韓裕璧　指導(dǎo)　張福利（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040）

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張福利教授舌診遠(yuǎn)程診療經(jīng)驗(yàn)*

韓裕璧指導(dǎo)張福利△
（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040）

舌診是中醫(yī)診斷疾病不可或缺的客觀依據(jù)，尤其在遠(yuǎn)程診療中發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。張福利教授據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，在遠(yuǎn)程診療中以舌診為核心，指導(dǎo)臨床用藥，取得了良好的療效。本文列舉張教授在遠(yuǎn)程診療中，據(jù)不同舌象變化，分析病機(jī)，確立治療原則，遣方用藥的典型病例，以茲同道共參。

舌診遠(yuǎn)程診療經(jīng)驗(yàn)

舌診是中醫(yī)四診之一望診的重要組成部分，歷來(lái)為中醫(yī)診斷疾病不可或缺的客觀依據(jù)。世人有“雜病重脈，溫病重舌”的說(shuō)法。吳坤安在《傷寒指掌》中指出“病之經(jīng)絡(luò)臟腑、營(yíng)衛(wèi)氣血、表里陰陽(yáng)、寒熱虛實(shí)，畢形于舌。故辨證以舌為主，而以脈癥兼參之，此要法也”。黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)溫病教研室主任、博士生導(dǎo)師張福利教授醫(yī)術(shù)高超、醫(yī)德高尚，臨床治驗(yàn)者極多，患者多慕名而來(lái)，其中不乏遠(yuǎn)程診療者。張教授指出不論外感和內(nèi)傷疾病，以舌診辨證都有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，尤其是在現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)極其發(fā)達(dá)的社會(huì)，遠(yuǎn)程診療不再遙不可及，而舌診在遠(yuǎn)程診療中也發(fā)揮了至關(guān)重要作用?，F(xiàn)將張福利教授遠(yuǎn)程診療中應(yīng)用舌診的經(jīng)驗(yàn)介紹于下，以茲同道共參。

1　舌診的重要性

《臨癥驗(yàn)舌法》記載“核諸經(jīng)絡(luò)，考手足陽(yáng)明，無(wú)脈不通于舌，則知經(jīng)絡(luò)臟腑之病，不獨(dú)傷寒發(fā)熱，有苔可驗(yàn)，即凡內(nèi)外雜證，亦無(wú)一不呈其形，著其色于舌，是以驗(yàn)舌一法，臨癥者不可不講也”。舌體是臟腑機(jī)能、氣血運(yùn)行狀態(tài)的直觀反映，舌象是生理、病理變化的綜合外在表現(xiàn)，故舌診是司外揣內(nèi)的重要技巧之一［1］。張教授指出，中醫(yī)診療需始終貫徹整體觀念，拋開(kāi)機(jī)體整體環(huán)境，而針對(duì)單一疾病和癥狀的治療，既不全面，也不可能收獲全效。故臨證時(shí)應(yīng)以機(jī)體為整體，將舌診信息與機(jī)體綜合信息及疾病整體變化結(jié)合，分析病因病機(jī)，指導(dǎo)臨床。舌診有準(zhǔn)確、直接、客觀的特點(diǎn)，對(duì)于問(wèn)診無(wú)發(fā)現(xiàn)，辨證無(wú)可參的疾病，唯舌診可依。在臨床所獲諸多信息中，舌診具有高度準(zhǔn)確和提綱挈領(lǐng)的作用，無(wú)疑是診斷的核心，所以高度重視舌診所得。

2　遠(yuǎn)程診療的意義

遠(yuǎn)程醫(yī)療是指運(yùn)用計(jì)算機(jī)、通信、醫(yī)療技術(shù)與設(shè)備，通過(guò)數(shù)據(jù)、文字、語(yǔ)音和圖像資料的遠(yuǎn)距離傳送，實(shí)現(xiàn)專(zhuān)家與患者、專(zhuān)家與醫(yī)務(wù)人員之間異地“面對(duì)面”的會(huì)診［2］。從1988年我國(guó)首次現(xiàn)代意義上的遠(yuǎn)程醫(yī)療活動(dòng)［3］開(kāi)始，遠(yuǎn)程診療在我國(guó)逐步發(fā)展，特別現(xiàn)今科學(xué)技術(shù)發(fā)達(dá)，人們生活水平提高，對(duì)身體健康更加關(guān)注，對(duì)醫(yī)療水平也有了更高要求，遠(yuǎn)程診療逐漸展示其優(yōu)勢(shì)。利用遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，可以不受空間距離的限制，條件好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為異地的患者進(jìn)行疾病診斷和健康護(hù)理服務(wù)，也可以為異地的醫(yī)生提供疾病的診斷和治療的咨詢(xún)、手術(shù)指導(dǎo)等［4］。遠(yuǎn)程診療有助于整合各地醫(yī)療資源，提高醫(yī)療服務(wù)水平，方便廣大基層百姓，使百姓少了旅途勞苦和奔波，又得到了高水平的診治。中醫(yī)遠(yuǎn)程診斷所需要的檢查指標(biāo)較西醫(yī)的檢查指標(biāo)易于獲得，也易于滿(mǎn)足診斷的需要［5］。中醫(yī)遠(yuǎn)程診療有著良好的應(yīng)用前景，遠(yuǎn)程診療在一定程度上也弘揚(yáng)和發(fā)展了中醫(yī)。

3　舌診在遠(yuǎn)程診療中的應(yīng)用

舌診在疾病診療，尤其是在遠(yuǎn)程診療缺少體格檢查及資料不完備的情況下，對(duì)辨別病情輕重，指導(dǎo)診斷治療，特別對(duì)急重癥患者的及時(shí)治療發(fā)揮了重要作用。遠(yuǎn)程診療中，患者由于病情重、病癥急或其他原因無(wú)法親自就診，僅能通過(guò)電話(huà)或網(wǎng)絡(luò)敘述病情及癥狀，提供西醫(yī)檢查結(jié)果，傳遞舌診圖進(jìn)行診治。張教授認(rèn)為，患者癥狀描述帶有一定主觀性，可能有所遺漏或偏頗，而西醫(yī)檢查結(jié)果只可輔助診斷，并不是必不可少的，舌診圖則是診療中不可或缺的重要依據(jù)。盡管舌診圖受光線(xiàn)和拍攝水平的不同，可能對(duì)真實(shí)舌象有所影響，但是通過(guò)綜合觀察舌診圖，排除舌診圖失真部分，仍可得出真實(shí)可靠結(jié)論，指導(dǎo)診斷治療。

遠(yuǎn)程診療患者多是在當(dāng)?shù)鼗蚨嗵幵\治效果不佳者，病情多較復(fù)雜，需更加認(rèn)真對(duì)待，正確診斷是取得療效的第一步。舌診直觀、準(zhǔn)確的特點(diǎn)使之成為現(xiàn)代遠(yuǎn)程診療的重要依據(jù)。通過(guò)對(duì)舌象的觀察，可以判斷患者感邪輕重，邪氣屬性，病變深淺，津液盈虧，病情順逆，并直接指導(dǎo)臨床用藥［6］。張教授指出觀察舌診時(shí)，舌質(zhì)與舌苔變化不可分割，舌苔反映衛(wèi)氣層次，舌質(zhì)反映營(yíng)血層次，臨床中應(yīng)苔質(zhì)合參。觀察舌苔應(yīng)注重色澤、潤(rùn)燥、厚薄及分布。舌苔顏色可反映病邪性質(zhì)，白苔主表、主濕，黃苔主里、主熱，灰黑苔主里、示病情較重。舌苔薄厚可反映病邪淺深，透過(guò)舌苔隱約可見(jiàn)舌質(zhì)為薄苔，示病情輕淺；否則即為厚苔，示病已入里、病情較重。舌苔潤(rùn)燥可反映津液盈虧，苔潤(rùn)示津液充足，苔燥示里熱較重、津液已傷。正常人舌苔布于舌中，邊尖及根部少苔，若苔滿(mǎn)布全舌，為邪氣充斥三焦。舌質(zhì)反映疾病處于營(yíng)血分不同層次、陰傷及瘀血程度。紅舌為舌色深于正常的淡紅色，是淺層陰傷的標(biāo)志。舌質(zhì)深紅即絳舌，表明疾病已深入營(yíng)血分。舌質(zhì)紫絳為營(yíng)血分熱甚或肝腎陰竭。舌質(zhì)青紫示氣血運(yùn)行不暢、血液瘀滯；局部出現(xiàn)青紫斑點(diǎn)示瘀血阻滯局部。舌質(zhì)與舌苔變化一致，說(shuō)明病機(jī)相同；若兩者變化不一致，提示體內(nèi)存在兩種或兩種以上的病理變化，病情一般比較復(fù)雜，臨診中要處理好標(biāo)本緩急關(guān)系，不能輕易從舍［7］。如苔白厚而干，參合舌質(zhì)較深為濕重于熱之濕熱征象；而苔黃水滑，舌質(zhì)色淡則為寒濕征象。

張教授認(rèn)為舌診對(duì)辨別病情輕重，寒熱虛實(shí)具有重要的指導(dǎo)意義。正常人體陰陽(yáng)處于動(dòng)態(tài)平衡，津液陰精充足則可制約陽(yáng)氣，若外邪侵襲人體，邪氣盛或正氣虛耗傷津液，均易致陰津不足，而陰津耗傷程度與病情輕重和預(yù)后關(guān)系密切。津傷輕證時(shí)苔厚而干燥，病情較輕，尚可飲水自救；肺胃陰傷輕證時(shí)舌質(zhì)紅少苔，沙參麥冬湯可治之；陰傷較重時(shí)舌體瘦小，舌紅少苔，六味地黃丸可治之；陰傷重證可傷及人體之精，精傷則舌質(zhì)暗絳，干枯萎軟，舌上有坑陷，非血肉有情之品，不能填補(bǔ)陰精。精傷期多屬疾病后期衰竭階段，臟腑功能?chē)?yán)重?fù)p傷，應(yīng)高度重視。如患者苔黃厚不燥，即使伴隨癥狀較重，但津液未傷，治療得法，收效也快。若患者苔黃厚而干燥，則津液已傷，即使伴隨癥狀不重，病情也較重，需高度重視，及時(shí)治療。正所謂“留得一分津液，便有一分生機(jī)”，據(jù)舌診查津液之盈虧，以便及時(shí)顧護(hù)患者陰津。病情復(fù)雜者，結(jié)合癥狀舌診綜合參驗(yàn)，方不被假象所迷惑。如胸悶脘痞，伴手腳冷涼，據(jù)舌苔白膩或黃膩，當(dāng)知此時(shí)手腳冷涼為濕邪阻遏氣機(jī)所致，不可見(jiàn)手腳冷涼即謂陽(yáng)虛。

舌診還可指導(dǎo)判斷病情順逆及預(yù)后。張教授認(rèn)為判斷患者病情變化不能單依癥狀或西醫(yī)指標(biāo)的改變，遠(yuǎn)程診療中，舌診圖可以保留下來(lái)作為很好的佐證，動(dòng)態(tài)觀察舌診變化是十分可靠的依據(jù)，并可為進(jìn)一步治療確定方向。治療后，患者的舌苔與舌質(zhì)的相應(yīng)變化則進(jìn)一步驗(yàn)證了舌象與疾病的相關(guān)性［8］。據(jù)此可積累相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，將舌診與診斷治療更緊密的結(jié)合。病理性舌苔消退提示邪勢(shì)減輕，無(wú)苔處生出新苔提示正氣恢復(fù)，疾病向愈。如同是少苔，舌光紅柔嫩示病情較輕，治療后多舌紅減輕，舌上生苔，預(yù)后良好；而舌紫絳萎軟如豬肝示病情較重，預(yù)后多不良。故關(guān)注舌質(zhì)、舌苔變化可解除患者不必要的擔(dān)憂(yōu)和心理負(fù)擔(dān)，也可防止遺漏病癥，避免忽視病情惡化。

4　病案舉隅

4.1案1患兒，男性，2周歲，因手足口病入住某兒童醫(yī)院。3 d來(lái)體溫持續(xù)在39.1℃以上，經(jīng)抗生素、退熱劑及酒精擦浴等常規(guī)治療，體溫下降仍不明顯?；純嚎滔掳Y狀：發(fā)熱、嗜睡、易驚、瘛疭，大便3 d未行。舌診圖示舌質(zhì)紅，舌苔異常黃白厚膩。辨證為濕熱充熾、熱重于濕，腑實(shí)竅閉、動(dòng)風(fēng)滯絡(luò)。治以清熱祛濕通下、息風(fēng)通絡(luò)止痙。處方：生石膏50 g，金銀花20 g，生大黃10 g，梔子10 g，滑石20 g，地龍15 g，全蝎5 g，羚羊角粉0.6 g（沖服），鉤藤40 g，桂枝10 g，藿香10 g，紫草20 g，生姜7.5 g。2劑為4 d量，水煎服，每日4次。當(dāng)晚立即服藥，第2日早上解下黏膩臭穢大便，上午（服用完1/4劑）體溫降到正常，已無(wú)嗜睡、易驚現(xiàn)象，下午體溫略高于37℃（已服用完3/8劑），停服余藥。一診方減石膏，又服至體溫恢復(fù)正常，即停服（又服用3/ 8劑）。

按：張福利教授認(rèn)為現(xiàn)代人飲食趨于肥甘厚膩，活動(dòng)量減少，居處環(huán)境更多污染和噪音，生活壓力增大等都導(dǎo)致了濕熱體質(zhì)的增多，濕熱成為多種疾病的核心病機(jī)。濕熱證一年四季均可發(fā)生，外感濕熱病因明確診斷較易，內(nèi)傷濕熱無(wú)明顯誘因，有時(shí)癥狀亦不典型，往往易被忽視和誤治。但濕熱為病纏綿難愈，且濕熱特點(diǎn)彌漫三焦，細(xì)心甄別亦不難發(fā)現(xiàn)。對(duì)于無(wú)胸悶、腹脹、脘痞、嘔惡、便溏等濕熱典型癥狀，只要舌診觀察到舌苔為白膩或黃膩，舌質(zhì)非淡白，而是紅舌或顏色更深，均應(yīng)辨為濕熱。若出現(xiàn)舌苔膩而滿(mǎn)布全舌，即為三焦?jié)駸?，是濕熱證舌象的典型特征。對(duì)濕熱彌漫三焦者，治療時(shí)選用三仁湯，以杏仁開(kāi)上焦，白蔻仁暢中焦，薏苡仁導(dǎo)下焦，或以溫膽湯分消走泄三焦?jié)駸?。臨證尚需據(jù)癥狀及舌苔辨別濕熱之輕重。若苔黃微膩者辨為熱重濕輕，治以辛寒清氣為主，如石膏、寒水石等，輔以滑石、薏苡仁等淡滲利濕之品。苔微黃膩者辨為濕熱并重，治以辛溫苦燥、苦寒降泄。苔白膩者辨為濕重?zé)彷p，治以化濕為主、兼以透熱，注重三焦?jié)駸嵬?。此外，?jù)舌苔厚薄分布的不同，分別濕熱在上、中、下焦何處為重，治療亦各有側(cè)重。本例患者之發(fā)熱并非單純熱邪熾盛，而是濕熱彌漫，舌質(zhì)紅，舌苔異常黃白厚膩即是濕熱證典型舌象，據(jù)此應(yīng)用清熱祛濕法，輔以息風(fēng)止痙即獲良效。

4.2案2患某，女性，患干燥綜合征，近100 d連續(xù)發(fā)熱，每日下午體溫37～39.8℃，多處治療不效，西醫(yī)建議激素治療，患者未同意，遂尋求中醫(yī)治療。舌診圖示舌質(zhì)紅絳，苔黃膩而滿(mǎn)布全舌。辨證為氣分三焦?jié)駸?，營(yíng)分陰傷邪伏。治以溫膽湯宣暢氣機(jī)、清利濕熱，治療氣分濕熱，加黃芩清熱，金銀花透熱外達(dá)，以青蒿鱉甲湯清營(yíng)涼血，治療陰分伏邪，以增液湯清營(yíng)熱、養(yǎng)營(yíng)陰?；颊叻?劑后，已無(wú)發(fā)熱，輕微調(diào)整處方，繼服1個(gè)月調(diào)理。停藥兩年后隨訪，患者未復(fù)發(fā)。

按：本例患者為濕熱日久傷陰之氣分濕熱兼營(yíng)分陰傷證。其典型舌象為舌質(zhì)紅絳或紫絳，舌苔白膩或黃膩，可伴有裂紋或剝脫。葉天士云“若白苔絳底者，濕遏熱伏也，當(dāng)先泄?jié)裢笩幔榔渚透梢?。勿憂(yōu)之，再?gòu)睦锿赣谕?，則變潤(rùn)矣?！睆埥淌谥鲝堘槍?duì)此種舌象，需苔質(zhì)合參，舌苔黃膩示氣分濕熱未解，舌質(zhì)紅絳示邪入營(yíng)分，其病變分布?xì)鉅I(yíng)兩層，不同于單純濕熱證，病變層次僅在氣分，也不同于氣營(yíng)兩燔，兩層均是溫?zé)岵⌒?，可以氣營(yíng)熱兩清，故其治療更加復(fù)雜，應(yīng)重注兩層同治，側(cè)重治療外層氣分。治以清氣分濕熱為主，輔以祛營(yíng)分陰傷之品，濕熱祛除不能繼續(xù)化燥傷陰，陰傷隨之解除。祛濕藥宜選茯苓、薏苡仁等性質(zhì)平和者，避免燥烈傷陰之品。滋陰藥宜選生地黃、麥冬之類(lèi)，避免熟地黃、山茱萸等滋膩之品戀濕留邪。此外可靈活配伍輕清宣氣透熱之品，如金銀花、竹葉之類(lèi)，以助輕宣濕中蘊(yùn)熱。

4.3案3患某，女性，患慢性萎縮性胃炎4年?？滔掳Y狀：胃部隱痛，脘腹痞脹不適，食后及郁怒時(shí)加重，噯氣，口干渴，烘熱汗出，失眠焦慮，腰酸痛。舌診圖示舌質(zhì)紅少苔，舌中有裂紋。辨證為胃肝腎陰傷，陰不制陽(yáng)，氣機(jī)逆上。治以沙參麥冬湯加減，益胃陰、制胃氣，補(bǔ)肝陰、制肝氣。處方：沙參15 g，麥冬20 g，玉竹15 g，天花粉20 g，白芍30 g，生牡蠣30 g，赭石30 g，川牛膝15 g，紫蘇子10 g，砂仁10 g，桑葉10 g，夜交藤30 g，白扁豆10 g，甘草10 g。服藥20劑后患者反饋：胃部隱痛、脘腹痞脹明顯減輕，情緒平穩(wěn)，睡眠良好。舌診圖示舌紅減輕，裂紋亦變淺。微調(diào)處方繼服16劑，諸不適癥狀消失，舌診圖示舌上微微生出薄白苔。停藥5年，隨訪無(wú)明顯不適。

按：脾胃為后天之本，蒸騰水谷熏于舌面而形成舌苔。舌苔有無(wú)是胃氣強(qiáng)弱的表現(xiàn)，有苔則胃氣尚存，無(wú)苔則胃氣虛弱、陰液虧虛。張教授據(jù)臨床觀察得出慢性萎縮性胃炎患者多舌體瘦弱，舌質(zhì)紅，舌苔剝脫或少苔，有裂紋等胃陰虛之象。以胃鏡的角度來(lái)說(shuō)胃黏膜損傷程度重，多表現(xiàn)為黏膜色澤灰暗，血管透見(jiàn)，甚至增厚粗糙，呈顆?；蚪Y(jié)節(jié)僵硬感［9］。此時(shí)患者脘腹脹滿(mǎn)為陰虛不運(yùn)，而非濕阻或氣機(jī)不暢，故應(yīng)以沙參麥冬湯滋養(yǎng)胃陰，而不可過(guò)用辛溫化濕或辛香行氣之品，以防加重陰傷。服藥后舌診圖示舌紅減輕，裂紋變淺，說(shuō)明陰傷得到改善。二診治療后，舌診示舌上薄白苔生出，說(shuō)明胃氣逐漸恢復(fù)。

5　結(jié)　語(yǔ)

國(guó)外曾有人稱(chēng)舌是人體內(nèi)臟的一面鏡子，通過(guò)這面鏡子可以窺視到人體內(nèi)臟的變化［10］。盡管現(xiàn)今科學(xué)技術(shù)發(fā)達(dá)，西醫(yī)檢查手段豐富，舌診仍是中醫(yī)診療中重要的部分。近年來(lái)已被國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界所重視和研究，認(rèn)為舌的潤(rùn)燥可作為全身血液代謝的客觀指標(biāo)，而舌色的變化與血液循環(huán)的改變及細(xì)菌毒素的侵入以及生理失調(diào)、組織細(xì)胞代謝障礙有著明顯的關(guān)系［11］。隨著互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用的不斷深入，遠(yuǎn)程診療有望在未來(lái)醫(yī)療模式中展露頭角。張教授指出臨床所遇患者各種征象往往十分復(fù)雜甚至相互矛盾，這時(shí)我們要全面觀察，綜合分析，突出重點(diǎn)，抓住明顯異常征象，進(jìn)而得出對(duì)疾病本質(zhì)的正確判斷，而舌診正是打開(kāi)診療疾病關(guān)鍵的鑰匙，因此深入學(xué)習(xí)舌診，掌握其臨床應(yīng)用，就顯得尤為重要。

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R249.8

A

1004-745X（2016）05-0826-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.05.022

黑龍江省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（ZD201420）
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（電子郵箱：fuli7505@163.com）

2015-10-31）