(yī)案》《葉天士晚年方案真本》等，考諸多醫(yī)案雖以內(nèi)科疾病為主，亦見婦科、男科、外科、兒科、耳鼻喉科雜病的治案。葉天士診治疾病博采眾長，兼收并蓄，各家學說熔為一爐，自成體系，其諸多創(chuàng)見實為后世可垂范。男科雜病醫(yī)案在其醫(yī)案中雖所占不多，但梳理其梗概可管窺其男科診治要訣。

男科雜病;證治特色;葉天士

葉天士(1667-1746年)，名桂，字天士，號香巖，為清代江南名醫(yī)，在溫病學說、絡病說、奇經(jīng)說、胃陰說等方面有獨到創(chuàng)見。他擅長診治內(nèi)科雜病，一生忙于診務，著述極少，惟有醫(yī)案存世，這些醫(yī)案為后學提供了極佳的學習素材。葉天士醫(yī)案有關男科雜病涉及癃閉、淋濁、遺精、陽痿、疝氣等，梳理其證治特色，可管窺其男科雜病診治特色。

1 重臟腑辨證，尤重肝腎，兼顧心、肺、脾

在葉天士醫(yī)案中，對臟腑各自陰陽協(xié)調(diào)以肝、胃、腎闡發(fā)較多。認為肝腎位于下焦，肝陽易亢，腎精易耗，肝血易虧，重視肝腎同治。在《三家醫(yī)案合刊》中說:“古人以腎臟寓真陽，非溫不納，肝膽同寄相火，非清不寧，用藥之法，填實精氣以固其下，佐咸味以達之，兼氣重以鎮(zhèn)之，介類以潛之，酸味以收之，復入滋清以涼肝，引之導之，浮陽內(nèi)風，勿令鼓動?！痹凇斗N福堂公選良方》［1］中又云:“肝主疏泄，腎主藏固，肝宜涼，腎宜溫?！睋?jù)此葉天士認為，肝主疏泄、喜涼，腎主藏納、喜溫，肝宜清宜潛，腎宜溫宜固，肝腎精血宜補宜潤、宜收宜攝。這種肝腎同治的思想體現(xiàn)在男科疾病方面，如他認為淋濁的病機不離肝腎，認為“淋屬肝膽，濁屬心腎”，治療淋以多屬實，實證宜通，以濁多屬虛，虛證宜補。葉天士綜合前人治陽痿經(jīng)驗強調(diào)從肝腎論治。華云岫在《臨證指南醫(yī)案》［1］中總結(jié)為:“若夫少壯及中年患此，則色欲傷及肝腎而致者，先生立法，非峻補真元不可，蓋因陽氣既傷，真陰必損，若純乎純烈燥澀之補，必有偏盛之害?！庇谀凶羽逇庥衷?“夫厥陰之脈，繞乎陰器，操持謀慮，都主傷肝，一氣結(jié)聚，變幻形象而痛，病名曰疝，疝分有七，暴疝多寒，久疝多熱?！敝委熞龔堊雍蛷母握撝畏ā４送?，治癃閉重視肺、脾、腎，主張開宣肺氣，用紫菀、杏仁、枇杷葉、葦莖湯等辛潤自上宣下法，成方用虎潛丸、滋腎丸、五苓散、白通加豬膽汁湯、導赤散等調(diào)腎化氣法。治遺精藥又多用湖蓮、遠志、茯神、熟地等注重調(diào)心腎，成方常用妙香散、補心丹、桑螵蛸散、金櫻膏、斑龍二至百補丸等調(diào)攝心腎。

2 辨氣血經(jīng)絡、奇經(jīng)之盛衰

葉天士從《難經(jīng)》中“氣留而不行者為氣先病也，血壅而不濡者為血后病也”，悟出“治病先分氣血，久病頻發(fā)之恙，必傷及絡，絡乃聚血之所，久病病必瘀閉”，提出“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡”的理論。葉天士認為，“夫奇經(jīng)，肝腎主司多，而沖脈隸于陽明”，“奇經(jīng)隸于肝腎、陽明、太陰”，并指出:“膏淋日下，最易損人津液，絡脈遂槁，況八脈遂道行遠，泛然補劑，藥力罔效?！薄拔┢娼?jīng)如溝渠，流入十二經(jīng)并行者，樹根草皮，此癥亦難奏效，須用血肉填補固澀”。他注重氣血和經(jīng)絡辨證，重視與臟腑的聯(lián)系，強調(diào)氣血流通、精氣固秘對于疾病治療的重要性。氣血經(jīng)絡、奇經(jīng)理論體現(xiàn)在男科方面，淋濁、疝氣類醫(yī)案均有述及。如治淋濁敗精阻于竅者治之以絡，以辛為泄，辛散橫行，如小茴香、琥珀、麝香走竄，韭白汁、兩頭尖、穿山甲等通絡。奇脈虛衰之淋濁，升固八脈之氣，強調(diào)鹿茸補督脈，紫河車補任脈。如《臨證指南醫(yī)案·淋濁》［1］治夏某淋濁用升固八脈法，藥用鹿茸、人參、生菟絲粉、補骨脂、韭子、舶茴香、覆盆子、茯苓、胡桃肉、柏子霜等蒸餅為丸。

3 重溫補法、血肉有情之品，通補合用

葉天士認為:“凡內(nèi)損精血形氣，奇脈綱維失護，當予味厚質(zhì)靜或血肉有情之品填實精髓?！痹谥委熖摀p性疾病時，廣泛應用血肉有情之品，以溫補法為主，指出:“五液全涸，草木藥餌，總屬無情，不能治精血之憊，故無效，當以血肉充養(yǎng)，取其通補奇經(jīng)?！彼\用血肉有情之品多通補結(jié)合。如治遺精不拘固澀，往往通澀兩用，用龜甲、熟地黃、女貞子、芡實、湖蓮子補澀，又用茯苓、遠志滲利。并強調(diào):“遺精滑泄，以補腎固精、升固八脈之氣為要，若澀劑乏效，必以滑藥引導，所謂滑澀兼施?！敝委熈軡崴J為:“男子淋濁，亦如女子崩漏帶下，最易損人津液，而致奇絡虧虛，當調(diào)理任督?jīng)_帶，不宜宣利清解，徒傷正氣陰液。”治淋年久，以人參、當歸身、枸杞子、鹿茸、紫河車等補澀，又用震靈丹通瘀。于男子疝氣云:“男子內(nèi)結(jié)七疝，屬任脈為病，若屬陰虛氣墜或精血內(nèi)損所致精空氣結(jié)，則非張子和辛熱疏泄通絡法所宜，而需用精血有情之品涵養(yǎng)生氣”，常用藥如鹿茸、鹿角霜、龜板、淡菜、雀卵等補養(yǎng)精血，佐以當歸、川楝子、小茴香、橘核、青木香、元胡等辛潤溫補通絡法治之。

4 繼承與創(chuàng)新前人經(jīng)驗，擅用古方古法

男科諸疾病在下焦，如淋濁、癃閉、遺精、寒疝等，主張空腹或略饑、饑時服用。另用濁藥輕投法，如腎氣丸、六味地黃丸等濁藥類先炒枯后再煎，取其入陰滋攝而不升陽。又治脾腎不固之遺精，早服用補攝丸劑，益臟真以招納散之氣，晚服補脾佐疏胃之劑。人乳、鹽湯入腎經(jīng)引經(jīng)之用，韭白汁、杜牛膝根汁、琥珀末等沖入煎劑服。葉天士善于繼承和發(fā)揮前人的經(jīng)驗，善調(diào)虛損，培固下元，常用補腎成方有金櫻膏丸、斑龍丸、聚精丸、茸珠丸、百補丸、滋腎丸等。如對淋濁的認識，提出濁有精濁、便濁之別，精濁又有精瘀、精滑之分，對于淋濁治療常用虎杖散、導赤散、萆薢分清飲。結(jié)合臨床經(jīng)驗認為:“虎杖散，宣竅通腐甚妙，若去麝香，必不靈效，較諸湯藥，更上一籌?！敝瘟軡釋嵶C，則參朱肱、李時珍采用滑利通陽、辛咸泄急法。虛證采用孫思邈通補任督、升固精氣法，如青囊斑龍丸、二妙丸。治疝氣又推崇朱丹溪分泄法、張子和辛香流氣法、張仲景甘溫補化法，創(chuàng)溫補厥陰之絡、溫補奇脈之陽兩法。對于陽痿一證，葉天士綜合前人經(jīng)驗并有所發(fā)揮，提出其病機郁損生陽、濕熱為患，治療從少陽膽，治以疏肝膽、調(diào)暢氣血法，濕熱者以苦燥堅陰、佐淡滲利濕法。

5 結(jié)語

葉天士醫(yī)案所涉及男科醫(yī)案包括癃閉、遺精、淋濁、陽痿、疝氣等，相比內(nèi)科病種總數(shù)不多，但論治精當，貫穿其絡病說、奇經(jīng)說學術(shù)思想，特色鮮明。尤以臟腑、經(jīng)絡、奇經(jīng)、血肉有情之品培補下元、創(chuàng)新古方古法最為奪目，均為后世中醫(yī)男科可師之法，具有極高的臨床指導意義。如他提出的經(jīng)絡、奇經(jīng)與男科諸疾的具體生理與病理機轉(zhuǎn)，血肉有情之品應用的基礎，一些男科用之療效明確的古方名方，如虎杖散、聚精丸、斑龍丸作用機制等均為值得深入研究的領域，對發(fā)展中醫(yī)男科有所裨益。

［1］ 黃英志.葉天士醫(yī)學全書［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，1999:1-336.

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浙江省名老中醫(yī)專家傳承工作室建設計劃項目(GZS2012030)

鄭軍狀(1980-)，男，浙江臺州人，主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事中醫(yī)藥防治男性泌尿生殖系統(tǒng)疾病的臨床與研究。

△通訊作者:崔 云，Tel:87089003，E-mail:nbszyy@sina.com。