王笑瑩　張世鷹　舒　華蔡虎志　陳青揚　指導(dǎo)　陳新宇（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙410007）

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·薪火傳承·

陳新宇教授“陽微陰弦即胸痹而痛”理論應(yīng)用舉隅*

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（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙410007）

胸痹證在內(nèi)科疾病中較為常見，可見于現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)分類下的心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、胃病，甚至神經(jīng)官能癥等多系統(tǒng)疾病。陳新宇教授認(rèn)為，《金匱要略》中“陽微陰弦即胸痹而痛”可以作為胸痹的診療大綱，遵從中醫(yī)整體觀，從陰陽角度將“胸痹”分為“陽微甚于陰弦”“陰弦甚于陽微”“陰陽不調(diào)”3類，在溫通經(jīng)脈的基礎(chǔ)上，補(bǔ)瀉調(diào)和，療效滿意。

陽微陰弦胸痹溫通辨證金匱要略

陳新宇教授為湖南省名中醫(yī)，博士生導(dǎo)師，首批全國優(yōu)秀臨床人才。陳教授臨證數(shù)十年，擅長心腦血管疾病等內(nèi)科雜癥。在分析病因病機(jī)時，陳教授常強(qiáng)調(diào)要從中醫(yī)的整體觀出發(fā)［1］，從陰陽角度考慮分析疾病性質(zhì)。陳教授認(rèn)為，治療疾病的目的就是調(diào)和陰陽，用藥物調(diào)整臟腑功能，達(dá)到“陰平陽秘”的狀態(tài)。在處方用藥方面，陳教授擅用經(jīng)方，常以仲景方加減化裁，每每獲效。下面以胸痹為例，對陳教授診療理論做一簡要闡述，難免掛一漏萬，望諸同道指正。

1　陽微陰弦釋義

陳教授認(rèn)為，陰陽之道貫穿整個診療過程，而治療疾病，根本就是陰陽調(diào)和的過程［2］。因此，對于胸痹一證，首要把握病機(jī)，即金匱要略中所說“陽微陰弦即胸痹而痛”。陳教授認(rèn)為，《傷寒》《金匱》皆與內(nèi)經(jīng)理論密切相關(guān)。因此，在理解運用“陽微陰弦”經(jīng)文時，應(yīng)從內(nèi)經(jīng)中關(guān)于陰陽的闡述著手。陳教授認(rèn)為，在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證之第九》中，開篇所提出的“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛……陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。平人無寒熱，短氣不足以息者，實也”?？煞謳讉€層次理解，其中第1個層次為脈象的描述，也是原文中字面含義；第2個層次是病理層次，即胸痹一證的病因病機(jī)［3］。

1.1脈象陳教授認(rèn)為，“陽微陰弦”作為脈象的描述有兩種理解方式。第1種可將關(guān)脈作為陰陽劃分標(biāo)準(zhǔn)，寸為陽，尺為陰。寸脈屬上焦，尺脈屬下焦。第2種理解方式為診脈時的脈位，即“陽”為浮取，“陰”為沉取。陳教授認(rèn)為，不論從哪個角度理解，“陽”脈都當(dāng)浮而有力，“陰”脈都當(dāng)綿綿不絕。但是，胸痹之脈卻“陽微陰弦”，“微”者陽氣虛，“弦”者實邪盛，此脈象體現(xiàn)的為正氣不足，陰邪積滯，胸中氣機(jī)閉塞不通，故為胸痹。

1.2病理陳教授認(rèn)為，雖然“陽微陰弦”在原文中描述的是脈象，但脈象恰恰體現(xiàn)了疾病的狀態(tài)。陳教授認(rèn)為，正常的人體狀態(tài)應(yīng)為“陰平陽秘”，并且，在臟腑氣化過程中，應(yīng)以陽氣為主導(dǎo)［2］，“陽主陰從”。但“陽微陰弦”所提示的與正常狀態(tài)相反。一般認(rèn)為，“陽微陰弦”為脾腎陽氣不足，水飲、痰涎、瘀血等凝聚［4］，陰邪阻閉陽氣，陽氣不能布于胸中則為胸痹。陳教授認(rèn)為，除此之外，陽微陰弦的脈象還可能提示陰陽不調(diào)，以至于陰陽無法相守，而致上焦氣機(jī)不暢，氣滯［5］而為胸痹。

2　胸痹的分類與治療

陳教授認(rèn)為，中醫(yī)“胸痹”重在描述癥狀，定位在上焦。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系中，該癥狀可見于西醫(yī)心臟循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)，甚至消化系統(tǒng)的多種疾病，如“心絞痛”“冠心病”［6］“心臟神經(jīng)官能癥”“心衰”“呼吸窘迫綜合征”“慢性阻塞性肺炎”“肺氣腫”，甚至“慢性胃炎”等。在臨床上，胸痹一證變化多端，但究其本源，仍本于陰陽不調(diào)。陳教授認(rèn)為，如內(nèi)經(jīng)所言“陽氣者，若天與日”，陽氣是否充足暢通，直接影響著身體狀況。因此，在疾病治療過程中，陳教授用溫法作為調(diào)和陰陽的基本方法［2］。陳教授在臨床診療中，將胸痹一證按照陰陽不調(diào)的程度與性質(zhì)不同，分為3類，列舉如下。

2.1陽微甚于陰弦此正氣虛為主，患者多為中老年人，女性常多于男性。病發(fā)可見心前區(qū)隱痛纏綿，午后、勞后、久行或可加重［7］。常伴面少血色，心悸怔忡，可見畏寒肢冷，乏力倦怠，納呆食少等癥。虛證胸痹患者對應(yīng)的臨床診斷較復(fù)雜，可能包含循環(huán)系統(tǒng)的心衰或心功能變化，也可能包括其他系統(tǒng)疾病，例如甲狀腺功能異常，甚至可能是消化系統(tǒng)潰瘍或神經(jīng)官能癥。陳教授認(rèn)為，虛證胸痹多為陽氣不足，可能為心氣虛、肺氣虛、脾氣虛、腎氣虛等。其中，心氣虛者，多見氣短乏力，心悸怔忡，自汗畏寒等，脈象多為弱脈或結(jié)代脈，如果行臨床心電檢查，多可見早搏，可循《傷寒論·太陽篇》中言“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之”；肺氣虛者，胸痹胸悶外可見氣短咳嗽，《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證之第九》［8］中列舉了治療“氣結(jié)在胸”的人參湯及主治“胸中氣塞短氣”的茯苓杏仁甘草湯；脾氣虛者，除了心悸胸悶，亦可見乏力納呆，二便不調(diào)，少寐多夢等脾氣虛或心脾兩虛［9］癥狀，可酌情選用補(bǔ)中益氣丸或歸脾丸；腎氣虛者，多見于老年人，除心悸胸悶等癥外，亦可見腰膝酸軟、畏寒肢冷、小便清長、五更瀉等腎虛癥狀，在溫陽胸中陽氣基礎(chǔ)上，可用金匱腎氣丸、四神丸等溫陽固澀之品，補(bǔ)元陽暖臟腑。此類患者中，亦可見心衰重癥，氣喘短氣，浮腫乏力，可酌情用五苓散、真武湯等劑溫陽利水，攻補(bǔ)兼施。

2.2陰弦甚于陽微此邪氣實為主，患者多為中年或青年，可見體壯或偏胖，平素多食肥甘厚味或性情易怒，發(fā)病時胸痛胸悶多甚于心悸怔忡，時有活動后好轉(zhuǎn)。在中醫(yī)學(xué)理論中，實證胸痹多由病理產(chǎn)物而生，最為常見的為痰、瘀或痰瘀互結(jié)。痰阻胸中，可見胸中悶痛，氣短咳喘，時可見患者咯吐痰涎。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證之第九》中提出瓜蔞薤白系列［5］，其中瓜蔞薤白溫陽寬胸，調(diào)理上焦氣機(jī)，隨著癥狀嚴(yán)重程度不同，搭配亦不相同。如胸痹短氣，胸背痛，加白酒溫補(bǔ)肺氣；如胸背徹痛不能臥，則加白酒半夏，在溫陽基礎(chǔ)上加強(qiáng)化痰理氣之效；如“心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心”，則用枳實薤白桂枝湯，取桂枝溫陽下逆，厚樸枳實寬胸散結(jié)。瘀血所致胸痹，多為刺痛，時作時止，時有夜甚于晝，多在運動后好轉(zhuǎn)。傷寒論中并未對瘀血胸痛有直接論述，但遵循“陽微陰弦”“伏其所主而先其所因”的診療原則，在臨證時常以溫陽為主，佐以活血，所謂“血得寒則凝，得溫則行”，在常用的血府逐瘀湯、補(bǔ)陽還五湯之外，可用桂枝湯加減，通血脈，逐瘀阻。

2.3陰陽不調(diào)此類胸痹多見于中老年人，女性多于男性。老年人身體機(jī)能衰退，陰陽虛損，難以相衡，故常有心悸、胸悶、胸痛隱隱，甚至痛引肩背上肢，夜不能寐。或見于平素重思慮，少休息之人，思慮少寐耗傷陰血，陰不斂陽，陽不入陰，不能相調(diào)而見心悸胸痹。陰陽不調(diào)而胸痹的患者，或有平素體虛，但大部分并沒有氣喘、水腫等心功能減退的明顯體征，在體格檢查或臨床化驗中也往往沒有陽性結(jié)果。此類患者多形體消瘦，情緒易波動，平素多思慮，胸痹發(fā)作常與緊張焦慮等負(fù)面情緒相關(guān)，可自行緩解，繼而反復(fù)。此類患者多采用《傷寒論·辨太陽病脈并治中》中主治“胸滿煩驚……譫語，一身盡重不可轉(zhuǎn)側(cè)”的柴胡加龍骨牡蠣湯［10］，在小柴胡湯的基礎(chǔ)上加入茯苓、大黃、桂枝、龍骨、牡蠣，調(diào)和陰陽，鎮(zhèn)驚安神。另有陰虛火旺之胸痹，癥見胸悶心悸，五心煩熱，舌紅脈細(xì)數(shù)，也屬于陰陽不能相合，可用補(bǔ)氣養(yǎng)陰之法，多以生脈散加減。由于此類患者多年紀(jì)較大，也可輔以補(bǔ)腎養(yǎng)血，精血充足則臟腑得養(yǎng)，方可氣機(jī)順暢。此外，陰陽不能調(diào)和致胸痹的患者，大部分精神負(fù)擔(dān)較重，思考問題容易極端化。在診療時要耐心溫和，注意交流時的語氣和措辭，盡量減少患者的精神負(fù)擔(dān)，增加患者對自身疾病康復(fù)的信心。

3　病例舉隅

3.1案1患某，男性，60歲。初診：2014年4月16日。主訴：陣發(fā)性胸悶、胸痛、心悸2年余。現(xiàn)病史：時有胸悶胸痛心悸，心悸氣短。與情緒波動相關(guān)。含服救心丸后可緩解。每次持續(xù)時間約10 min至3 h不等。時有頭暈頭痛，雙下肢麻木。納寐可，便略干，尿黃。略有口苦口干，乏力。舌紫暗，苔淡黃，脈弦細(xì)。Bp 140/98 mmHg。既往病史：高脂血癥，頸椎病，腰椎病。檢查結(jié)果：心電圖、平板實驗及動態(tài)心電圖均未見異常。診斷：胸痹。辨證：痰瘀互結(jié)。處方：黃芪30g，桂枝10 g，白芍15 g，瓜蔞仁10 g，法半夏10 g，黃連3 g，川芎10 g，石菖蒲10 g，丹參15 g，薤白10 g，郁金10 g，煅牡蠣30 g，延胡索10 g，龍骨25 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，干姜10 g，甘草10 g，大棗6枚。14劑，水煎溫服?；颊叻幒笞杂X癥狀好轉(zhuǎn)，以此方長期調(diào)養(yǎng)。

按語：陳教授認(rèn)為，該患者為前所謂“陰弦甚于陽微”。該患者胸中悶痛，舌紫暗，苔淡黃，可知胸中痰瘀互結(jié)?！瓣帯苯Y(jié)胸中，氣機(jī)不暢，故有頭暈胸悶；“陽”微不能行，體內(nèi)代謝失調(diào)，可見口干口苦，血脂升高等癥。故以瓜蔞薤白湯合桂枝湯，滌痰通陽，佐以化痰活血清熱之品，收效滿意。

3.2案2患某，男性，20歲。初診：2014年3月29日。主訴：偶發(fā)心前區(qū)刺痛10年余?，F(xiàn)病史：時有心前區(qū)刺痛，伴心悸?；顒雍笠仔募隆Ｖ涠?。納可。多夢。舌紅苔淡黃脈細(xì)澀。檢查結(jié)果：心電圖示顯著竇性心律不齊；心臟彩超示三尖瓣返流，左室順應(yīng)性降低，心動過速。診斷：胸痹。辨證：心陽氣虛。處方：黃芪30 g，桂枝10 g，白芍15 g，川芎10 g，當(dāng)歸10 g，鹿角膠10 g，煅牡蠣20 g，龍骨20 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，太子參10 g，麥冬15 g，五味子10 g，干姜10 g，甘草10 g，大棗10 g，延胡索10 g。14劑，水煎溫服。患者服藥后自覺癥狀好轉(zhuǎn)，心悸肢冷未作。以此方加減為膏方，長期服用，處方：黃芪50 g，桂枝50 g，白芍50 g，丹參60 g，川芎30 g，鹿角膠30 g，阿膠30 g，茯苓50 g，白術(shù)50 g，紅參40 g，麥冬60 g，五味子50 g，防風(fēng)50 g，干姜40 g，生地黃60 g，煅牡蠣50 g，龍骨50 g，大棗30枚。2劑，夏秋補(bǔ)益清膏1套，溫陽振衰顆粒1盒，共為膏。

按語：陳教授認(rèn)為，該患者為前所謂“陽微甚于陰弦”。畏寒肢冷，勞后心悸，此為氣虛。雖病位在心，其本仍在腎。氣虛則血行不暢，故胸中瘀血刺痛。陽氣虛衰，不能與陰相守，故夜寐多夢。因此，方用桂枝湯合生脈散，溫陽益氣，龍骨牡蠣調(diào)和陰陽，佐以滋腎養(yǎng)血之品，補(bǔ)氣和血，收效滿意。后效不更方，以此方加減為膏方，長期服用，緩緩調(diào)養(yǎng)。

4　結(jié)　語

胸痹一證，病機(jī)不出“陽微陰弦”，其證無論虛實表里，寒熱痰瘀，須首調(diào)氣機(jī)，氣機(jī)通達(dá)則痹自除。理氣之法不外和陰陽，故遵內(nèi)經(jīng)所言“伏其所主”，虛實補(bǔ)瀉，隨機(jī)而變。在調(diào)和陰陽的過程中，行陽氣，通經(jīng)絡(luò)應(yīng)為首要之務(wù)，經(jīng)絡(luò)通，陽氣行，方可補(bǔ)瀉。如前病例，雖陰虛明顯，仍佐加小量桂枝湯，取其溫通之義，療效顯著。可知，“陽微陰弦”之證，應(yīng)“以平為期”，無論溫法、清法、和法、補(bǔ)法，根本目的都是氣脈通調(diào)，自然“陰平陽秘，精神乃治”。

［1］陳新宇，陳青揚.《金匱要略》治病貴通學(xué)術(shù)思想及臨床意義［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2009，27（4）：704-709.

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［5］田蕓.胸痹辨治中“陽微陰弦”含義初探［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2012，39（3）：451-452.

［6］盛小剛，潘光明，賴仁奎，等.《金匱要略》胸痹心痛篇在治療冠心病中的應(yīng)用體會［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，16（8）：15-17.

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［10］蘇寶剛.金匱要略講義［M］.北京：學(xué)苑出版社，1995.

R249.8

A

1004-745X（2016）05-0819-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.05.019

國家自然科學(xué)基金資助項目（81173213/H2708）；湖南省科技廳科技計劃項目（2011FJ3042）；湖南省中醫(yī)藥管理局重點項目（201106）；湖南省教育廳科學(xué)研究項目（15c1047）；湖南省研究生科研創(chuàng)新項目（CX2011B341）
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2015-12-18）