姜　浩　馬麗君　楊　文　指導(dǎo)　梁君昭（陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046）

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梁君昭教授治療病毒性心肌炎的經(jīng)驗

姜浩馬麗君楊文指導(dǎo)梁君昭
（陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046）

病毒性心肌炎是常見的心血管疾病之一，中醫(yī)治療病毒性心肌炎有著獨特的治療優(yōu)勢。梁師對病毒性心肌炎有著豐富的臨床經(jīng)驗，通過跟師學(xué)習，將梁師對病毒性心肌炎的臨床經(jīng)驗進行整理總結(jié)，歸納分析。其注重審因論治，病癥結(jié)合，藏絡(luò)同治，補心寧神，瘀濁并祛的總體治法，療效顯著。

病毒性心肌炎臨床經(jīng)驗審因論治病癥結(jié)合

病毒性心肌炎是指由病毒感染引起的心肌肌層的局限性或彌漫性的炎性病變，是常見的心肌炎疾病，多發(fā)于秋冬季，多發(fā)于40歲以下，男性多于女性，近年來發(fā)病率持續(xù)增長。梁君昭教授是西安市中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，從醫(yī)近30多年，擅長中西醫(yī)結(jié)合診治高血壓病、冠心病、心律失常、心肌炎、心力衰竭等心血管疾病。筆者有幸侍診左右，受益匪淺，現(xiàn)就其診治病毒性心肌炎的特色經(jīng)驗總結(jié)如下。

1　審因論治，注重辨證

病毒性心肌炎發(fā)病前常有上呼吸道感染，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、頭身肌肉酸痛等，當受累心肌時則出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛、頭暈、乏力等，可表現(xiàn)為心律失常，以期前收縮多見，為房早或室早，輕者癥狀不明顯；頻發(fā)者常有心悸、胸悶；嚴重心律失?？蓪?dǎo)致阿斯綜合征、心力衰竭、昏厥、抽搐。重癥者可發(fā)生心源性休克，表現(xiàn)面色灰白、皮膚發(fā)花、四肢濕冷及末稍發(fā)紺。病毒性心肌炎與中醫(yī)的心悸、胸痹和溫病密切相關(guān)［1］。梁師在臨床診療中強調(diào)審因論治，詢問病史，詳查病變過程，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查，為中醫(yī)辨證所用。梁師認為本病的外在表現(xiàn)以標實為主，但系病變根本在于正氣不足，感受外邪，邪襲于心，發(fā)為心悸、胸痹等病。正如發(fā)病因素以邪毒、痰瘀、氣陰兩虛為主，“素體正氣虧虛，感受外邪，邪之所湊，其氣必虛”，氣血陰陽失調(diào)，氣滯痰凝血瘀，臟腑功能紊亂，誘發(fā)該病。病毒性心肌炎的中醫(yī)發(fā)病機理可歸納為以下幾點。1）風熱邪毒侵襲肺衛(wèi)，內(nèi)舍于心，心脈痹阻，即所謂“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，早期往往合并外感表現(xiàn)，如發(fā)熱、乏力、心悸等癥狀，舌尖紅，苔白或黃，脈見浮象。2）濕熱邪毒蘊郁腸胃，上傳于心，心脈痹阻，可以表現(xiàn)為伴有脾胃癥狀，如胃脘不適，嘔惡嘈雜、甚則腹痛腹瀉，繼而出現(xiàn)心悸、乏力等癥狀，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。3）外感毒邪，久治不愈，遷延日久，氣陰虧損，病久入絡(luò)，出現(xiàn)心悸、胸悶、乏力、氣短、口干、頭昏等癥，舌邊青紫，脈少苔，脈細數(shù)或結(jié)代。4）素體心氣不足，正氣不能防御邪氣，日久心失所養(yǎng)，氣血受阻，血脈不暢，心絡(luò)痹阻，則可表現(xiàn)為心悸、怔忡、乏力、氣短，面色不榮，口唇青紫，舌胖，苔膩或少苔，脈沉細或結(jié)代。5）痰瘀體質(zhì)，或感受病毒熱灼凝煉為痰，痰久必瘀，痰瘀必結(jié)，氣血不暢，心絡(luò)失養(yǎng)，不通則痛，繼而引發(fā)心悸、胸痛、胸悶、氣短，或有咯痰，唇色青紫，舌紫邊有瘀點，脈結(jié)代或澀。6）陽虛體質(zhì)，兼痰瘀、水濕，心陽不振，推動無力，心絡(luò)受阻，則表現(xiàn)為心悸、怔忡，神疲乏力，畏寒肢冷、多汗頭暈，口唇青紫，舌質(zhì)淡胖或紫，脈沉無力或結(jié)代?？傊?，虛實夾雜，臟虛絡(luò)滯，早期以邪實濁毒為主，中后期以虛為主，注重風、熱、毒、痰、瘀、虛的演變，久病入絡(luò)，絡(luò)脈易滯易瘀，絡(luò)瘀日久化濁生毒。虛包括氣血陰陽、臟腑虧損，常有心腎不交、心腎兩虛、心脾兩虛、肝郁氣滯等；實以氣滯、痰瘀、濁毒為主。

2　病癥結(jié)合，藏絡(luò)同治

梁師認為辨證是基石，常以臟腑辨證合八綱辨證為主，注重久病入絡(luò)的原理。治法則注重病癥結(jié)合和藏絡(luò)同治，把握主次之分，才能調(diào)動病機演變，氣機變動。初步總結(jié)出藏絡(luò)同治、補心寧神、瘀濁并祛的治療思路，扶正通絡(luò)、祛瘀化濁的整體治法。在治療中突出補臟不忘養(yǎng)心絡(luò)，祛瘀不忘化濁毒的治療思路；祛瘀以活血為主兼通心絡(luò)，化濁以祛痰為主兼以排毒［2］。證型雖多，往往相互夾雜，個人體質(zhì)不同，病機證候各異，治法側(cè)重各異，組方常為12味藥，最多不超過14味藥。用藥清淡甘潤，注重藥物劑量和搭配，合理運用才能發(fā)揮明顯的療效。

急性期以熱毒為主，故用清熱解毒宣肺法治療熱毒侵心，襲表犯肺型。雖以熱毒為主，但同時兼顧氣陰虧損，根據(jù)伴有癥狀加減，常用大青葉、板藍根、連翹、薄荷、柴胡等清熱解毒、辛涼透表；西洋參、麥冬、柏子仁滋陰降火、清心定驚；熱盛加知母、黃芩、天花粉滋陰瀉火；胸痛加紅花、延胡索、川芎、蘇木活血行氣、通絡(luò)止痛。

遷延期或恢復(fù)期，病機復(fù)雜，常有臟腑虧虛、痰瘀互結(jié)，治法以扶正通絡(luò)、祛瘀化濁、補心寧神為主。用藥常以黨參、黃芪、炒白術(shù)、柏子仁補脾以扶心氣，益氣寧心；法半夏、薤白祛痰濁；雞血藤、川芎、劉寄奴、蘇木、延胡索等補血活血，行氣通絡(luò)，化瘀止痛。其次，心悸加炙甘草、酸棗仁益氣養(yǎng)心、定驚復(fù)脈；肝郁氣滯加柴胡、香櫞疏肝理氣；失眠加酸棗仁、茯神、合歡皮養(yǎng)心安神、解郁定驚、交通心腎；熱毒加連翹排解心絡(luò)濁毒、以利心氣通心絡(luò)；心陽虛加桂枝振心陽、通心絡(luò)；氣陰兩虛加太子參、南沙參；陰虛血熱加牡丹皮、荷葉、側(cè)伯葉；腎陽虛加肉蓯蓉、淫羊藿；肝腎陰虛加枸杞子、女貞子、墨旱蓮；肝腎虧虛加酒茱萸肉、桑寄生、狗脊、懷牛膝；濕熱加葛根、黃芩、黃連、苦參；其他癥狀亦隨之加減。

此外，梁師在用藥上注重巧妙搭配藥物起到奇妙的效果，如牛膝與桑寄生可以起到補益肝腎、強筋壯骨、益心通脈；墨旱蓮與女貞子，滋補肝腎之力加強，可以治療陰虛血熱之心煩失眠、手足心熱、頭暈?zāi)垦?、腰膝酸軟；桑寄生、狗脊與牛膝，祛風濕、補肝腎、強筋骨之力明顯增強，活血助于祛風。其次脈象上，沉、澀脈多見心脈痹阻，治法以通為先，桂枝為溫通脈絡(luò)要藥，并加活血通經(jīng)絡(luò)藥，如紅花、丹參、地龍、當歸尾之類，丹參通經(jīng)，紅花、地龍、當歸尾通絡(luò)。而結(jié)、代脈之間又有區(qū)別，結(jié)脈應(yīng)重行氣活血，如蘇木、川芎；代脈重在補益心氣如黨參、桂枝等［2］。

總之，病癥結(jié)合，藏絡(luò)同治，理法方藥，用藥易清淡甘潤，防止滋膩助生濕熱。

3　結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)

梁師注重現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，多種病毒可引起病毒性心肌炎，但以柯薩奇病毒B組病毒為主。病毒性心肌炎輕者可以無癥狀呈亞臨床狀態(tài)或癥狀輕微，嚴重則可出現(xiàn)心臟擴大、心律失常、心功能不全等，而心律失常又是最常見的表現(xiàn)，各種心律失常幾乎都可以出現(xiàn)。梁師根據(jù)西醫(yī)癥狀、體征、理化檢查有助于疾病診斷及了解病情程度，結(jié)合中醫(yī)病因病機、證候進行辨證論治，在理法方藥基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代中藥理研究成果可以起到指導(dǎo)作用，抑制病毒復(fù)制，改善心肌功能?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明中藥治療病毒性心肌炎的療效顯著，許多中藥提取物或中藥有效成分抗柯薩奇病毒B組（CVB）的研究逐漸增多［3］。中藥具有保護心肌、抑制病毒復(fù)制和免疫治療等作用［4］，在急性發(fā)作及長期預(yù)后中具有獨特的治療優(yōu)勢。例如：黃芪皂苷甲保護病毒性心肌炎心肌損傷的作用機制可能與其抗凋亡、抗氧化、逆轉(zhuǎn)心肌纖維化、抗病毒及抑制炎性因子有關(guān)［5］；三七總黃酮可以誘導(dǎo)干擾素水平上升，減少病變細胞心肌酶釋放并抑制病毒的增殖［6］；廣棗總黃酮在體外細胞培養(yǎng)物上具有抗CVB3病毒作用［7］；天花粉提取物可作用于病毒的吸附和穿入過程，具有明顯抑制病毒致細胞病變作用［8］；黃芩提取物有直接滅活病毒的作用［9］；柴胡在減輕心肌病理損傷方面作用顯著；黃芩在抑制病毒增殖作用方面作用顯著［10］；苦參堿對CVB3病毒感染的Vero細胞和心肌細胞具有一定保護作用［11］；肉桂酸可直接殺滅CVB3，抑制CVB3在細胞內(nèi)的復(fù)制，但對CVB3感染無預(yù)防作用［12］等。

4　防重于治，調(diào)理預(yù)后

梁師認為首先防寒保暖，預(yù)防感冒。感冒常為病毒性心肌炎的誘因，風為百病之長，善行而數(shù)變，秋冬季節(jié)注意固其衛(wèi)表，防御風邪，用藥時喜用防風、桂枝、肉蓯蓉、狗脊等，達到溫陽固表祛風除濕、預(yù)防邪氣的作用。心肌炎病史合并咽炎者，要及時治療，常用解毒利咽，滋陰清熱類藥物，如射干、板藍根、大青葉、牛蒡子、連翹、桔梗、蜜百合、木蝴蝶、麥冬、葛根等，注重藥物泡茶飲用。飲食上以清淡為主，多食新鮮蔬菜、水果，保證營養(yǎng)平衡，可以食用滋陰養(yǎng)心的米粥，又可顧及脾胃益于正氣祛邪。禁忌辛辣刺激、寒涼油膩之品，有消化不良及脾胃濕濁者，少吃多餐，夜不易食，留于腸胃休息時間，濕濁者應(yīng)更加禁忌油膩之類，注意祛濕化濁，調(diào)理脾胃氣機，防止?jié)駸嵝纬啥弦u于心。調(diào)情志，安睡眠，要保持心情愉快，避免有過多壓力，保證有足夠的睡眠與休息，達到肝氣舒暢，心氣通達，心神安定。勤鍛煉，避免運動過度，長時間會增強體質(zhì)，正氣充沛，疾病痊愈。病毒性心肌炎一定要注重預(yù)后，定期復(fù)查，時常調(diào)理，否則易復(fù)發(fā)，長期不愈可轉(zhuǎn)變?yōu)槁孕募⊙?、心肌病?/p>

5　驗案舉例

患某，女性，37歲，6年前因感冒后出現(xiàn)心悸、胸悶、氣短等主要癥狀，遂就診于某醫(yī)院，確診為“病毒性心肌炎、心律失常、頻發(fā)室性早搏”，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。此后時常因勞累出現(xiàn)上述癥狀。2014年11月，因勞累后再次出現(xiàn)心悸、胸悶、氣短，略有胸痛，無肩背放射痛，無頭暈頭痛，無暈厥、黑矇，無惡心嘔吐。自發(fā)病以來精神乏力，口干，情緒焦慮，虛熱煩躁，失眠，月經(jīng)不調(diào)，飲食可，二便正常，舌暗紅，薄膩苔，脈細數(shù)或結(jié)代。心電圖示：竇性心律伴頻發(fā)室性早搏。動態(tài)心電圖示：室性早搏33873次；多源，其中1源呈并行心律；單發(fā)，另有部分成二聯(lián)律。心臟超聲示：心律不齊，左房、左室略大；左室舒張、收縮功能正常；彩色血流顯示各瓣膜未見病理性反流。心肌酶譜、肌鈣蛋白大致正常。梁師認為本病屬于心悸，證型以痰瘀痹阻、心神不寧為主，治法扶正通絡(luò)、養(yǎng)心安神、祛瘀化濁。方藥：黨參12 g，炒白術(shù)12 g，合歡皮15 g，炒酸棗仁20 g，茯神20 g，法半夏9 g，川芎10 g，劉寄奴10 g，蘇木10 g，延胡索12 g，益母草12 g，柴胡9 g，香櫞15 g，牡丹皮12 g。7劑，每日1劑，水煎分服。1周后復(fù)診，患者心悸、胸悶、氣短，明顯好轉(zhuǎn)，胸痛消失，焦慮、失眠等緩解，略有怕冷。動態(tài)心電圖示：室性早搏3942次，多源、單發(fā)，其中1源呈并行心律。上方去炒白術(shù)、蘇木、炒酸棗仁，加淫羊藿15 g，肉蓯蓉15 g，桂枝6 g。7劑后再次復(fù)診，患者心前區(qū)不適消失，焦慮、失眠好轉(zhuǎn)，精神良好。聽診心律齊。行心電圖：竇性心律，心率75次/min，大致正常。隨訪6個月，病情穩(wěn)定。

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·文獻分析·

R249.8

A

1004-745X（2016）05-0829-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.05.023

2015-12-10）