易石堅，涂文斌，吳楊，李科菀

（1.深圳大學(xué)附屬醫(yī)院 普通外科，廣東 深圳 518055；2.廣東省深圳市福永人民醫(yī)院 普通外科，廣東 深圳 518103）

腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)聯(lián)合精索靜脈高位結(jié)扎手術(shù)的臨床分析

易石堅1，涂文斌2，吳楊2，李科菀2

（1.深圳大學(xué)附屬醫(yī)院 普通外科，廣東 深圳 518055；2.廣東省深圳市福永人民醫(yī)院 普通外科，廣東 深圳 518103）

目的 總結(jié)腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)（TEP）聯(lián)合精索靜脈高位結(jié)扎手術(shù)的臨床經(jīng)驗。方法回顧性分析2011年4月-2016年4月深圳市福永人民醫(yī)院收治的22例腹股溝疝合并精索靜脈曲張患者臨床資料，均采用TEP聯(lián)合精索靜脈高位結(jié)扎手術(shù)方式進行治療，并對22例患者術(shù)中術(shù)后的臨床指標(biāo)進行分析。結(jié)果平均手術(shù)時間（55.0±9.0）min、術(shù)中平均出血量（5.5±2.8）ml，所有患者麻醉恢復(fù)后均可進食，臥床24 h后下床活動，無常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)后并發(fā)1例血清腫，平均住院天數(shù)（4.7±0.9）d，術(shù)后隨訪1～5年均無復(fù)發(fā)病例。結(jié)論TEP聯(lián)合精索靜脈曲張手術(shù)療效確切、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，社會效益和經(jīng)濟效益明顯，值得臨床推廣。

腹股溝疝；腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)；精索靜脈曲張；精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)

腹股溝疝是一種常見病多發(fā)病，近年來，成人腹股溝疝的微創(chuàng)手術(shù)方式取得重大進展。精索靜脈曲張是泌尿外科的一種常見病，手術(shù)為其首選治療手段，特別是腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)[1-2]。在臨床工作中，筆者發(fā)現(xiàn)成人腹股溝疝合并精索靜脈曲張患者并不少見。2011 年4月-2016年4月深圳市福永人民醫(yī)院收治22例成人腹股溝疝合并精索靜脈曲張的患者，均采用腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)（totally extraperitoneal hernia repair，TEP）聯(lián)合精索靜脈高位結(jié)扎手術(shù)，取得了理想效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

22例成人腹股溝疝合并精索靜脈曲張患者，年齡25～40歲，平均30.6歲，病程2個月～8年，平均6.5年。其中，3例為左側(cè)腹股溝斜疝合并右側(cè)精索靜脈曲張，8例為右側(cè)腹股溝直疝合并左側(cè)精索靜脈曲張，9例為左側(cè)腹股溝斜疝合并同側(cè)精索靜脈曲張，2例為右側(cè)腹股溝斜疝合并同側(cè)精索靜脈曲張。

1.2 手術(shù)方式

全部采用氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，TEP入路。平臥位，取臍部下緣橫形切口長約1.2 cm，分離至腹直肌前鞘，切開前鞘，鈍性分離腹直肌至后鞘，沿后鞘腹膜前間隙用吸引器套筒盡量分離。置入10 mm Trocar建立腹膜外氣腹后維持壓力在10～12 mmHg左右。在臍與恥骨連線中點、恥骨上緣約1.0 cm處直視下置入2個5 mm Trocar建立充分的腹膜前間隙，分離顯露出腹股溝區(qū)重要解剖標(biāo)志及間隙：恥骨聯(lián)合、Cooper韌帶、腹壁下血管、內(nèi)環(huán)口、精索及輸精管、Retzius間隙和Bogrus間隙等。先行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。游離精索，打開精索內(nèi)筋膜，分離曲張的2或3支精索靜脈，游離曲張靜脈主干并于內(nèi)環(huán)上方4.0～5.0 cm結(jié)扎曲張筋膜，分離精索血管時避免損傷輸精管及睪丸動脈，然后行TEP。具體方法：①直疝處理方法：將疝囊和腹膜前脂肪從疝環(huán)處可完整剝除，逐漸解剖出Cooper韌帶和髂恥束，分離精索和腹膜，合并同側(cè)精索靜脈曲張時，精索已經(jīng)分離；②斜疝處理方法：在游離精索后已基本顯露，采取近端結(jié)扎，遠(yuǎn)端徹底止血曠置。腹膜前間隙分離內(nèi)側(cè)至恥骨聯(lián)合并越過中線，外側(cè)至髂腰肌和髂前上棘，上方至聯(lián)合肌腱上2.0～3.0 cm，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下方約2.0 cm，外下方至精索腹壁化4.0～6.0 cm。置入10.0 cm/15.0 cm聚丙烯補片，螺旋疝釘固定于恥骨梳韌帶及恥骨聯(lián)合，補片相對空間足夠大時也可以不需固定。

1.3 療效評價

記錄術(shù)中及術(shù)后情況，包括平均手術(shù)時間、術(shù)中平均出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛情況、并發(fā)癥、平均住院天數(shù)和復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

平均手術(shù)時間（55.0±9.0）min、術(shù)中平均出血量（5.5±2.8）ml。所有患者麻醉恢復(fù)后均可進食，臥床24 h后下床活動，無常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛，平均住院天數(shù)（4.7±0.9）d，術(shù)后并發(fā)1例血清腫，通過局部穿刺抽液2次治愈，術(shù)后隨訪1～5年均無復(fù)發(fā)病例。

3 討論

腹股溝疝是一種常見病多發(fā)病，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡疝修補手術(shù)憑借其明顯的優(yōu)勢，得到了外科醫(yī)生的青睞[3-4]。精索靜脈曲張是泌尿外科多發(fā)病，是導(dǎo)致男性不育的常見原因，其發(fā)病率在男性中占10%～15%，多為一側(cè)，左側(cè)為多，約占90%，在臨床診療過程中，筆者發(fā)現(xiàn)兩種疾病同時存在的情況并不少見，探討如何合理通過一次手術(shù)解決兩個疾病是擺在外科醫(yī)生面前的一個新課題。

3.1 手術(shù)特點

腹腔鏡疝修補術(shù)式包括單純內(nèi)環(huán)口關(guān)閉術(shù)、腹腔內(nèi)補片植入術(shù)（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）、腹膜前補片植入術(shù)（transabdominal preperitoneal，TAPP）和TEP[5]。目前，TEP被認(rèn)為是治療成人腹股溝疝最合理的術(shù)式[6]，尤其對于雙側(cè)疝及復(fù)發(fā)疝均有較好的治療效果。目前，腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)[7-9]主要有多種入路：經(jīng)腹腔入路、經(jīng)腰部腹膜后入路和TEP入路等。前兩種方式均有明顯缺點，比如：對腹腔臟器有一定干擾，有損傷腹腔臟器可能、腹膜后間隙建立相對復(fù)雜，或需要球囊擴張；精索靜脈找尋難度相對較大，不易辨認(rèn)，可能損傷輸尿管等鄰近臟器；雙側(cè)者需改變體位，一般適用于單側(cè)患者等。而TEP入路克服了上述缺點，成為目前微創(chuàng)治療精索靜脈曲張的主要方式。TEP聯(lián)合精索靜脈高位結(jié)扎手術(shù)，一次手術(shù)解決兩個問題。其優(yōu)點為：①腹腔鏡的放大作用對血管，尤其是睪丸動、靜脈的辨別更加清楚，避免損傷睪丸血管及輸精管，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生；②完全腹膜外疝修補最接近人體正常解剖結(jié)構(gòu)，更加符合生物力學(xué)原理；③對于任何一側(cè)和（或）雙側(cè)的腹股溝疝和（或）精索靜脈曲張均能一次處理，社會經(jīng)濟效益明顯；④手術(shù)操作完全在腹膜外進行，避免腹腔內(nèi)的損傷及干擾。

3.2 注意事項

①手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證與TEP及經(jīng)TEP入路精索靜脈高位結(jié)扎一致，不能耐受麻醉和氣腹者；嚴(yán)重出血傾向；嵌頓疝（相對禁忌證）、絞窄疝；腹腔手術(shù)后嚴(yán)重粘連者；復(fù)雜滑動疝；尤其是有影響下腹腹膜外間隙建立者、繼發(fā)性精索靜脈曲張應(yīng)為禁忌證；②腹膜外間隙的建立及解剖標(biāo)志的確定是關(guān)鍵，關(guān)系到手術(shù)的成?。虎坌叙弈矣坞x及精索靜脈高位結(jié)扎時，要辨清輸精管和精索血管走行，盡量保持輸精管周圍筋膜完整，勿損傷輸精管；④開展此手術(shù)應(yīng)有純熟的腹腔鏡技術(shù)基礎(chǔ)，如發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)“漏氣”，不要急于中轉(zhuǎn)為TAPP，可在臍孔處穿入氣腹針以持續(xù)性排出腹腔內(nèi)氣體，通常對手術(shù)操作影響不大；⑤“死亡冠”、“危險三角”和“疼痛三角”等區(qū)域不能過度分離和釘合補片，以免引起難以控制出血或慢性神經(jīng)痛；⑥有任何疑問建議于手術(shù)結(jié)束之前進入腹腔探查，必要時果斷中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。結(jié)合本研究結(jié)果顯示，TEP聯(lián)合精索靜脈高位結(jié)扎手術(shù)，其手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后無需鎮(zhèn)痛、住院時間短和并發(fā)癥少，所有患者隨訪1～5年均無復(fù)發(fā)病例。

綜上所述，TEP聯(lián)合精索靜脈高位結(jié)扎手術(shù)是對恥骨后、腹膜外間隙聯(lián)合手術(shù)操作的一種新的探索，筆者認(rèn)為該手術(shù)方式療效確切、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，尤其是3D腹腔鏡技術(shù)及手術(shù)機器人的應(yīng)用，該技術(shù)在臨床上將會有廣泛的應(yīng)用前景。

[1] 陳振, 施繼鼎, 夏圭杰. 腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用探討[J].吉林醫(yī)學(xué), 2015, 36(2): 297.

[2] 劉明. 腹腔鏡治療精索靜脈曲張的療效分析[J]. 臨床醫(yī)藥文獻雜志: 電子版, 2015, 2(27): 5621.

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[4] 杜俊義, 李鐵軍, 王佾, 等. 成人腹股溝疝腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前與完全腹膜外疝修補術(shù)的療效比較[J]. 中華疝和腹壁外科雜志: 電子版, 2014, 8(5): 54-56.

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[9] 趙振偉, 易石堅, 王興群, 等. 完全腹膜外疝修補術(shù)路徑腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎治療精索靜脈曲張[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2015, 21(4): 437-438.

（吳靜 編輯）

Clinical analysis of laparoscopic totally extraperitoneal hernia repair combined with high position ligation of spermatic vein

Shi-jian Yi1, Wen-bin Tu2, Yang Wu2, Ke-wan Li2
(1.Department of General Surgery, the Affi liated Hospital of Shenzhen University, Shenzhen, Guangdong 518055, China; 2. Department of General Surgery, Fuyong People’s Hospital, Shenzhen, Guangdong 518103, China)

ObjectiveTo summarize the clinical experience of laparoscopic total extraperitoneal hernia repair (TEP) combined with varicocele ligation for treating inguinal hernia combining with varicocele (VC).MethodsClinical data of 22 patients of inguinal hernia complicated with varicocele from April 2011 to April 2016 was retrospectively analyzed. All the patients were treated by TEP combined with high ligation of spermatic vein. Then monitor and analyzed clinical indexes intra- and postoperatively.ResultsThe mean operation time was (55.0 ± 9.0) min, mean intraoperative blood loss was (5.5 ± 2.8) ml, all patients can eat after anesthesia recovery and off-bed after staying in bed for 24 hours; all patients don’t need postoperative analgesia; only 1 case suffered seroma postoperative; the average hospitalization time was (4.7 ± 0.9) days; postoperative follow-up of 1 to 5 year without recurrence. Conclusion The surgical effect of TEP combined with varicocele ligation is confirmed with less invasive, faster postoperative recovery and achieving an obvious social and economical effect, it is worthy of deserving further clinical application.

inguinal hernia; laparoscopic totally extraperitoneal hernia repair; varicocele; high ligation of the internal cord vein

R656.21

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.12.022

1007-1989（2016）12-0100-03

2016-07-28

易石堅原工作單位為廣東省深圳市福永人民醫(yī)院