雷文雁（重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院腦外科，重慶 401120）

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顱腦損傷患者的病情觀(guān)察與急救護(hù)理

雷文雁
（重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院腦外科，重慶 401120）

【摘要】目的 總結(jié)顱腦損傷患者的病情觀(guān)察和急救護(hù)理方法，提高顱腦損傷的搶救成功率。方法 對(duì)我院2012年1～6月收治的128例顱腦損傷患者采取相應(yīng)的急救護(hù)理和密切的臨床觀(guān)察。結(jié)果 128例患者經(jīng)治療并觀(guān)察半年后，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后分級(jí)（GOS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，恢復(fù)良好89例，中殘17例，重殘9例，植物生存3例，死亡10例。結(jié)論 顱腦損傷發(fā)病急、病情重、病情變化快而觀(guān)察難度大等，搶救顱腦損傷患者必須具備充分的急救知識(shí)，敏捷的思維，快速而準(zhǔn)確的搶救技能，同時(shí)配合使用現(xiàn)代化設(shè)備，早期處理顱高壓，適時(shí)作好術(shù)前準(zhǔn)備，這是提高搶救成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】顱腦損傷；病情觀(guān)察；急救方法

顱腦損傷非常常見(jiàn)，常發(fā)生于交通事故、工傷、墜落、斗毆等。來(lái)勢(shì)兇，病情急，變化快，并發(fā)癥多，病死率高等特點(diǎn)。搶救是否成功常取決于搶救是否及時(shí)，觀(guān)察是否到位，護(hù)理是否全面。下面將我院2012年1～6月收治的128例顱腦損傷患者的救治經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2012年1～6月收治的128例顱腦損傷患者，其中腦挫裂傷31例，硬膜外和硬膜下血腫49例，顱腦復(fù)合傷41例，彌漫性軸索損傷4例，腦干傷3例。

1.2 傷情判斷：據(jù)統(tǒng)計(jì)入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）3～8分31例，9～12分45例，13～15分52例。所有患者均行頭顱CT平掃或磁共震成像（MRI）確診。

1.3 觀(guān)察和急救護(hù)理：迅速建立靜脈通道，暢通呼吸道，吸氧，止血，降顱內(nèi)壓，抗休克，抗感染等。45例手術(shù)治療，83例保守治療。對(duì)所有患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：包括瞳孔、生命體征、意識(shí)狀態(tài)、肢體活動(dòng)、水電解質(zhì)平衡等。護(hù)理方面著重加強(qiáng)體外排痰，預(yù)防墜積性肺炎，預(yù)防壓瘡、深靜脈血栓等，同時(shí)加強(qiáng)胃或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理等。

2 病情觀(guān)察

2.1 意識(shí)的觀(guān)察：意識(shí)反映大腦皮質(zhì)和腦干功能，意識(shí)障礙的輕重、持續(xù)時(shí)間和變化過(guò)程是判斷病情發(fā)展的重要指征［1］。目前常用兩種方法：①傳統(tǒng)方法：根據(jù)患者對(duì)語(yǔ)言，疼痛，生理反應(yīng)，大小便能否自理，能否配合檢查進(jìn)行測(cè)試，將患者意識(shí)狀態(tài)表現(xiàn)為清醒，嗜睡，淺昏迷，昏迷及深昏迷。②格拉斯哥（GCS）昏迷評(píng)分法：根據(jù)患者睜眼，言語(yǔ)，運(yùn)動(dòng)反應(yīng)綜合評(píng)分，將患者分為清醒，輕度昏迷，中度昏迷，重度昏迷，分值越低意識(shí)障礙越嚴(yán)重。

觀(guān)察方法：①呼喚姓名，詢(xún)問(wèn)年齡等與患者進(jìn)行一般性溝通。②用針或手刺激皮膚，壓眶上神經(jīng)，捏耳垂或胸大肌外緣等，觀(guān)察對(duì)疼痛的防御反應(yīng)。③觀(guān)察患者吞咽，咳嗽，角膜，睫毛反射等，檢查各種反射消失情況［2］。意義：觀(guān)察意識(shí)首先觀(guān)察意識(shí)障礙及其程度改變。［3］急性顱內(nèi)壓增高意識(shí)障礙呈進(jìn)行性加重甚至昏迷，同時(shí)伴有生命體征改變，即庫(kù)欣反應(yīng)，常因呼吸循環(huán)衰竭而死亡；慢性顱內(nèi)壓增高常表現(xiàn)為神志淡漠，反應(yīng)遲鈍；若患者從嗜睡到昏迷甚至昏迷加深，提示病情加重，可能為急性顱內(nèi)壓增高或伴發(fā)腦疝，應(yīng)明確診斷立即處理；躁動(dòng)患者忽然安靜、昏睡，可能病情惡化，應(yīng)警惕；清醒患者忽然大小便失禁，可能有意識(shí)障礙；腦外傷患者入院時(shí)清醒慢慢轉(zhuǎn)入嗜睡、譫妄，同時(shí)伴有劇烈頭痛，頻繁嘔吐，煩躁不安等，表明病情加重；昏迷患者清醒后再次昏迷，表現(xiàn)為“昏迷-清醒-再昏迷”，中間清醒時(shí)間為數(shù)小時(shí)或稍長(zhǎng)，一般不超過(guò)24 h，這是硬膜外血腫典型表現(xiàn)；腦外傷后立即深昏迷多提示原發(fā)性腦損傷嚴(yán)重。

2.2 瞳孔的觀(guān)察：瞳孔常因動(dòng)眼神經(jīng)、視神經(jīng)或腦干損傷而改變。不同眼征反映顱內(nèi)相應(yīng)部位的病變，要觀(guān)察其大小、形狀、有無(wú)對(duì)光反射及其靈敏度以及眼球運(yùn)動(dòng)情況。方法用手電光源照在眉心，并迅速移向瞳孔，再迅速移開(kāi)。意義：雙側(cè)瞳孔等園等大對(duì)光反射靈敏，多為一般腦挫裂傷；雙側(cè)瞳孔極度縮小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或無(wú)法觀(guān)測(cè)，同時(shí)伴有昏迷，高熱者常為腦干的橋腦損傷或蛛網(wǎng)膜下腔出血；雙側(cè)瞳孔散大伴深昏迷，眼球固定及對(duì)光反應(yīng)消失，是原發(fā)性腦干損傷或患者臨危的征象；腦疝初期，患側(cè)瞳孔縮小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，隨病情進(jìn)展，患側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)光反應(yīng)消失，還伴上瞼下垂、眼球外斜及對(duì)側(cè)肢體癱瘓，意識(shí)呈進(jìn)行性加重；雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，變化不定伴眼球分離或異位，為中腦損傷的特征；單純視神經(jīng)或動(dòng)眼神經(jīng)損傷后立即出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，視力消失呈進(jìn)行性改變，不伴意識(shí)障礙，應(yīng)與腦疝相鑒別；眼球外展受限，主訴復(fù)視者，常為外展神經(jīng)損傷；眼球震顫為小腦或腦干損傷所致；異常瞳孔還需與是否用過(guò)某些藥物，如嗎啡、阿托品、麻黃素等相鑒別。

2.3 生命體征的觀(guān)察：生命體征不但反應(yīng)顱腦損傷進(jìn)展情況，還能了解有無(wú)合并傷。觀(guān)察次序應(yīng)是先測(cè)呼吸，次測(cè)脈搏，最后測(cè)量血壓。注意呼吸節(jié)律、頻率、深淺改變、有無(wú)呼吸暫停；脈搏是宏大還是細(xì)弱，血壓高低及脈壓差如何等。意義：血壓持續(xù)上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢（兩慢一高），提示顱內(nèi)壓增高，可能發(fā)生顱內(nèi)血腫或腦疝；血壓下降，脈快而弱，吸吸淺而不規(guī)則，提示血容量不足，為腦干功能衰竭或內(nèi)臟出血；呼吸減慢或驟停，且雙瞳孔散大，可能發(fā)生枕骨大孔疝；體溫不升或中樞性高熱，可能傷及間腦、腦干；顱腦手術(shù)后或腦損傷患者，體溫正常后又忽然升高，且持續(xù)不退，應(yīng)考慮感染性并發(fā)癥；傷后即出現(xiàn)高熱，常為視丘下部或腦干受損。

2.4 顱內(nèi)壓的觀(guān)察：顱內(nèi)壓增高是引起病情惡化甚至死亡的重要原因。顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)是判斷顱內(nèi)壓高低最客觀(guān)而準(zhǔn)確的方法。目前臨床最常用腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。它對(duì)早期判斷病情，指導(dǎo)用藥，判斷手術(shù)時(shí)機(jī)非常重要［4］。頭痛，嘔吐，視乳頭水腫，稱(chēng)顱內(nèi)壓增高三主征。

2.5 神經(jīng)系統(tǒng)病征的觀(guān)察：神經(jīng)系統(tǒng)病征有定位意義。觀(guān)察肢體有無(wú)自主活動(dòng)，活動(dòng)是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)偏癱及偏癱的程度，觀(guān)察面部運(yùn)動(dòng)、面部感覺(jué)，口角、鼻唇溝是否對(duì)稱(chēng)，兩側(cè)眼裂大小，有無(wú)上瞼下垂，視力、聽(tīng)力改變等。如肢體癱瘓迅速加重常表明病情惡化。

3 急救護(hù)理方法

3.1 傷情評(píng)估：重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)病情，進(jìn)行簡(jiǎn)單查體，了解受傷原因、經(jīng)過(guò)、受傷時(shí)間和傷后表現(xiàn)。初步評(píng)估傷情，了解有無(wú)合并傷，多發(fā)傷，內(nèi)臟出血等，以便準(zhǔn)確判斷病情。搶救室內(nèi)備齊急救藥品、物品，設(shè)備齊全，并處于良好備用狀態(tài)。

3.2 體位：保持正確體位是護(hù)理的關(guān)鍵。新入患者安置于搶救室，給予平臥或床頭抬高15°～30°，頭偏向一側(cè)，防止舌后墜或嘔吐物阻塞氣道。

3.3 保持呼吸通暢：呼吸通暢和預(yù)防肺部感染是搶救顱腦損傷的中心環(huán)節(jié)。解開(kāi)限制呼吸的衣物，清除口鼻腔和呼吸道異物，必要時(shí)放入口咽通氣道，氣管插管或氣管切開(kāi)。氣管切開(kāi)患者觀(guān)察有無(wú)切口滲血，皮下氣腫以及呼吸改善情況，吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，避免損傷氣管黏膜，防止呼吸道感染［5］。躁動(dòng)患者適當(dāng)約束四肢。

3.4 止血和輸液：盡快處理出血傷口，協(xié)助醫(yī)師加壓包扎，恢復(fù)有效循環(huán)血量。可能有腦組織膨出的開(kāi)放性損傷，應(yīng)用棉圈圍于傷口周?chē)?，然后包扎?？焖僮懔枯斠海纳蒲h(huán)血量，維持血壓。根據(jù)病情建立兩條靜脈通路，最好用留置靜脈針，保證藥液快速滴入，在維持有效循環(huán)的前提下，才能使用脫水劑、利尿劑以降低顱內(nèi)壓。早期使用西米替丁或法莫替丁等抗酸制劑，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。

3.5 預(yù)防感染：開(kāi)放性損傷，早期使用抗生素，防止顱內(nèi)感染。將患者平臥，患側(cè)向下，讓血液或腦脊液流出，禁忌堵塞外耳道和鼻腔，以免血液逆流而繼發(fā)顱內(nèi)感染。禁止滴入藥液，禁止腰椎穿刺。

3.6 心肺復(fù)蘇：若患者意識(shí)喪失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，呼吸暫停者，又能排除胸骨和肋骨骨折者，立即行胸外心臟按壓和人工呼吸，不要試圖喚醒煩躁或昏迷的患者，以免延誤治療。

3.7 心理護(hù)理：顱腦損傷發(fā)生突然，病情急，傷勢(shì)重，威脅患者生命，患者和家屬常處于震驚之中，所以了解患者心理，給予關(guān)心、鼓勵(lì)、安慰，消除恐懼心理，使其配合檢查和治療。同時(shí)醫(yī)務(wù)人員要從容鎮(zhèn)定，儀表端莊，技術(shù)嫻熟，給患者和家屬信任感和安全感。

3.8 營(yíng)養(yǎng)支持：營(yíng)養(yǎng)支持是救治顱腦損傷的重要內(nèi)容之一，術(shù)后第1天進(jìn)流質(zhì)，2～3 d半流質(zhì)，再逐漸過(guò)渡到普通飲食。以高蛋白、高熱量、高維生素易消化的飲食，再?gòu)撵o脈適量補(bǔ)充氨基酸、脂肪乳、白蛋白等。清醒患者鼓勵(lì)進(jìn)食，昏迷不能進(jìn)食者采取胃或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給，滿(mǎn)足代謝需要，增強(qiáng)抵抗力，減少并發(fā)癥發(fā)生［6］。遵醫(yī)囑應(yīng)用保護(hù)胃黏膜及抑酸藥物。

4 結(jié) 果

本組128例患者經(jīng)嚴(yán)密觀(guān)察，精心救治，恢復(fù)良好89例，中殘17例，重殘9例，植物生存3例，死亡10例。搶救成功率92%。

5 討 論

顱腦損傷發(fā)病急、病情重、變化快而傷情復(fù)雜，是創(chuàng)傷治療的重點(diǎn)。根據(jù)目前交通和建筑業(yè)的高速發(fā)展，顱腦損傷還有上升趨勢(shì)。為降低顱腦損傷患者的病死率，提高治愈率，護(hù)理人員必須做到心中有數(shù)，主動(dòng)觀(guān)察，為患者采取及時(shí)有效有預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理干預(yù)措施，隨時(shí)保持呼吸通暢，早期處理顱高壓，嚴(yán)密觀(guān)察病情，預(yù)防并發(fā)癥，適時(shí)作好手術(shù)前準(zhǔn)備，只有這樣，才能讓患者在最短的時(shí)間內(nèi)得到最及時(shí)有效的治療，提高搶救成功率，改善患者愈后和生存質(zhì)量。

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中圖分類(lèi)號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）13-0223-02