何瑞龍 李永峰 周 鋒 趙曉智 嚴 江 黃堅雄

(陜西省寶雞市高新人民醫(yī)院普外科，寶雞 721000)

·經(jīng)驗交流·

腹腔鏡胃高位潰瘍穿孔修補術(shù)11例報告

何瑞龍*李永峰 周 鋒 趙曉智 嚴 江①黃堅雄②

(陜西省寶雞市高新人民醫(yī)院普外科，寶雞 721000)

目的 探討腹腔鏡胃高位潰瘍穿孔修補術(shù)的安全性、可行性。方法2009年12月～2014年12月行腹腔鏡胃高位潰瘍穿孔修補術(shù)11例，四孔法。將左肝葉推向前上方，暴露胃底部，找到潰瘍穿孔，于潰瘍穿孔邊緣切取組織活檢。3-0薇喬線全層交叉縫合(穿孔<1 cm )或全層間斷縫合(穿孔>1 cm)。在縫合處噴灑康派特醫(yī)用膠(α-氰基丙烯酸正丁酯)，再以鄰近大網(wǎng)膜覆蓋,以未剪斷的穿孔縫合線結(jié)扎固定。結(jié)果術(shù)中均行潰瘍穿孔部組織活檢，其中10例單純潰瘍，1例胃底癌，均行胃穿孔修補術(shù)。術(shù)后均未發(fā)生胃漏、感染、出血等并發(fā)癥。術(shù)后3個月10例行胃鏡檢查證實胃底潰瘍愈合，隨訪6個月～5年，(3.8±1.2)年，均健在；1例胃底癌未再復診。結(jié)論只要術(shù)中妥善暴露，及時發(fā)現(xiàn)，操作恰當，腹腔鏡胃高位潰瘍穿孔修補術(shù)是一種安全有效、簡便可行的術(shù)式。

胃高位潰瘍穿孔； 腹腔鏡修補術(shù)

高位(胃體部以上)尤其是胃底部潰瘍穿孔較少見，術(shù)前診斷困難，術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡操作難度大，一直是困擾外科醫(yī)生的重要課題。我院2009年12月～2014年12月行腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)182例，其中11例為腹腔鏡胃高位潰瘍穿孔修補術(shù)(laparoscopic repair of high gastric ulcer perforation,LRHGUP)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，男10例，女1例。年齡42～73歲，平均58歲。均為突發(fā)上腹劇烈疼痛，迅速波及全腹，癥狀發(fā)作后4～10 h來院就診。均并發(fā)彌漫性腹膜炎，其中2例發(fā)生感染性休克(血壓分別為88/60 mm Hg和90/56 mm Hg,脈搏分別為114次/min和106次/min)。查體：全腹壓痛伴腹肌緊張，腸鳴音明顯減弱或消失，8例肝濁音界縮小。術(shù)前腹部X線檢查示膈下游離氣體，全腹CT示腹腔積液合并游離氣體。實驗室檢查：血常規(guī)白細胞(14～21)×109/L，平均16×109/L；血紅蛋白68～115 g/L，(101.6±6.4) g/L；尿常規(guī)未見異常。9例術(shù)前否認有長期規(guī)律性腹痛和潰瘍病診斷史以及系統(tǒng)抗?jié)冎委熓?2例有典型的上消化道潰瘍病史和相關(guān)診斷史。

病例選擇標準：①消化道穿孔經(jīng)臨床癥狀、典型體征和影像學檢查(常用腹部X線檢查和CT)等診斷明確；②無心、肺、腎等重要臟器功能損害等腹腔鏡手術(shù)禁忌證；③患者及其家屬認同手術(shù)風險，同意手術(shù)治療。

1.2 方法

氣管插管全麻，頭高腳低位15°。于臍上緣做10 mm切口(A孔)，盲穿法置入10 mm trocar，建立CO2氣腹，維持腹內(nèi)壓12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入30°腹腔鏡。直視下于左鎖骨中線交肋緣下(B孔)和右鎖骨中線平臍(C孔)分別做5 mm切口，置入相應口徑trocar，置入相應器械。在查看胃低位正常后，向下牽拉胃體，必要時在劍突下加一5 mm輔助操作孔(D孔)，將左肝葉推向前上方，暴露胃底部，找到潰瘍穿孔，于潰瘍穿孔邊緣切取組織活檢。3-0薇喬線全層交叉縫合(穿孔<1 cm )或全層間斷縫合(穿孔>1 cm)。在縫合處噴灑康派特醫(yī)用膠0.5 ml(α-氰基丙烯酸正丁酯，批文號：京藥監(jiān)械生產(chǎn)許20000361號)，再以鄰近大網(wǎng)膜覆蓋，以未剪斷的穿孔縫合線結(jié)扎固定。生理鹽水和甲硝唑溶液沖洗腹腔，吸凈。左肝下間隙放置硅膠引流管，由左肋緣下C孔或D孔引出，若腹腔污染嚴重，可于盆腔再放置另1根硅膠引流管，從右下腹麥氏點腹壁戳口引出。解除氣腹，撤除各器械和腹腔鏡，縫合腹壁各切口，術(shù)畢。

2 結(jié)果

術(shù)中探查胃底部潰瘍穿孔，潰瘍穿孔部組織活檢，10例單純潰瘍，直徑0.3～1.5 cm，平均0.5 cm，1例潰瘍病灶緊靠胃賁門；1例胃底癌穿孔，直徑0.5 cm。行胃穿孔修補術(shù)，手術(shù)時間35～60 min,(40±11)min；術(shù)中出血量5～20 ml,平均10 ml。均未發(fā)生胃漏、感染、出血等并發(fā)癥，恢復順利。術(shù)后住院時間6～12 d，平均8 d。術(shù)后3個月10例胃鏡檢查證實胃底潰瘍愈合，隨訪6個月～5年，(3.8±1.2)年，均健在；1例胃底癌，因高齡(73歲)其家屬放棄進一步手術(shù)，拒絕復診胃鏡檢查，且因家住外省失去聯(lián)系。

3 討論

胃潰瘍分為低位潰瘍和高位潰瘍。通常胃低位指胃竇部，胃高位指胃體、胃底部。胃潰瘍以胃低位最常見，胃高位潰瘍較少見，胃底部潰瘍更少見。低位潰瘍多發(fā)生于年輕患者，老年患者常見胃高位潰瘍，國內(nèi)報道達23.70%[1]。這與潰瘍好發(fā)部位幽門腺區(qū)(胃竇)黏膜隨機體年齡的增長，逐漸向胃體部和胃底方向擴大，使幽門腺區(qū)和泌酸腺區(qū)交界線上移，而老年人胃黏膜的退行性變導致胃黏膜屏障防御功能減弱以及機體免疫功能下降等有密切關(guān)系[2]。由于胃高位潰瘍多發(fā)生于老年人，胃高位潰瘍穿孔發(fā)生率也必然以老年患者居高。胃高位潰瘍穿孔發(fā)生率比胃低位潰瘍穿孔發(fā)生率低得多，而胃底部潰瘍穿孔更為少見。本組7例胃高位潰瘍穿孔，除1例42歲男性發(fā)生于胃體賁門下，其余6例均為老年人，且發(fā)生部位均在胃底部。

胃高位潰瘍穿孔與胃低位潰瘍穿孔的處理原則一樣，即一經(jīng)診斷，應盡早手術(shù)。對胃高位潰瘍穿孔病人的手術(shù)治療依然主張首選LRHGUP，以發(fā)揮腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)的特色和優(yōu)勢。但是因其術(shù)前臨床表現(xiàn)不典型，尤其是胃底部潰瘍穿孔缺乏特異癥狀和體征，本組術(shù)前無典型消化道潰瘍病特有的周期性、節(jié)律性上腹痛病史(81.8%，9/11)。潰瘍穿孔前胃高位尤其是胃底部潰瘍病灶較小時消化道造影和內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)率低，主要與造影劑對胃底部黏膜的有效覆蓋往往不理想有關(guān)；內(nèi)鏡檢查則難以克服胃賁門齒狀線下方和胃底部視野盲區(qū)的限制，不易發(fā)現(xiàn)胃底部潰瘍病灶(尤其是較細小病灶)而易致漏診，胃高位潰瘍往往術(shù)前診斷率不高。其次，因潰瘍穿孔部位高達左膈肌下方，前有左肝葉覆蓋，位置隱蔽，術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)。再者，因胃底部位于左季肋緣后上方，周圍有肝、脾和橫結(jié)腸等臟器的擠壓，空間狹窄，行穿孔修補術(shù)極難有效顯露，尤其是在腹腔鏡下縫合修補，手術(shù)操作幅度受限，操作的精準難度大，器械的到位及有機協(xié)調(diào)配合更感步履維艱。我們的體會是：①LRHGUP術(shù)前根據(jù)突發(fā)腹痛癥狀、腹膜炎體征及影像學檢查“氣腹”的征象作為腹腔鏡探查指征。②術(shù)中在腹腔鏡明視下，一旦發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有膿性積液，應堅持按探查順序依次探查胃竇部、十二指腸及胃體部。若在上述部位未見穿孔病灶(此時常見胃壁漿膜色澤正常、光滑干凈，胃小彎和胃大彎漿膜下血管清晰，刺激該處胃壁，有時可見胃蠕動)，務必探查胃底部。通常胃底部若有潰瘍穿孔，肝左葉往往覆蓋較嚴實。此時向下牽拉胃體部，撥開肝左葉，即可見穿孔部位漿膜面有膿苔附著，且該處附近膿液較多，特別是左膈肌下方和脾周圍，吸除膿苔則可見穿孔病灶。有時因穿孔細小，在鏡下仍然不能確切斷定潰瘍穿孔，可經(jīng)胃管推入氣體50～100 ml,憑借該處有氣體逸出，有助判斷。本組1例術(shù)中注入氣體后仍難見氣體逸出，麻醉師經(jīng)胃管注入美藍，擠壓胃體部，即見有淡藍色胃液由細小穿孔病灶溢出。③若胃底部穿孔部位過高，經(jīng)牽拉胃體部仍然不能有效暴露(本組1例為胃賁門下潰瘍穿孔，且穿孔病灶較小，直徑約0.3 cm)，通過右鎖骨中線操作孔在紗布保護下，用器械將肝左葉向上托起以協(xié)助顯露。對左右肋弓夾角較狹小的無力型患者，胃底部顯露更為困難，必要時可在劍突下建立輔助操作孔，放入器械加強顯露。我們認為胃內(nèi)適量注氣(150～300 ml)確實有助于使胃膨脹，也有利于暴露胃竇部前壁穿孔病灶，對高位潰瘍穿孔，因氣體比重輕，易從穿孔處溢出而出現(xiàn)氣泡，也有助于尋找和辨認穿孔病灶。④因胃底部潰瘍修補時操作空間狹小，不利于縫合時持針器的運作，我們主張縫合針不要事先扳直，應用半圓狀縫合針，以利于半圓針穿入胃壁轉(zhuǎn)動時容易穿透與拔出。⑤打結(jié)時因操作幅度受限，尤其遇潰瘍瘢痕寬大肥厚時，對無把握結(jié)扎縫合線是否牢靠而顧慮關(guān)閉不夠理想者，可在縫合處噴灑康派特醫(yī)用膠(α-氰基丙烯酸正丁酯)，再以鄰近大網(wǎng)膜覆蓋固定，以防止繼發(fā)胃漏。鐘鋒等[3]將胃十二指腸穿孔修補方法總結(jié)為“單純縫合修補法”和“網(wǎng)膜片修補法”，本組采用2種方法相結(jié)合，以保證在暴露較為困難條件下的縫合效果。

開放性胃十二指腸穿孔修補術(shù)后胃漏發(fā)生率比腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補術(shù)高[4]，住院時間明顯長于腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補術(shù)[5]，腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補術(shù)后因并發(fā)癥而再次手術(shù)的風險明顯低于開放性手術(shù)[6]。本組1例胃底癌穿孔，經(jīng)修補后如期愈合，未見胃漏發(fā)生。相比之下，胃底部因?qū)傥父呶唬g(shù)后又經(jīng)持續(xù)有效胃減壓，且術(shù)后半臥位重力關(guān)系，胃內(nèi)殘留胃液通常積存在胃竇部，故胃底部穿孔修補后該處黏膜幾乎不受胃酸直接作用影響，有利于切口更快愈合。但若遇到胃高位潰瘍穿孔雖經(jīng)多方努力仍然難以有效顯露，難以保證縫合修補可靠，尤其是警惕胃高位后壁潰瘍穿孔(開放性手術(shù)的大宗病例回顧性總結(jié)相關(guān)報告，胃后壁潰瘍發(fā)生率達20/138[2])，因需要游離胃大彎顯露胃后壁，給腹腔鏡手術(shù)帶來復雜性和手術(shù)效果不確切性，我們主張果斷中轉(zhuǎn)開腹，爭取時間，盡快完成手術(shù)為宜。

綜上所述，胃高位潰瘍穿孔盡管術(shù)前診斷不易明確，術(shù)中因病灶隱蔽難以發(fā)現(xiàn)，手術(shù)空間狹小導致操作受限，但只要注意合理掌握腹腔鏡手術(shù)的適應證，恰當應用相關(guān)器械協(xié)助，有效暴露，巧妙操作，充分發(fā)揮腹腔鏡手術(shù)的長處，術(shù)后并發(fā)癥尤其是胃漏和感染的發(fā)生率低，術(shù)后恢復順利，LRHGUP是一種安全簡便、有效可行的術(shù)式。

1 張恒濤,王興雙,黃 進.老年與中青年消化性潰瘍臨床特點比較(附815例分析).臨床誤診誤治,2013,26(1):75-78.

2 章 杰,張麗旻.138例高位胃潰瘍臨床分析.醫(yī)學理論與實踐，2011,24(23):2824.

3 鐘 鋒,王金重,賴建生,等.腹腔鏡與開腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)的前瞻性隨機對照研究.中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(9):782-785.

4 何瑞龍,張利宏,黃堅雄,等.腹腔鏡與開腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)后并發(fā)癥的對比研究.腹腔鏡外科雜志,2012,17(9):674-675.

5 Wilhelmsen M,Mφller MH,Rosenstock S. Surgical complications after open and laparoscopic surgery for perforated peptic ulcer in a nationwide cohort. Br J Surg,2015,102(4):382-387.

6 Byrge N,Barton RG,Enniss TM,et al. Laparoscopic versus open repair of perforated gastroduodenal ulcer:a national surgical quality improvement program analysis. Am J Surg,2013,206(6):957-963.

(修回日期：2016-04-06)

(責任編輯：李賀瓊)

Report of 11 Cases of Laparoscopic Repair for High Gastric Ulcer Perforation

HeRuilong*,YanJiang,HuangJianxiong,etal.

*DepartmentofGeneralSurgery,BaojiHi-techPeople’sHospital,Baoji721000,China

HeRuilong,E-mail:herrll@sohu.com

Objective To evaluate the safety and feasibility of laparoscopic repair for high gastric ulcer perforation (LRHGUP). Methods Clinical data of 11 cases of LRHGUP from December 2009 to December 2014 were retrospectively analyzed. The surgery was conducted with the 4-port method. The left liver lobe was pushed anteriorly and superiorly to expose the gastric fundus to locate the lesion. Histological biopsy was carried out at the margin area of the ulcer perforation. The lesions were treated with whole layer cross suture (lesion <1 cm) or whole layer interrupted suture (lesion > 1 cm). Medical glue (α-butylcyanoacrylate) was sprayed on the suture. The greater omentum was used to cover the lesion,which was fixed with suture threads. Results There were 10 cases of simple ulcer and 1 case of gastric fundus carcinoma. No gastric fistula,infection or bleeding occurred after operation. Gastroscopy examination 3 months after operation confirmed ulcer healing in the 10 cases. Follow-ups for 0.5-5 years [mean,(3.8±1.2) years] showed all patients survived. The other one case of gastric carcinoma was not visited. Conclusion LRHGUP is effective,safe,simple and practicable,as long as good intraoperative exposure,timely detection and proper operation performance.

High gastric ulcer perforation; Laparoscopic repair

*通訊作者，E-mail：herrll@sohu.com

①(汕頭大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院普外科，汕頭 515041)

②(汕頭潮南民生醫(yī)院普外二科，汕頭 515144)

B

1009-6604(2016)08-0763-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.08.025

2016-01-11)