許寶才　毛志遠(yuǎn)　陳　偉（浙江省衢州市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 衢州 324002）

?

鐘堅(jiān)主任醫(yī)師論治冠心病特色探析*

許寶才毛志遠(yuǎn)陳偉
（浙江省衢州市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 衢州 324002）

鐘堅(jiān)主任醫(yī)師認(rèn)為冠心病病性為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。病機(jī)為心脈痹阻，病位在心，與肝、脾、肺、腎有密切關(guān)系。治療過程中鐘堅(jiān)主任注重氣血和調(diào)、痰瘀并治，謹(jǐn)守病機(jī)、調(diào)和五臟，病證結(jié)合、衷中參西，遣方施治、善用風(fēng)藥，防治結(jié)合、注意調(diào)攝。鐘堅(jiān)主任醫(yī)師對(duì)冠心病的認(rèn)識(shí)見解獨(dú)到，治療思路清晰，療效顯著，值得推廣研究。

冠心病鐘堅(jiān)經(jīng)驗(yàn)中醫(yī)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣），導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病。鐘堅(jiān)主任醫(yī)師是國(guó)家第4批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)教師，碩士生導(dǎo)師，從事臨床40余年，學(xué)貫中西，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其在中醫(yī)藥防治心血管疾病方面造詣?shì)^深。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，親聆教誨，現(xiàn)將鐘堅(jiān)主任醫(yī)師治療冠心病經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1　氣血和調(diào)，痰瘀并治

冠心病屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”范疇，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為真心痛、厥心痛。其病性多為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜［1］。鐘堅(jiān)主任認(rèn)為，氣血失和為本病發(fā)病基礎(chǔ)。臨床所見氣滯、血瘀、痰濁、寒凝以及陰陽(yáng)氣血虧虛，均由氣血失和所致。《素問·調(diào)經(jīng)論》云“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”。氣血是臟腑功能活動(dòng)的產(chǎn)物。臟腑功能紊亂，可引起全身氣血運(yùn)行失常，反之，氣血失和，必然會(huì)造成臟腑功能紊亂，導(dǎo)致疾病發(fā)生。因此，氣血失和是臟腑病變的基礎(chǔ)。本病的治療實(shí)際上是在解決局部血運(yùn)基礎(chǔ)上進(jìn)而改善全身整體血運(yùn)的問題。然而，解決“血運(yùn)”的關(guān)鍵在于氣，所謂“氣行則血行，氣止則血止，氣溫則血滑，氣寒則血凝”（《普濟(jì)方》）。因此，本病應(yīng)以氣血和調(diào)為治本之綱要。痰濁與血瘀交互為患是冠心病的一大特點(diǎn)。痰濁與血瘀既是病理產(chǎn)物，又都是重要致病因素，二者相互影響［2］?！堆C論》云“須知痰水之壅，由瘀血使然”，由于瘀血阻滯，影響氣機(jī)通利，氣滯血瘀，可使津液凝聚而為痰；痰濁阻滯，影響氣血運(yùn)行，反過來進(jìn)一步加重氣滯血瘀。故有“痰瘀同源”之說［3］。痰瘀膠結(jié)，深入臟腑經(jīng)絡(luò)，終成痼疾?！秲?nèi)經(jīng)》云“年四十而陰氣自半也”，中年以上的人，平素過食肥甘厚膩之品，聚濕生痰，阻閉心脈，筋脈失養(yǎng)，久之脈道狹窄，運(yùn)行艱澀而發(fā)本?。?］。因此，本病應(yīng)以痰瘀并治為治標(biāo)之綱要。

2　謹(jǐn)守病機(jī)，調(diào)和五臟

鐘堅(jiān)主任認(rèn)為冠心病主要病機(jī)為心脈痹阻，病位在心，與肝、脾、肺、腎等臟器密切相關(guān)。冠心病除胸悶胸痛不適外，兼證頗多，如頭暈、喘咳、惡心嘔吐、腹脹、便秘、尿頻等，這些與中老年人氣血虛衰，陰陽(yáng)虧損，加之病久累及他臟有關(guān)。心肝之間，母子相及，肝膽之絡(luò)分布胸脅，與冠心病發(fā)病部位相應(yīng)。心主血脈，心之陽(yáng)氣推動(dòng)、調(diào)控血液運(yùn)行；肝主藏血、疏泄，貯藏、調(diào)節(jié)血液運(yùn)行。心與肝互相配合，共同維持血液正常運(yùn)行，故有“肝藏血，心行之”之說。唐容川云“木氣沖和調(diào)達(dá)，不致遏抑，則心脈得暢。諸因?qū)е赂螝庥艚Y(jié)，氣機(jī)不和，則血脈凝滯，心脈痹阻，心臟受其害，心痛即作”。情志失調(diào)，則致肝失疏泄，肝郁氣滯，氣機(jī)逆亂，血液運(yùn)行不暢，心血瘀阻［5］。心主血脈，脾為氣血生化之源。心血得脾胃轉(zhuǎn)輸?shù)乃染⒒?，而脾胃的轉(zhuǎn)輸功能又依賴心血來滋養(yǎng)濡潤(rùn)。脾胃氣健，化源充足，則心血充盈；心血足，則脾胃得以濡養(yǎng)，自然脾胃健運(yùn)。若脾失健運(yùn)，胃氣失和，化源不足，攝血無權(quán)，可導(dǎo)致血虛而致心脈所養(yǎng)或血溢脈外［6］。心為君火，腎藏相火，陰陽(yáng)之根，心主陽(yáng)氣、主血脈的功能均賴腎的資助。“心本乎腎”，心得腎中元陽(yáng)滋溉始能氣血充旺。若腎中元陰元陽(yáng)衰微，可致心血不充，心脈失養(yǎng)及心陽(yáng)不足［7］。胸位上焦，內(nèi)藏心肺，為氣血活動(dòng)的源泉，肺主氣而心主血，氣血相貫，心肺相關(guān)。肺朝百脈，主治節(jié)，助心行血。肺氣足，則心血才可充盛，脈道為之充養(yǎng)通利，氣血方可在經(jīng)脈中流行不止，循環(huán)往復(fù)。同時(shí)，只有心血正常運(yùn)行，才能維持肺主呼吸功能正常。肺氣不足則心之氣血皆虛，氣血不能濡養(yǎng)心脈且血運(yùn)無力，血行遲緩而致血脈瘀阻［8］。對(duì)此，鐘堅(jiān)主任臨證往往在辨證的基礎(chǔ)上適當(dāng)加用疏肝柔肝、調(diào)脾護(hù)胃、補(bǔ)腎溫腎、補(bǔ)肺宣肺之品以調(diào)和五臟助心護(hù)心。

3　病證結(jié)合，衷中參西

辨證論治是中醫(yī)診療的特色之一，診治冠心病亦要準(zhǔn)確辨證論治。證能高度概括機(jī)體在疾病發(fā)展過程中某一階段的病因、病性、病位、病勢(shì)、正邪關(guān)系等疾病變化本質(zhì)，是診治冠心病的核心內(nèi)容之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展為拓展和延伸傳統(tǒng)中醫(yī)“四診”手段、將傳統(tǒng)宏觀辨證與現(xiàn)代微觀辨證辨病有機(jī)結(jié)合提供了良好的技術(shù)支持［9］。所以，在治療冠心病時(shí)，既要準(zhǔn)確掌握本病的病理特征及發(fā)展趨勢(shì)，又要結(jié)合中醫(yī)證候特點(diǎn)，做到病證有機(jī)結(jié)合，全面綜合分析，才能提高臨床療效。鐘堅(jiān)主任雖為全國(guó)名老中醫(yī)，但并不局限于傳統(tǒng)的理法方藥，“病有千端，法有萬變，圓機(jī)活法，存乎其人”，因而在臨證時(shí)，主張衷中參西，中西醫(yī)匯通，強(qiáng)調(diào)辨證與辨病結(jié)合，宏觀與微觀結(jié)合，進(jìn)行個(gè)體化、整體化的辨治，將中醫(yī)辨證論治與西醫(yī)診斷、治療方法有機(jī)結(jié)合起來。如針對(duì)冠脈介入術(shù)后患者耗傷氣血、原有瘀血痰濁被手術(shù)清除的特點(diǎn)，鐘堅(jiān)主任主張?jiān)缙谝砸鏆夂脱獮橹?，中后期以活血化痰為主，如針?duì)冠心病心絞痛急性發(fā)作時(shí)，治療上以“速通”最為緊要，不論中藥、西藥，只以救急為先，待病情穩(wěn)定后再緩圖之。同時(shí)在治療過程中注意結(jié)合中藥現(xiàn)代藥理多途徑、多靶點(diǎn)的特點(diǎn)。在辨證論治基礎(chǔ)上遣方用藥所選用的中藥如能既遵循中醫(yī)四氣五味理論（不能用西醫(yī)理論指導(dǎo)應(yīng)用中藥），又具有現(xiàn)代藥理明確的治療靶向性 （現(xiàn)代藥理研究作參考），療效更佳。鐘老將中藥傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)與現(xiàn)代藥理結(jié)合，在冠心病治療中積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，臨證中可酌情選用下列藥物：若合并心律失常者可選用苦參、枳實(shí)、枳殼、麻黃；合并高脂血癥可選用當(dāng)歸、丹參、蒲黃、桑寄生、決明子、澤瀉、山楂、黃連等［10］；兼有糖尿病者可選用玉竹、黃精、麥冬、山茱萸肉、黃芪、人參、蒼術(shù)、黃柏、威靈仙、淡竹葉、荔枝核等；合并高血壓者可選用天麻、鉤藤、決明子、潼蒺藜、白蒺藜、澤瀉、夏枯草、黃芩、黃連等。

4　遣方施治，善用風(fēng)藥

《諸病源候論》曰“心痛者，風(fēng)冷邪氣乘于心也”。《太平圣惠方》云“夫卒心痛者，由臟腑虛弱，風(fēng)邪冷熱之氣，客于手少陰之絡(luò)”?！吨T病源候論》曰“心痛者，心之支別絡(luò)脈，為風(fēng)冷邪氣乘于心也”?！峨s病源流犀燭·心痛》認(rèn)為“心痛引背多屬風(fēng)冷”。上述文獻(xiàn)均提示冠心病的發(fā)生發(fā)展與風(fēng)邪有密切的關(guān)系，歷史淵源較久。另外，就發(fā)病時(shí)間而言，冠心病發(fā)病多在夜半肝氣所主之時(shí)，肝為風(fēng)木之臟，“肝旺則心亦旺”（《石室秘錄·五臟生克》）。風(fēng)藥屬木，善入肝經(jīng)而助少陽(yáng)升發(fā)之氣，善行氣升陽(yáng)解郁，能疏通氣機(jī)，助心調(diào)暢氣血；就臨證表現(xiàn)而言，冠心病發(fā)病常有發(fā)作無時(shí)、突發(fā)突止的特點(diǎn)，發(fā)病部位常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸咽或下頜部，發(fā)病性質(zhì)或壓榨感、或緊繃感，與“風(fēng)性善行而數(shù)變”的特點(diǎn)相似［11］。鐘堅(jiān)主任在臨床上，常在治療冠心病的方藥中加入風(fēng)藥。所謂“治血先治風(fēng)，風(fēng)行血自通”，是由風(fēng)藥善于暢達(dá)陽(yáng)氣、通利血脈之特性所決定。風(fēng)藥氣輕味薄，善走竄、宣通，不僅能開啟玄府腠理、祛邪外出，而且長(zhǎng)于宣通陽(yáng)氣，振奮心陽(yáng)，疏通經(jīng)絡(luò)、開發(fā)郁結(jié)，能疏通各種瘀滯而使血脈通調(diào)，這正恰如吳鞠通所謂“善治血者，不治有形之血，而求之無形之氣”。東垣謂之“風(fēng)藥行經(jīng)”。值得指出的是，風(fēng)藥治療冠心病，不是單一作用，往往是協(xié)同綜合性作用的結(jié)果。風(fēng)藥與理氣藥配合，可起鼓旋作用；與理血藥配合，起推動(dòng)作用；與祛寒藥配伍，起溫散作用；與解郁藥配伍，起疏達(dá)作用；與補(bǔ)益藥配伍，起升運(yùn)作用。

5　防治結(jié)合，注意調(diào)攝

“上醫(yī)治未病，中醫(yī)治欲病，下醫(yī)治已病”。如何預(yù)防冠心病的發(fā)生和發(fā)展，日益受到醫(yī)學(xué)界的重視。中醫(yī)學(xué)歷來注重整體，強(qiáng)調(diào)建立一個(gè)陰平陽(yáng)秘的良好健康狀態(tài)，防重于治。李挺《醫(yī)學(xué)人門》有“人之氣血，春升、夏浮、秋降、冬沉，應(yīng)周天之定序，配四時(shí)之常度”，說明人與自然息息相關(guān)，冠心病發(fā)病與季節(jié)、氣候的關(guān)系密切。冬季天氣寒冷時(shí)會(huì)引起冠脈痙攣，造成冠脈血流減少，從而誘發(fā)冠心病。所以“順應(yīng)時(shí)氣，謹(jǐn)首陰陽(yáng)”，注意寒溫適宜?！端貑枴ど瞎盘煺妗分刑岬降摹疤竦摕o，真氣從之，精神內(nèi)守”。《薛氏醫(yī)案》言“肝氣通，心氣和；肝氣滯，心氣乏”。若不注意調(diào)攝心理，情緒波動(dòng)較大，可導(dǎo)致氣機(jī)逆亂，氣血陰陽(yáng)失調(diào)，而使內(nèi)臟功能受影響導(dǎo)致心肌缺血，從而誘發(fā)冠心病。只有保持心情平靜愉快，移情易性，避免情緒波動(dòng)，才能氣機(jī)調(diào)達(dá)，減少冠心病的發(fā)作［12］。漢·華佗指出“動(dòng)搖則谷氣得消，血脈流通，病不得生”，說明身體活動(dòng)與全身氣血運(yùn)行有一定的關(guān)系。過度運(yùn)動(dòng)，則增加心肌耗氧量，誘發(fā)冠脈痙攣。故注意保持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，勞逸結(jié)合。唐代孫思邈曾說“安身之體必資于食，救疾之速必憑于藥，不知食宜者，不足以存生也”。在飲食方面宜清淡低鹽低脂，多吃水果及富含纖維素的食物，勿暴飲暴食，尤其注意戒煙限酒。

6　案例分析

患某，女性，67歲，退休職工。2008年9月3日初診：患者反復(fù)胸悶心慌10余年，伴氣促、咳嗽、尿少10余天。癥見胸悶心慌，動(dòng)則氣促，不能平臥，偶有咳嗽，痰黏不易咯出，納差乏力，大便難解，尿頻尿少，雙下肢水腫，舌淡質(zhì)胖大苔少，脈沉細(xì)無力。西醫(yī)診斷：冠心病、心力衰竭。中醫(yī)診斷：胸痹。證屬肺腎兩虛，痰瘀互結(jié)，心脈痹阻。治擬補(bǔ)肺益腎、化痰行瘀、理氣通絡(luò)。處方：薤白10 g，瓜蔞皮10 g，姜半夏10 g，炙甘草6 g，黃芪20 g，黨參20 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，陳皮6 g，桔梗10 g，紫蘇子10 g，杏仁10 g，淫陽(yáng)藿15 g，益智仁15 g，麥冬10 g，五味子6 g，地龍12 g，三七粉3 g（沖服）。共7劑。每日1劑，水煎服。同時(shí)加用西藥螺內(nèi)酯和速尿利尿消腫，并告知患者清淡飲食，注意休息，調(diào)節(jié)情緒。2008年9月10日復(fù)診：服藥后大小便增多，納可，胸悶減輕，舌淡紅質(zhì)胖大，苔稍黃燥，脈細(xì)。加強(qiáng)健脾化濕，原方去麥冬，加薏苡仁30 g，續(xù)服7劑，自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

［1］金華.曹玉山治療冠心病思路探析［J］.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2011，18（3）：92-93.

［2］毛志遠(yuǎn).鐘堅(jiān)活血化瘀法治療疑難病證舉隅［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，35（3）：307-308.

［3］張京春.陳可冀院士治療冠心病心絞痛學(xué)術(shù)思想與經(jīng)驗(yàn)［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管雜志，2005，3（7）：634-636.

［4］王體華.鐘堅(jiān)從痰論治疑難病經(jīng)驗(yàn)［J］.浙江中醫(yī)雜志，2009，44（6）：410-411.

［5］母相聰，程志清.程志清用膏方治心血管病經(jīng)驗(yàn)［J］.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2010，17（3）：90-91.

［6］楊利.鄧鐵濤教授治療冠心病經(jīng)驗(yàn)采菁［J］.湖北民族學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，22（3）：35-37.

［7］夏曉鵬，馮輝.馮輝治療冠心病的經(jīng)驗(yàn)［J］.湖北中醫(yī)雜志，2005，27（7）：21.

［8］胡世云.胡翹武教授辨治冠心病經(jīng)驗(yàn)摭拾［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2001，18（1）11-14.

［9］陳嚴(yán)文.葉任高教授中西醫(yī)結(jié)合臨證經(jīng)驗(yàn)［J］.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合雜志，1997，10（11）：1061-1062.

［10］毛志遠(yuǎn) .鐘堅(jiān)“先其證治療”經(jīng)驗(yàn)［J］.浙江中醫(yī)雜志，2009，44（10）：717-718.

［11］李曉.丁書文論治冠心病經(jīng)驗(yàn)［J］.山東中醫(yī)雜志，2007，26 （9）：641-644.

［12］余龍龍，鐘堅(jiān).鐘堅(jiān)治未病經(jīng)驗(yàn)［J］.山東中醫(yī)雜志，2010，29（10）：126-127.

R249.8

A

1004-745X（2016）05-0823-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.05.021

浙江省名老中醫(yī)專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目（GZS2012042）；鐘堅(jiān)名老中醫(yī)專家傳承工作室

2015-09-09）