劉芳 周勝強 王琦 馬珂

摘要：本文總結(jié)了國醫(yī)大師劉祖貽辨治雜病的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗。劉老認(rèn)為，人體五臟調(diào)和，以中焦脾胃為本，而雜病多生于脾胃，調(diào)脾胃可安五臟，故提出雜病調(diào)中思想，并結(jié)合案例予以說明。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗;劉祖貽;雜病

中圖分類號：R249.8 ???文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ???文章編號：1005-5304（2019）11-0112-03

Abstract： This article summarized the academic thoughts and clinical experience of national TCM master Liu Zuyi in the treatment of miscellaneous diseases. Master Liu believes that five internal organs are in harmony of each other and the Middle-jiao of spleen and stomach is the root of the health， and miscellaneous diseases are mostly born from the spleen and stomach. Therefore， the spleen and stomach can be regulated to treat disorder of five internal organs， and the thought of regulating Middle-jiao for miscellaneous diseases is proposed based on medical cases for explanation.

Keywords： experience of famous doctors; Liu Zuyi; miscellaneous diseases

國醫(yī)大師劉祖貽教授從事中醫(yī)臨床、科研、教學(xué)60余年，學(xué)術(shù)造詣深厚、臨床經(jīng)驗豐富，遣方用藥具有獨特辨證思維;對內(nèi)科雜病注重從中焦脾胃論治，認(rèn)為“脾胃健則臟腑和，脾胃傷則百病生”，提出“調(diào)五臟以和脾胃，和脾胃以安五臟”之雜病調(diào)中觀點。茲結(jié)合案例探析劉老臨床診治雜病用藥規(guī)律及思路，以傳承其雜病調(diào)中學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗。

1 ?五臟調(diào)和，脾胃為本

《靈樞·五味》云：“五臟六腑，皆稟氣于胃?！薄吨胁亟?jīng)》“脾主消磨五谷，養(yǎng)于四旁”。脾胃居于中焦，主受納運化，為氣血生化之源，氣機(jī)升降之樞紐，是人體賴以生存的根本。劉老認(rèn)為，脾胃功能強健，才能化生充足的氣血、津液等營養(yǎng)物質(zhì)，以供應(yīng)五臟六腑、四肢百骸，充養(yǎng)正氣，抵御外邪，所謂“胃氣壯，則五臟六腑皆壯也”（《中藏經(jīng)》）、“四季脾旺不受邪”（《金匱要略》）。又脾胃在五臟氣機(jī)升降關(guān)系中有“樞軸”作用。五臟之氣協(xié)調(diào)通暢、升降出入正常，人體才能保持健康，即《素問·刺禁論篇》“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市”，“使”與“市”可引申為暢通無阻之義。說明肝、心、肺、腎四臟之氣的升降出入，要依靠中焦脾升胃降的作用。

2 ?雜病之生，脾胃相關(guān)

2.1 ?諸虛以脾胃為先

脾胃虛弱是導(dǎo)致元氣虧虛，乃至疾病發(fā)生、發(fā)展的首要因素?！镀⑽刚摗て⑽柑搶崅髯冋摗吩唬骸霸獨庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣;若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”《丹臺玉案·脾胃門》謂：“脾胃一傷，則五臟皆無生氣。”劉老認(rèn)為，脾胃是滋養(yǎng)元氣的本源，人身元氣由先天產(chǎn)生，后天所養(yǎng)長，脾胃功能健旺，生生化化不絕，則元氣充足;若飲食不節(jié)，勞逸過度，七情所傷，導(dǎo)致脾胃功能不足，則元氣虛弱，氣血津液生化無源，必然影響五臟充養(yǎng)，繼而影響其生理功能。如脾胃虛弱，生血無源，則易出現(xiàn)頭暈眼花、心悸失眠等心血不足表現(xiàn);脾胃虛弱，不能散精于肝，可致肝陰血不足，疏泄功能失常;脾胃虛弱，土不生金，則可致肺氣虛弱，宣降不及，出現(xiàn)咳喘、胸悶等;脾胃虛弱，先天之本不能得到滋養(yǎng)，可致腎精氣虧虛，生長發(fā)育生殖功能減退。

2.2 ?諸邪以脾胃為因

脾胃失和是導(dǎo)致水濕痰飲、瘀血、食積、外邪侵襲等諸邪為患的重要原因。《素問·至真要大論篇》有“諸濕腫滿，皆屬于脾”，《醫(yī)宗必讀·痰飲》指出“脾為生痰之源”。脾失健運，則水液運化敷布失常，停而為濕，聚而為飲，凝而為痰。胃主受納、腐熟水谷，若其功能失常，則易出現(xiàn)納呆、厭食、胃脘脹悶、疼痛、噯腐食臭等積食之候。脾胃虛弱，中焦土不制水，則可導(dǎo)致水邪泛濫而成水腫;脾胃虛弱，元氣乏源，血行無力，日久而成瘀;脾胃虛弱，肺氣無源，衛(wèi)表不固，感受外邪。

脾升胃降是全身氣機(jī)升降運動的樞紐，一旦脾胃損傷，升降失常，亦會導(dǎo)致五臟氣機(jī)逆亂，諸癥叢生。如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》“清氣在下，則生飧泄;濁氣在上，則生?脹”，《脾胃論》云：“損傷脾胃，真氣下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而無春夏，乃生長之用陷于殞殺之氣，而百病皆起;或久升而不降，亦病焉?！?/p>

2.3 ?他臟有疾易犯脾胃

劉老指出，其他臟腑病變易侵犯脾胃，影響其運化功能，致癥狀錯綜復(fù)雜、疾病久治不愈[1]。如肝氣犯胃，則胃脘脹痛，嘔惡吞酸;肝氣乘脾，則腹脹腹痛，泄瀉久痢或便秘;如心病及脾，無論心氣不足無以助脾，或心血虧損無以滋脾，均可影響脾之健運，導(dǎo)致脾胃虛弱，納運失司，而出現(xiàn)食少納呆、腹脹便溏等心脾兩虛之證;如肺氣失于宣降，或不足或壅滯，均可直接影響脾胃之納運，使飲食物消化吸收和輸布受影響，而出現(xiàn)脘腹飽脹、嘔惡等癥;如腎陽不足，不能溫煦脾陽，使脾陽不振，無陽以溫，則出現(xiàn)腹部冷痛、泄瀉日久不愈等脾腎陽虛表現(xiàn)。

3 ?善調(diào)脾胃，可安五臟

雜病由于病變臟腑亦各不同，所采用治法多樣，但無論外感內(nèi)傷或虛證實證，是脾胃自病傷及他臟，或是他臟有疾而犯脾胃，均可影響脾胃運化功能，脾胃既損，飲食及藥物難入，治病無以談起，故凡施藥與人，須顧護(hù)脾胃。因此，劉老辨治雜病主張從中焦脾胃論治，提出“調(diào)五臟以和脾胃，和脾胃以安五臟”之雜病調(diào)中思想。如當(dāng)五臟俱虛時，用藥?？诸櫞耸П?，若面面俱到，則藥雜而效微，此時應(yīng)遵“稽古補虛諸法，千蹊萬徑，而其關(guān)鍵總以脾胃為之主腦”（《程杏軒醫(yī)案·補虛》）原則，主以健運脾胃，脾胃安則諸臟亦安;如病重而虛極，已不任攻伐，僅補其虛，調(diào)其脾胃，亦可邪去正安;又如虛證治之以補本為常法，但若虛不受補則頗為棘手，此時酌以健脾和胃助化之品則無此礙，且可收事半功倍之效;體虛外感，健脾胃以祛邪，補中益衛(wèi)以用;脾為生痰之源，痰濕溫中以求;瘀為氣虛為本，脾胃為生氣之源，故調(diào)中益氣即為治本。

在調(diào)理脾胃過程中，劉老常采用益氣健脾、化濕和中、益氣養(yǎng)陰、降逆和胃等多種治法[2]，但總不忘三點。①強調(diào)助化。劉老指出“理脾和胃關(guān)鍵在于助化”。脾主運化升清、胃主受納通降，脾胃相互協(xié)助，使水谷經(jīng)過腐熟、消化，化為精微，濡養(yǎng)臟腑、四肢百骸。其中雖脾主運化升清、胃主受納通降，無論藥食，得人體利用的關(guān)鍵在于消化。脾胃化物消食，胃化則通降可行，脾運則升清無礙。如常服中藥，必加助化藥以安之;又或用藥滋膩、難以消化吸收者，必累脾胃，參、術(shù)健脾固然可用，但須佐以助化之品，如山楂、雞內(nèi)金、麥芽等，則不會傷及脾胃，且有助于藥物的消化吸收，提高藥效。②注重升降。劉老繼承并發(fā)揚了葉天士強調(diào)治病“脾宜升則健，胃宜降則和”的觀點，認(rèn)為治脾重在運脾升清，治胃重在養(yǎng)胃和降。運脾升清多用性溫味辛甘淡及質(zhì)地輕清之類或溫燥之品，如黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、葛根、升麻、柴胡等溫脾升清，砂仁、蒼術(shù)、佩蘭、藿香、豆蔻、草豆蔻等醒脾化濕，木香、枳殼、檳榔、厚樸等香味運行之品理脾導(dǎo)滯。養(yǎng)胃和降多用性寒味酸苦咸及質(zhì)地重濁之類或理氣消散而不傷陰之品，如蒲公英、浙貝母、旋覆花、瓦楞子、烏賊骨、九香蟲、烏藥、石斛、百合、白芍、竹茹、八月札、佛手、香櫞等。③重視氣陰。脾氣易虛、胃陰易傷。劉老重視用藥順應(yīng)脾胃病理生理特性，故十分重視顧護(hù)脾胃氣陰。如腫瘤放化療或術(shù)后晚期癌癥患者多為熱毒內(nèi)結(jié)、氣陰虛損，劉老認(rèn)為“有胃氣則生、無胃氣則死”，“養(yǎng)正積自除”，此時當(dāng)以調(diào)補脾胃氣陰為主，佐以抗癌藥物為輔，和緩治之。藥多選用黃芪、黨參、太子參、白術(shù)、砂仁、石斛、山藥、薏苡仁、八月札、山楂等益氣養(yǎng)陰，臭牡丹、白花蛇舌草、重樓、半邊蓮、藤梨根等清熱解毒、消腫散結(jié)，臨床常取得良好療效。

4 ?典型病例

案例1：患者，女，68歲，2013年10月31日初診。2013年6月行右乳房全切術(shù)及化療6次。現(xiàn)手術(shù)傷口脹痛、麻木，全身乏力，偶有惡心干嘔，面色少華，納呆，舌黯紅，苔薄，脈細(xì)滑數(shù)。辨證：脾胃虛弱，熱毒蘊結(jié)。治法：健脾和胃、解毒散結(jié)。處方：黃芪20 g，黨參15 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，砂仁10 g，薏苡仁30 g，八月札30 g，白花蛇舌草30 g，臭牡丹30 g，炒麥芽10 g，雞內(nèi)金10 g，山楂10g。14劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2013年11月15日二診：諸癥減輕，一般情況可，舌紅，苔少，脈細(xì)滑。守方去臭牡丹，改黃芪至30 g，加豬苓10 g、仙鶴草30 g、大棗10 g，調(diào)治月余，諸癥消失。

按：劉老認(rèn)為，化療可視為熱毒邪氣，耗損氣血，傷津灼液，損傷脾胃，致氣血生化乏源，正氣虛損。故應(yīng)從中焦脾胃論治，提高患者消化吸收功能，調(diào)動其自身抵抗力，充養(yǎng)正氣。本案以健運脾胃為主，方中黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)益氣健脾，砂仁和胃化濕，八月札、薏苡仁、臭牡丹、白花蛇舌草清熱解毒、消腫散結(jié)，炒麥芽、雞內(nèi)金、山楂以助運化。全方扶正祛邪，攻補兼施，扶正之所以祛邪，祛邪亦為扶正之用，體現(xiàn)了劉老治癌“顧護(hù)脾胃、帶瘤生存”的指導(dǎo)思想。

案例2：患者，男，54歲，2014年2月20日初診。6個月前無明顯誘因出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)腫痛，查血尿酸增高，在外院診為“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”，經(jīng)西醫(yī)常規(guī)治療，癥狀無明顯緩解。本月在本院查結(jié)核桿菌抗體陽性，“考慮骨結(jié)核”?？滔拢鹤笙リP(guān)節(jié)腫痛，關(guān)節(jié)上方腫脹明顯，余無不適，舌黯紅、有齒痕，苔薄，脈細(xì)滑。實驗室檢查示：血尿酸432.9 μmol/L，紅細(xì)胞沉降率23 mm/h，血清抗結(jié)核菌純蛋白衍生物抗體陽性。PPD皮試示：1∶2000++，1∶10 000++。MRI示：左膝關(guān)節(jié)滑膜增厚，左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板前角及外側(cè)半月板損傷。辨證：濕熱下注，氣陰兩虛。治法：清熱祛濕、益氣養(yǎng)陰，處方：黃芪30 g，太子參20 g，蒼術(shù)15 g，土茯苓30 g，萆薢20 g，威靈仙30 g，薏苡仁30 g，百部15 g，五味子10 g，垂盆草30 g，山楂30 g，炒麥芽10 g，八月札10 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2014年2月28日二診：左膝關(guān)節(jié)上方腫脹略有好轉(zhuǎn)、微痛、局部稍有發(fā)熱，無盜汗，納可，便溏，舌紅，苔薄少，脈弦滑。守方去八月札、蒼術(shù)、薏苡仁，加白術(shù)15 g、山藥15 g、茯苓30 g。繼服7劑后，患者僅左膝內(nèi)上方有雞蛋大小腫塊，舌黯紅，苔薄、有齒痕，脈弦滑。守方繼服14劑善后。

按：結(jié)核性骨關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“骨癆”范疇，多由正氣虧虛，邪毒侵襲，筋骨損傷，氣血失和，濕熱痰瘀流注骨骼關(guān)節(jié)所致?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈酚小爸T濕腫滿，皆屬于脾”，結(jié)合本案患者關(guān)節(jié)腫脹、舌黯紅有齒痕、脈細(xì)滑之征象，辨為脾虛濕熱下注傷陰，故治以健脾養(yǎng)陰、清熱祛濕。藥用黃芪、太子參、五味子益氣養(yǎng)陰，蒼術(shù)、薏苡仁以健脾燥濕，土茯苓、萆薢、垂盆草清熱利濕，威靈仙祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛，百部殺蟲抗結(jié)核，炒麥芽、山楂健胃消食助運化。因患者服藥后大便溏，故去八月札，改蒼術(shù)為白術(shù)，薏苡仁為山藥，并加茯苓以增強健脾滲濕之功。

5 ?結(jié)語

劉老診治病證多而雜，且大多是久治不愈的疑難雜癥，臨床思路開闊，醫(yī)術(shù)高超。通過多年臨證，劉老摸索和提出了許多行之有效的辨治方法，運用雜病調(diào)中的思想屢起沉疴，值得臨床借鑒。

參考文獻(xiàn)：

[1] 卜獻(xiàn)春，劉芳.劉祖貽臨證精華[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：23-25.

[2] 卜獻(xiàn)春，周慎，劉芳，等.劉祖貽學(xué)術(shù)思想及臨證經(jīng)驗集萃（二）——脾胃觀探微[J].湖南中醫(yī)雜志，2013，29（7）：23-26.

（收稿日期：2018-08-23）

（修回日期：2019-01-03;編輯：梅智勝）