喬 強(qiáng) 李海瑩 吳佳恒 程 文

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院超聲科，哈爾濱 150081)

·臨床研究·

人工腹水下射頻消融和微波消融治療毗鄰重要器官的肝癌

喬 強(qiáng) 李海瑩 吳佳恒 程 文*

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院超聲科，哈爾濱 150081)

目的 探討在人工腹水條件下，射頻消融和微波消融對毗鄰重要器官的肝癌病灶的療效和安全性。方法2014年10月～2015年10月人工腹水下對71例(共115個病灶)原發(fā)性肝癌或肝轉(zhuǎn)移癌進(jìn)行熱消融治療，其中射頻消融治療58例(95個病灶)，微波消融治療13例(20個病灶)。結(jié)果71例成功建立人工腹水，1例曾行肝癌切除術(shù)，腹腔內(nèi)局部粘連可能，液體引流不暢，在注入適量液體后未能見到明顯的液性暗區(qū)，最終選擇經(jīng)皮射頻消融治療。所有病灶均完全清晰暴露，或成功建立合適的消融針進(jìn)針路徑。均未發(fā)生手術(shù)相關(guān)死亡、血胸、氣胸、肝膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。15.5%(11/71)的患者術(shù)后1～2 d出現(xiàn)少量右側(cè)胸腔積液或腹腔積液，均發(fā)生在射頻消融組。術(shù)后1個月增強(qiáng)CT/MRI或超聲造影顯示所有病灶消融完全，無局部殘留、術(shù)后復(fù)發(fā)等不良后果。結(jié)論人工腹水下熱消融，優(yōu)化消融針的進(jìn)針路徑，拓寬消融治療的適應(yīng)證，使消融治療更加準(zhǔn)確、安全、有效。

人工腹水； 射頻消融； 微波消融； 肝癌

肝癌是世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率和病死率都很高，被稱為“癌中之王”[1]。手術(shù)切除仍然是治療肝癌最有效的方法，然而大部分患者在確診HCC時由于各種原因已經(jīng)失去手術(shù)的機(jī)會,肝臟移植由于肝源緊缺很難推廣[2，3]。消融治療——射頻消融(radiofrequency ablation,RFA)和微波消融(microwave ablation，MWA)已成為失去手術(shù)和肝移植機(jī)會患者最佳的一線治療選擇[4]，且長期隨訪證實(shí)此療法的療效和安全性都很高[5]。毗鄰重要器官(包括膈肌、胃腸、膽囊、門脈、腎臟等)的肝癌，在常規(guī)超聲掃查下不能清晰顯示，或只能顯示一部分，使消融治療在實(shí)施方面出現(xiàn)困難[6，7]。人工腹水和人工胸水的應(yīng)用很好地解決這一技術(shù)難題[8,9]。因為人工腹水在術(shù)后并發(fā)癥方面的發(fā)生率和風(fēng)險度更低，我們選擇了建立相對安全的人工腹水而不是人工胸水[10]。本研究總結(jié)2014年10月～2015年10月我科人工腹水下對71例(共115個病灶)原發(fā)性肝癌或肝轉(zhuǎn)移癌進(jìn)行熱消融治療的臨床資料，單發(fā)病灶(原發(fā)性肝癌或肝轉(zhuǎn)移癌灶均可)，且病灶最大徑3～5 cm者選擇RFA(RFA組，n=58)，其余符合入選標(biāo)準(zhǔn)的病例選擇MWA(MWA組,n=13)，探討人工腹水下RFA和MWA治療毗鄰重要臟器肝癌的有效率和安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組71例，男54例，女17例。年齡 34～77歲，平均58.1 歲。原發(fā)性肝癌45例(均無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)，肝轉(zhuǎn)移癌(原發(fā)灶為結(jié)腸癌)26例。單發(fā)病灶38例，2個病灶22例，3個病灶11例。115個病灶直徑6～40 mm，平均21.7 mm。45例毗鄰胃腸道，4例毗鄰膽囊，3例毗鄰腎臟，17例毗鄰膈肌，2例毗鄰門脈系統(tǒng)。Child-Pugh 分級：Ⅰ級 23 例，Ⅱ級48例。71例術(shù)前甲胎蛋白(AFP)10.2～1134 μg/L(我院正常參考范圍：0～7 μg/L)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)[11，12]：①超聲引導(dǎo)下粗針(18G)穿刺組織學(xué)活檢證實(shí)原發(fā)性肝癌或肝轉(zhuǎn)移癌；②病灶位于重要器官旁，與重要器官的距離≤0.5 cm或因肺氣等遮擋導(dǎo)致病灶不能完全顯示或進(jìn)針路徑欠佳；③單發(fā)病灶最大直徑≤5 cm，多發(fā)病灶(病灶數(shù)目2～3)最大徑≤4 cm；④凝血功能等一般檢查正常和肝臟儲備功能良好；⑤以往未行消融治療或治療后肝內(nèi)出現(xiàn)新生灶；⑥腹腔內(nèi)未見積液；⑦術(shù)前簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 人工腹水的建立 仰臥位。二維超聲下觀察病灶與周圍各組織的位置關(guān)系，選擇避過重要臟器(如腎臟、腸道等)的穿刺點(diǎn)，表面麻醉后插入EV針開始注入生理鹽水，二維超聲下可觀察到腹腔內(nèi)開始出現(xiàn)液性暗區(qū)并隨時間推移液體深徑逐漸變大，觀察滴壺可見注入的液體隨病人呼吸而時快時慢，呈滴呈流。在二維超聲觀察到腹腔內(nèi)出現(xiàn)3～5 cm的液性暗區(qū)后，腹腔留置引流管，拔除EV針，將生理鹽水輸入管接到引流管后繼續(xù)注入。注入生理鹽水的體積根據(jù)病人個體情況而有所差異，注入液體量足夠的標(biāo)準(zhǔn)：能清晰顯示之前顯示不清晰的病灶，或已在肝臟和毗鄰臟器之間充分分離(圖1、2)。

1.2.2 消融治療 全麻。二維超聲儀(Siemens公司,ACUSON Sequoia 512 )配置的腹部低頻探頭(頻率1～8 MHz)實(shí)時監(jiān)控消融治療的所有操作。RFA采用美國威力公司射頻消融儀(Valleylab cool-tip RFA system)，應(yīng)用0～200 W脈沖功率。MWA采用南京康友醫(yī)療科技有限公司微波消融設(shè)備(KY-2000)，應(yīng)用60 W恒定功率。消融開始之前，常規(guī)二維超聲掃查和超聲造影確定病灶的位置以及選擇合理的進(jìn)針路徑。在消融進(jìn)行過程中時刻密切觀察患者的生命體征，并用超聲探頭實(shí)時觀察病灶的回聲變化。由于各個病灶的大小和形狀不一，沒有統(tǒng)一的消融時間標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)者根據(jù)視野所見選擇治療的針數(shù)和時間：病灶直徑較小(≤3 cm)，2根消融針，同時燒灼8 min即可達(dá)到完全消融；病灶較大(>3 cm)，4～6針消融針，且燒灼時間增加到12 min可保障病灶消融完全。在二維超聲下觀察到病灶完全呈高回聲，且范圍比原始病灶的范圍大為消融成功。手術(shù)結(jié)束后，喚醒患者，待各項生命指征平穩(wěn)正常后，引流出人工腹水，留置腹水引流管，第2天常規(guī)二維超聲掃查腹腔，確定沒有明顯液性暗區(qū)后拔除引流管。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)[9，13]

術(shù)后1～5 d超聲造影或增強(qiáng)CT顯示，消融病灶在各個期均未顯示充盈或增強(qiáng)信號，且術(shù)后1、3個月超聲造影和增強(qiáng)CT也均未顯示消融灶具有活化現(xiàn)象，為目標(biāo)癌灶消融完全。因病灶過大或不規(guī)則，第1次消融后復(fù)查發(fā)現(xiàn)病灶邊緣有殘留，若病灶的位置好則再次消融治療使病灶完全滅活(或因為患者肝功能欠佳，原定計劃2次消融完成病灶的完全滅活)，若病灶位置不好，如緊鄰門脈等重要組織，采用經(jīng)導(dǎo)管動脈化學(xué)栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)來達(dá)到病灶完全滅活的目的。

2 結(jié)果

1例因曾行肝癌切除術(shù)未能成功建立人工腹水，腹腔內(nèi)局部粘連可能，導(dǎo)致液體引流不暢，在注入適量液體后未能見到明顯的液性暗區(qū)，最終選擇經(jīng)皮射頻消融。注入生理鹽水平均1052 ml(400～2700 ml)。消融術(shù)后1～5 d常規(guī)超聲造影或增強(qiáng)CT檢查證實(shí)，所有病灶均消融完全，術(shù)后1周內(nèi)AFP值均較術(shù)前降低(2.1～345.1 μg/L)，1個月后超聲造影或增強(qiáng)CT復(fù)查顯示均無局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移(圖3)。

術(shù)后1～2 d右側(cè)胸腔積液RFA組9例，MWA組未發(fā)生；術(shù)后1～2 d腹腔積液RFA組2例，MWA組未發(fā)生。術(shù)后3～5 d 隨訪顯示，2例出現(xiàn)發(fā)熱伴術(shù)區(qū)疼痛，3例出現(xiàn)單純術(shù)區(qū)疼痛，3例出現(xiàn)術(shù)區(qū)疼痛伴放射性右肩痛，1例出現(xiàn)嘔吐。RFA組1例消融術(shù)后半個月出現(xiàn)肝內(nèi)血腫，并有機(jī)化可能，1個月后復(fù)查血腫明顯縮小，3個月后再次復(fù)查血腫完全吸收；MWA組未發(fā)生。術(shù)后3個月隨訪均未發(fā)生手術(shù)相關(guān)的膿胸，針道種植嚴(yán)重并發(fā)癥。

71例術(shù)后隨訪3～12個月，超聲造影或增強(qiáng)CT檢查證實(shí)所有患者均未發(fā)生病灶殘余、復(fù)發(fā)等情況。

3 討論

消融治療是20世紀(jì)90年代后期開展的治療肝腫瘤的新技術(shù)，現(xiàn)已成熟應(yīng)用于臨床尤其適用于外科切除存在風(fēng)險的患者[13]。消融治療具有以下優(yōu)點(diǎn)：①微創(chuàng)，消融針的直徑大都在2～5 mm，經(jīng)皮穿刺可直達(dá)病灶，對肝臟損傷小，患者術(shù)后恢復(fù)時間短；②可經(jīng)二維技術(shù)引導(dǎo)，超聲、CT及C形臂CT均可引導(dǎo)消融操作；③腫瘤原位滅活，消融治療使病灶原位發(fā)生凝固性壞死。在普通的經(jīng)皮消融治療基礎(chǔ)上，人工腹水的引入拓寬了該療法的應(yīng)用領(lǐng)域。人工腹水既能為治療提供一個良好的透聲窗，又能保護(hù)毗鄰的重要器官免受熱消融過程中的熱損傷[14]。本研究1例因腹腔局部粘連導(dǎo)致人工腹水未能成功建立，但依然證實(shí)人工腹水建立的高效性。消融治療后未發(fā)生任何手術(shù)相關(guān)的死亡或其他特殊疾病，更未出現(xiàn)因為注入大量液體而引起的嚴(yán)重心肺疾病，足以證明人工腹水下消融治療的高安全性。一般情況下認(rèn)為人工腹水的建立會增加腹膜內(nèi)持續(xù)出血的風(fēng)險，因為人工腹水會沖洗掉穿刺點(diǎn)表面以及肝臟表面的凝血酶原等物質(zhì)，然而，在人工腹水相關(guān)文獻(xiàn)和本研究并沒有增加出血概率，原因可能是在消融治療結(jié)束時，拔針過程中對針道的燒灼降低出血的風(fēng)險[15]。

建立人工腹水應(yīng)選擇好的進(jìn)針路線，二維超聲下選擇的穿刺點(diǎn)應(yīng)具備以下優(yōu)點(diǎn)：腹壁以及大網(wǎng)膜較薄，腸蠕動良好，且隨病人呼吸運(yùn)動腸道在腹腔內(nèi)活動度良好。這些選擇點(diǎn)都保證了穿刺進(jìn)針的安全性，選擇腸管蠕動好的穿刺點(diǎn)，以避免傷及甚至穿透腸管而導(dǎo)致液體引流進(jìn)入腸管和引起腹膜炎等并發(fā)癥。人工腹水常見的建立方式有2種：一是在病灶周圍建立人工腹水，邊消融治療邊注入液體，優(yōu)點(diǎn)是能在清晰顯示病灶基礎(chǔ)上盡量減少注入的液體量，以免引起術(shù)后相關(guān)的并發(fā)癥；二是在消融治療開始之前通過留置的引流管建立人工腹水，本研究人工腹水的建立采用的是第2種方式。這種方式的優(yōu)點(diǎn)是：①安全性高。腹腔留置的是軟質(zhì)管，不會傷及腸道等器官；②便捷性高。能根據(jù)手術(shù)需要，通過連接引流管進(jìn)行隨時補(bǔ)液或停止；③術(shù)者根據(jù)手術(shù)或視野要求，通過調(diào)節(jié)患者的體位使人工腹水留滯在所需位置；④消融治療后，可及時通過引流管引流出人工腹水。

本研究完全消融率達(dá)到100%，且術(shù)后未出現(xiàn)消融相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，證實(shí)人工腹水下2種不同消融方式均具有高效率和高安全性。然而，曾行腹部手術(shù)、肝動脈化療栓塞和消融等治療引起局部腸粘連的病人，不能成功建立人工腹水，要求此種術(shù)法外其他方法的及時補(bǔ)充應(yīng)用，如超聲造影下消融治療、三維可視化技術(shù)、肝臟表面涂抹玻尿酸、補(bǔ)充消融等技術(shù)[7,8,16]。消融治療后最常見的輕微并發(fā)癥為疼痛、發(fā)熱、放射性右肩痛[17]，本研究也出現(xiàn)此類情況(結(jié)果部分已闡明)。另外，本研究中術(shù)后出現(xiàn)的少量積液，原因可能是人腹水的引入刺激到膈肌，導(dǎo)致生理性產(chǎn)生積液，這是一種正常的應(yīng)激反應(yīng)，極少量的積液可自行緩解吸收，少量的積液可通過超聲引導(dǎo)下置管解決問題。

本研究尚存在不足之處，比如樣本量少，術(shù)后追蹤隨訪的時間短，導(dǎo)致人工腹水下消融治療的遠(yuǎn)期效果如何無從考證，這些因素都導(dǎo)致此研究結(jié)果與國外的研究結(jié)果[18]無法進(jìn)行比較。

綜上所述，對于毗鄰重要器官且不適合做切除手術(shù)和肝移植手術(shù)的患者，采用人工腹水下的消融治療能取得令人滿意的治療效果，拓寬了消融治療的臨床適應(yīng)證，有較高的臨床應(yīng)用價值。

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(修回日期：2016-04-19)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Radiofrequency Ablation and Microwave Ablation Under Artificial Ascites for Hepatocellular Carcinoma Adjacent to Vital Organs

QiaoQiang,LiHaiying,WuJiaheng,etal.

DepartmentofUltrasound,TumorHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150081,China

ChengWen,E-mail:chengwen69@yahoo.com

Objective To study the effectiveness and safety of radiofrequency ablation (RFA) and microwave ablation (MWA) under artificial ascites for hepatocellular carcinoma adjacent to vital organs. Methods A retrospective study was made on 71 patients between October 2014 and October 2015. The RFA and MWA therapy were conducted under injected artificial ascites. Among the 71 patients,there were 115 liver cancer lesions. There were 58 patients (95 lesions) treated with RFA and 13 patients (20 lesions) treated with MWA. Results Nearly all the patients (71 out of 72 patients) successfully underwent injected artificial ascites. One patient with previously hepatocellular carcinoma surgery was found fluid blockade due to intraabdominal adhesion,and no obvious liquid dark area was seen after the injection of fluid,who was given a percutaneous RFA. All the lesions were clearly and completely exposed or were ablated by electrodes through appropriate insertion routes. No patient had serious complications such as surgical related death,hemothorax,pneumothorax or hepatapostema. Based on the data from this research,15.5% patients (11/71) had slight hydrothorax or seroperitoneum on the right side part of pleural cavity 1-2 days after operation. Contrast-enhanced CT/MRI or contrast-enhanced ultrasonography in the follow-up examination one month after operation showed that all lesions have been completely ablated,leaving no remaining part of the tumor or causing any negative effects to the patients. Conclusion As compared with percutaneous ablation,thermal ablation with the assistance of the injection of artificial ascites significantly improves the exposure of lesions,optimizes the route for insertion of the electrode,and enables ablation to treat more diseases,making ablation treatment a more effective,accurate and safe therapeutic strategy.

Artificial ascites; Radiofrequency ablation; Microwave ablation; Hepatocellular carcinoma

*通訊作者，E-mail：chengwen69@yahoo.com

A

1009-6604(2016)08-0724-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.08.013

2016-01-12)