張 靜 郭 莉 鄭虹彩

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100083)

·護(hù)理園地·

超聲引導(dǎo)單次隱神經(jīng)阻滯的護(hù)理配合

張 靜 郭 莉*鄭虹彩

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100083)

2015年9～11月，對32例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)采用超聲引導(dǎo)單次隱神經(jīng)阻滯作為術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，本文報(bào)道其護(hù)理配合方法。32例阻滯操作均順利完成，未出現(xiàn)護(hù)理有關(guān)的意外和并發(fā)癥。

隱神經(jīng)阻滯； 超聲引導(dǎo)； 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)； 護(hù)理配合

全膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty，TKA)術(shù)后疼痛劇烈。近年來，連續(xù)股神經(jīng)阻滯(femoral nerve block，F(xiàn)NB)已成為常規(guī)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式。FNB雖然簡單易行，效果確切，但可使股四頭肌肌力減弱[1,2]，下肢平衡能力差，為術(shù)后行走鍛煉埋下跌倒的隱患[3]。隱神經(jīng)作為股神經(jīng)的分支，是股神經(jīng)后支唯一一支皮神經(jīng)，為純感覺神經(jīng)。Jaeger等[4]的研究提示，在健康志愿者中，隱神經(jīng)阻滯(saphenous nerve block，SNB)僅使股四頭肌肌力下降8%，且不影響患者的功能恢復(fù)，保存了更好的走動(dòng)能力；而FNB會(huì)使股四頭肌肌力下降49%。和FNB相比，TKA術(shù)后采用SNB可促進(jìn)術(shù)后早期下床活動(dòng)[5]。麻醉醫(yī)生在進(jìn)行SNB時(shí)要不斷調(diào)整超聲探頭位置進(jìn)行穿刺針顯影，同時(shí)要保持無菌狀態(tài)，需要護(hù)士配合才能完成。2015年9～11月，我院對32例單側(cè)TKA患者行超聲引導(dǎo)SNB作為術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，現(xiàn)將護(hù)理配合總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，男20例，女12例。年齡60～88歲，(73±5)歲。均有靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛，左膝10例，右膝22例。內(nèi)翻畸形24例，外翻畸形8例。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1例，其余為退行性骨關(guān)節(jié)炎。術(shù)前應(yīng)用疼痛數(shù)字評價(jià)量表(Numerical Rating Scale，NRS)(0～10分，0分=無痛，10分=劇痛)評分，靜息痛5.2±1.5，運(yùn)動(dòng)痛4.0±2.1。術(shù)前2例間斷口服布洛芬緩釋片，2例間斷口服雙氯芬酸鈉片。ASA Ⅰ級7例，Ⅱ級25例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：有TKA指征，無凝血功能異常、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、長期服用鎮(zhèn)痛藥物史，皮膚局部無感染灶，無全身感染傾向，無出血傾向，神志清楚能主動(dòng)配合。

1.2 麻醉、手術(shù)和SNB方法

常規(guī)監(jiān)護(hù)，開放外周靜脈。予咪達(dá)唑侖2 mg鎮(zhèn)靜。椎管內(nèi)麻醉前行SNB?；颊咂脚P位，常規(guī)消毒鋪巾，將超聲高頻探頭(HFL 50/13-6 MHz，美國SonoSite M-Turbo)置于大腿中間(髕骨上極與腹股溝韌帶連線中點(diǎn))靠內(nèi)側(cè)，垂直大腿長軸放置，超聲下可見縫匠肌及其深方的股動(dòng)脈。采用平面外技術(shù)，穿刺針(PaJunk StimuLong Plus NanoLine Facet 19G×100 mm，德國Geisingen)于股動(dòng)脈外側(cè)縫匠肌深面垂直于探頭進(jìn)針，針尖抵達(dá)一接近三角形高回聲區(qū)域內(nèi)后，退出針芯，推注5%葡萄糖5～10 ml，觀察到液體在三角形區(qū)域擴(kuò)散的征象，則認(rèn)為位置良好，回抽無血后注入1%羅哌卡因10 ml+地塞米松10 mg(2 ml)+生理鹽水8 ml共20 ml。

1.3 SNB的護(hù)理配合

1.3.1 阻滯前物品準(zhǔn)備 準(zhǔn)備超聲設(shè)備，超聲高頻探頭，超聲導(dǎo)電糊，穿刺針。

1.3.2 阻滯中護(hù)理

1.3.2.1 體位安置 護(hù)士協(xié)助病人取仰臥位，充分暴露阻滯部位，上至腹股溝區(qū)域，下至小腿中段，同時(shí)注意保暖。

1.3.2.2 阻滯區(qū)域皮膚消毒 護(hù)士將3%碘酊、75%酒精分別倒入消毒碗。麻醉醫(yī)生消毒穿刺部位，鋪無菌洞巾。護(hù)士打開神經(jīng)阻滯穿刺針，把相關(guān)物品依次放于無菌臺上，注意無菌操作。

1.3.2.3 超聲探頭處理 選擇超聲高頻探頭，護(hù)士將適量的導(dǎo)電糊均勻涂抹到探頭上，協(xié)助麻醉醫(yī)生用無菌手套繃緊包裹超聲探頭，使超聲探頭表面平整無皺褶，利于超聲顯影。無菌手套其余部分牢固系在超聲探頭桿上，將探頭放在無菌巾上備用。

1.3.2.4 阻滯護(hù)理配合 護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)生用麻醉穿刺包內(nèi)的無菌5 ml注射器抽取局麻藥1%利多卡因5 ml，核對無誤后醫(yī)生在穿刺點(diǎn)行局部浸潤麻醉。護(hù)士將抽好阻滯藥物的注射器與穿刺針導(dǎo)管接口連接備用，準(zhǔn)備完畢后，將無菌耦合劑涂抹于穿刺部位，麻醉醫(yī)生超聲確定縫匠肌及其深方的股動(dòng)脈后穿刺，進(jìn)針過程中，護(hù)士遵醫(yī)囑推注5%葡萄糖1～2 ml協(xié)助確認(rèn)針尖位置，當(dāng)針尖抵達(dá)三角形高回聲區(qū)域內(nèi)后，退出針芯，護(hù)士推注5%葡萄糖5～10 ml判斷針尖位置良好，回抽無血后注入羅哌卡因、地塞米松、生理鹽水共20 ml，退出穿刺針，用無菌透明貼膜覆蓋穿刺點(diǎn)。

1.3.3 并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

1.3.3.1 神經(jīng)、血管損傷 操作過程中若患者出現(xiàn)神經(jīng)異感，如麻木、過電感，提示穿刺針距離神經(jīng)過近，應(yīng)立刻退出穿刺針再次定位；如穿刺針回抽可見血，提示穿刺針誤入血管，應(yīng)退出穿刺針再次定位。

1.3.3.2 局麻藥物毒性反應(yīng) 一旦發(fā)生可疑局麻藥中毒癥狀，如患者表現(xiàn)多語、寒顫，主訴頭暈?zāi)垦?、耳鳴，面色紅潤，血壓升高，脈搏加快，應(yīng)立即停用局麻藥，保持患者呼吸道通暢，面罩吸氧。如出現(xiàn)煩躁、驚恐、肌肉抽搐、驚厥發(fā)作，可靜脈注射咪達(dá)唑侖，同時(shí)面罩加壓給氧輔助呼吸；驚厥嚴(yán)重并仍未得到控制者，可輔用短效肌肉松弛藥，并行氣管插管，建立人工通氣；如發(fā)現(xiàn)血壓有下降趨勢，應(yīng)立即靜脈注射升壓藥物，常用的如麻黃堿，必要時(shí)重復(fù)，或去氧腎上腺素；對血管擴(kuò)張或血容量不足者更應(yīng)重視，輸入平衡液或代血漿以擴(kuò)容。密切監(jiān)測生命體征，觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知醫(yī)生采取措施。

1.3.4 阻滯后護(hù)理 患者返回病房后，與病房護(hù)士詳細(xì)交班，內(nèi)容包括SNB操作是否順利及局麻藥劑量；查看手術(shù)傷口敷料和阻滯穿刺部位敷料情況，交待術(shù)中麻醉方式、生命體征是否平穩(wěn)，術(shù)中麻醉藥用量；術(shù)后注意患者鎮(zhèn)痛情況，對于NRS≥4分者，予哌替啶100 mg肌注，給藥最小時(shí)間間隔為4 h。

2 結(jié)果

32例阻滯順利且完全起效，阻滯后8、12、24、36、48 h NRS均<4分。所有患者未出現(xiàn)感染、局麻藥中毒、出血及血腫等不良反應(yīng)。

所有患者術(shù)后24 h開始下地活動(dòng)，術(shù)后24 h內(nèi)追加哌替啶6例，均為1次。24～48 h有3例追加一次哌替啶。8例術(shù)后惡心，其中4例嘔吐，予甲氧氯普胺對癥治療后緩解。

3 討論

早期SNB主要依靠解剖學(xué)及阻力消失法定位，這些盲探的方式有較高的失敗率[6]。2006年Lundblad等[7]報(bào)道采用超聲引導(dǎo)SNB。超聲引導(dǎo)下操作者能清楚觀察目標(biāo)區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)，包括股動(dòng)脈、縫匠肌、股骨及股內(nèi)側(cè)肌，實(shí)時(shí)掌握進(jìn)針位置、藥物擴(kuò)散情況，與盲法相比明顯提高阻滯成功率，保證阻滯效果[8]。

TKA術(shù)后快速康復(fù)計(jì)劃已使越來越多的病人能在術(shù)后當(dāng)天活動(dòng)[9]。SNB既能保證良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，又能減弱對股四頭肌肌力的影響，相較FNB有一定的優(yōu)點(diǎn)。除了提供鎮(zhèn)痛，SNB有助于TKA術(shù)后的早期活動(dòng)，并已被證明可以減少腿部深靜脈血栓形成，增強(qiáng)肌肉力量和步態(tài)控制，并減少住院時(shí)間[10]。同時(shí)，SNB可以減少術(shù)后院內(nèi)跌倒的發(fā)生，節(jié)約醫(yī)療成本，減少包含嚴(yán)重器官功能障礙在內(nèi)的更嚴(yán)重的并發(fā)癥。

超聲引導(dǎo)下行SNB，穿刺點(diǎn)距神經(jīng)和血管較近，操作過程中有誤傷血管及神經(jīng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。超聲儀器使用欠熟練、影像不清楚或操作不當(dāng)時(shí)，易損傷神經(jīng)或血管，導(dǎo)致神經(jīng)或血管內(nèi)注射。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者擺好阻滯體位，注藥過程中注意回抽，避免高壓和快速推注藥物。一旦回抽過程中發(fā)現(xiàn)有血，應(yīng)及時(shí)提醒麻醉醫(yī)生重新確認(rèn)針尖位置，必要時(shí)重新定位并穿刺。此外，局麻藥中毒是外周神經(jīng)阻滯麻醉的常見并發(fā)癥之一，單次注藥時(shí)局麻藥劑量較大，且阻滯部位血流豐富，注藥時(shí)回抽無血也有可能因短時(shí)間內(nèi)局麻藥大量注入導(dǎo)致局麻藥相關(guān)毒性反應(yīng)。因此，護(hù)士推藥時(shí)要邊推邊回抽，緩慢注入。一旦出現(xiàn)局麻藥中毒反應(yīng)，應(yīng)配合麻醉醫(yī)生及時(shí)處理，包括氧氣面罩及鎮(zhèn)靜藥物、血管活性藥物的準(zhǔn)備等。

麻醉科護(hù)士應(yīng)多與麻醉醫(yī)生和患者溝通，學(xué)習(xí)麻醉基礎(chǔ)知識和先進(jìn)監(jiān)護(hù)技術(shù)，熟練掌握各種護(hù)理技術(shù)和麻醉手術(shù)配合，掌握儀器使用流程，密切觀察穿刺過程和病情變化，制定規(guī)范的護(hù)理配合程序，從而促進(jìn)麻醉順利進(jìn)行，提高麻醉質(zhì)量和效率，減少并發(fā)癥，提高麻醉醫(yī)生滿意度和患者的配合能力，提升醫(yī)療護(hù)理安全。

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(修回日期：2016-04-16)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Nursing Cooperation of Ultrasound-guided Single Saphenous Nerve Block

ZhangJing,GuoLi,ZhengHongcai.

DepartmentofAnesthesiology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

GuoLi,E-mail:guoli126@126.com

Saphenous nerve block; Ultrasound guidance; Total knee arthroplasty; Nursing cooperation

*通訊作者，E-mail:guoli126@126.com

B

1009-6604(2016)08-0766-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.08.026

2016-02-15)

【Summary】 This paper reported nursing cooperation method of 32 cases of total knee arthroplasty (TKA) by using ultrasound-guided single saphenous nerve block as postoperative analgesia method from September to November 2015. The blockage operations were completed smoothly in all the 32 cases without any nursing related accidents or complications.