龔立宏 王有鈺 羅偉彬 錢有輝

(深圳市第二人民醫(yī)院胸外科，深圳 518001)

·經(jīng)驗交流·

胸腔鏡手術治療自發(fā)性氣胸術后選擇性不留置胸腔閉式引流8例報告

龔立宏*王有鈺 羅偉彬 錢有輝

(深圳市第二人民醫(yī)院胸外科，深圳 518001)

目的 探討電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)治療自發(fā)性氣胸術后選擇性不留置胸腔閉式引流的可行性。方法2015年4～10月在VATS治療20例中青年自發(fā)性氣胸中，依據(jù)患者術中肺大皰情況和胸腔排氣后胸腔引流情況選擇8例術后不留置胸腔閉式引流。結果8例術后第1天切口疼痛輕微，無須止痛治療，切口皮膚無壞死，出院后門診復診1～2次，平均1.8次。8例隨訪3～8個月，平均5.2月，無氣胸復發(fā)。結論自發(fā)性氣胸患者胸腔鏡手術后選擇性不留置胸腔引流管安全可行，有利于減少患者術后不適，避免引流管口皮膚壞死。

胸腔閉式引流； 氣胸； 電視胸腔鏡手術

隨著電視胸腔鏡手術(video-assisted thoraco-scopic surgery，VATS)的發(fā)展，自發(fā)性氣胸大切口小手術的問題得到解決，且隨著VATS技巧的嫻熟，手術切口由傳統(tǒng)的三切口向兩切口、單切口發(fā)展，手術對胸壁的創(chuàng)傷愈來愈小， 術后切口疼痛減輕，胸腔引流量減少[1]。術中留置的胸腔閉式引流管成為術后疼痛的主要原因[2]，引流管口周圍皮膚受壓壞死拖延了切口的愈合，需要多次門診復診換藥。為克服胸腔閉式引流對術后病人康復的不良影響，2015年4～10月我們在VATS治療20例自發(fā)性氣胸中，選擇8例術后不留置胸腔閉式引流管，在促進患者術后康復方面取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批(批文號：201411134)，術前與患者及家屬積極溝通說明術后不留置胸腔引流管的優(yōu)點，風險及應對措施，征得患者同意。本組8例，男6例，女2例。年齡16～33歲，平均24歲。均有胸背痛、氣緊，胸部X線片示患側肺壓縮30%～95%，平均71%。1例術前未置胸腔閉式引流管，為同側復發(fā)，肺壓縮<30%；7例留置胸管2～5 d，平均3.8 d。首次氣胸3例，胸CT見肺大皰； 同側復發(fā) 5例。對側有發(fā)作史1例。

病例選擇標準：單處肺大皰(包括多個肺大皰融合)基底最大徑不超過6 cm，且60 mm腔內切割縫合器使用不超2個；肺與胸壁無大片致密粘連；肺切緣閉合滿意，無漏氣、出血跡象；術側胸腔膨肺排氣后，胸腔引流管無氣泡逸出，水柱高于5 cm，胸腔引流液為淡血色。

1.2 方法

雙腔插管單肺通氣，健側臥位。第7或8肋間腋中線做2 cm切口，置入10.5 mm trocar后放入10 mm 30°胸腔鏡，第3或4肋間腋前線做3 cm切口，放置傷口保護套，作為操作孔。切割病灶時，視組織厚度選用3.5 mm藍釘或4.8 mm綠釘。需要手工縫合時，采用3-0可吸收線。水下加壓檢查肺創(chuàng)面縫合情況時氣道壓力<20 mm H2O，術野仔細止血，吸凈沖洗液，退出胸腔鏡，于觀察孔置入胸腔引流管至胸膜頂，固定引流管并接水封瓶，縫合操作孔。術前所置胸腔引流管的管口先切除壞死皮膚再縫合。反復膨肺排去術側胸腔積液積氣(氣道壓力<20 mm H2O)，觀察胸腔引流管無氣泡逸出，水柱高于5 cm，胸腔引流液為淡血色，拔去胸引管，引流管口一期縫合。

8例返回病房后，加強生命體征監(jiān)測，并重視患者主訴，注意觀察液、氣胸的相關癥狀和體征，術后2～4 h復查床邊半臥位胸片，了解術側胸腔積氣、積液的情況。術側肺壓縮<15%者繼續(xù)觀察；超過30%者胸腔穿刺抽氣，1～2 h后再復查床邊胸片，積氣不減少者置胸腔閉式引流；術側肺壓縮15%～30%者結合臨床表現(xiàn)選擇觀察或胸腔穿刺抽氣等處理。

2 結果

1例術后2 h床邊胸片示肺壓縮30%，胸腔穿刺抽出800 ml氣體，2 h后再復查胸片肺壓縮10%，考慮為手術氣體殘留；7例術后2 h床邊胸片示肺壓縮<15%，無須特殊處理。術后無須止痛，下地活動方便，術后2～4 d出院，平均3.1 d；門診復診換藥1～2次，平均1.8次；切口均7～9 d一期愈合。8例隨訪3～8個月，平均5.2月，無氣胸復發(fā)。

3 討論

胸外科手術后常規(guī)留置胸腔閉式引流，方便觀察術后胸腔內積氣、積液的情況并及時引流至體外。VATS不再需要切斷大量胸壁肌肉，術后胸壁切口出血滲液大大減少，胸腔內切割縫合器的應用使肺組織切緣封閉，緊密整齊，漏氣、出血機會也大大降低[3]，因此，胸腔鏡下肺大皰切除術后胸腔內積氣、積液較傳統(tǒng)開胸手術明顯減少，少量的積液、積氣人體可以自行吸收，無須特殊處理。病情簡單手術效果滿意的患者，術后發(fā)生漏氣和活動性出血的可能性較小，術后不留置胸腔引流管是可行的。本組8例術后成功不留置胸腔引流管，免去術后因留置胸腔引流管引起的疼痛、行動不便和引流管口皮膚愈合遲緩等并發(fā)癥。

8例術后不留置胸腔引流管者，病情較簡單(單處肺大皰病灶、無大片粘連等)，手術操作不繁雜，但要患者術后順利康復，我們除確保完整切除病灶外，還重視每個手術操作細節(jié)，保證術后不發(fā)生醫(yī)源性漏氣、出血。在切除肺組織病灶時，根據(jù)肺組織的厚度選擇不同釘合厚度的切割縫合器。肺組織薄時，選用釘合厚度大的切割縫合器，切緣釘合不緊易漏氣、出血；肺組織厚選用釘合厚度小的切割縫合器，肺切緣釘合不透，切口易崩裂。需要手工加固縫合肺組織切緣時，選用無創(chuàng)的針連線縫合肺組織，不用普通圓針和絲線。對孤立的細小肺大皰可用結扎或縫扎，不采用止氣效果不可靠的電灼凝固[4]。水下加壓試漏時，嚴格控制膨肺壓力(如<20 mm H2O)，以免膨肺壓力過大，使切緣的釘眼膨大引發(fā)漏氣。關胸前術野仔細止血，尤其觀察孔和操作孔。切口保護套的使用，避免反復進出器械導致切口周圍胸壁肌肉血管損傷致術后出血。術中沒有行胸膜摩擦，因其會導致滲血增加。我們認為對于肺發(fā)育良好，肺大皰病變局限的患者，胸膜摩擦固定對預防術后氣胸復發(fā)無益[5，6]，不應常規(guī)施行。手術結束前膨肺排氣后胸腔引流管的引流情況，反映胸腔在密閉狀態(tài)下是否漏氣、出血，是決定是否留置胸引管的關鍵步驟，應仔細觀察。本組8例膨肺排氣后胸腔引流管無氣泡逸出，水柱高于5 cm，胸腔引流液少，顏色為淡血色，顯示胸內無活動性漏氣出血，決定不留置胸引管返回病房。

因術側胸腔內積氣、積液的情況無法通過引流管觀察，術后應監(jiān)護更嚴密，重視病人的主訴，對胸內積氣、積液相關的癥狀、體征，需要及早排除張力性氣胸和持續(xù)胸內出血可能。術后2～4 h拍半臥位床邊胸片，對了解術后胸內積氣、積液情況十分必要。我們認為對術后生命體征和臨床癥狀無異常的患者也應該復查床邊胸片。術后4～6 h因麻醉藥物作用尚未完全消失，病人感覺遲鈍、反應差，呼吸運動減弱，積液、積氣的癥狀可能被掩蓋，此時床邊胸片檢查可及時發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)不明顯胸內積氣、積液情況，并依據(jù)情況采取相應措施。本組1例術后無明顯氣胸癥狀、體征，術后2 h床邊胸片示肺壓縮30%，為排除胸內有否持續(xù)漏氣，胸腔穿刺抽出800 ml氣體，1 h后再復查胸片肺壓縮10%，考慮為氣體殘留，未重置胸引管，繼續(xù)嚴密監(jiān)護，患者順利康復。

總之，自發(fā)性氣胸根據(jù)患者術中情況和手術效果嚴格選擇病例，術后加強監(jiān)護，不留置胸腔引流管是安全可行的，能使部分患者免去因術后放置胸腔閉式引流帶來的疼痛不適和引流管口皮膚受壓壞死所致的切口延緩愈合。但本組病例少，隨訪短，需要大樣本的臨床研究，隨著經(jīng)驗的積累，可讓更多的患者獲益。

1 Vohra HA,Adamson L,Weeden DF．Does video-assisted thoracoscopic pleurectomy result in better outcomes than open pleurectomy for primary spontaneous pneumothorax．Interact Cardiovasc Thorac Surg,2008,7(4):673-677．

2 朱軍偉.肺部分切除術后胸腔引流管拔除時機的現(xiàn)狀及進展.中國微創(chuàng)外科雜志,2015,15(4):373-375.

3 Watanabe A,Watanabe T,Ohsawa H,et al．Avoiding chest tube placement after video-assisted thoracoscopic wedge resection of the lung. Eur J Cardiothorac Surg,2004,25(5):872-876．

4 曲家騏,高 昕,侯維平,等.預防胸腔鏡手術并發(fā)癥的體會.中華胸心血管外科雜志,2005,21(2):69-71.

5 成向陽,陳漢章,熊信國,等.485例自發(fā)性氣胸手術治療的遠期效果、并發(fā)癥及復發(fā)原因分析.廣東醫(yī)學,2007,28(2):282-285.

6 Min X,Huang Y,Yang Y,et al. Mechanical pleurodesis does not reduce recurrence of spontaneous pneumothorax:a randomized trial. Ann Thorac Surg,2014,98(15):1790-1796.

(修回日期：2016-06-23)

(責任編輯：李賀瓊)

Spontaneous Pneumothorax Treated with Video-assisted Thoracoscopic Surgery Without Indwelling Thoracic Drainage:a Report of 8 Cases

GongLihong,WangYouyu,LouWeibin,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,ShenzhenSecondPeople’sHospital,Shenzhen518001,China

GongLihong,E-mail:youme-8@163.com

Objective To investigate the feasibility of selective non-indwelling thoracic drainage tube after video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) in the treatment of spontaneous pneumothorax. Methods A total of 20 cases of spontaneous pneumothorax were treated with VATS from April 2015 to October 2015. Eight patients were selected not to be given pleural drainage tubation according to the bullae of lung lesions and thoracic drainage after the surgical side chest expansion. Results Postoperative slight wound pain happened in the 8 cases,and no treatment was required. The skin wound had no necrosis. The patients were reviewed at outpatient for 1-2 times (average,1.8 times). The 8 cases were followed up for 3-8 months,with an average of 5.2 months. There was no recurrence of pneumothorax. Conclusions After the treatment of spontaneous pneumothorax by VATS,patients without indwelling pleural drainage tube are safe. It can reduce postoperative patient discomfort and avoid skin necrosis around thoracic drainage tube.

Chest drainage; Spontaneous pneumothorax; Video-assisted thoracoscopic surgery

*通訊作者，E-mail：youme-8@163.com

B

1009-6604(2016)08-0761-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.08.024

2015-12-20)