黎東偉 李君久 熊秋華 張慧嫦 莫大超 孫 達(dá) 歐陽(yáng)君

(中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院普外科，東莞 523110)

·臨床研究·

腔鏡甲狀腺次全切除術(shù)在原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)外科治療中的應(yīng)用*

黎東偉 李君久**熊秋華 張慧嫦 莫大超 孫 達(dá) 歐陽(yáng)君

(中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院普外科，東莞 523110)

目的 探討胸乳入路腔鏡甲狀腺次全切除術(shù)治療原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)的有效性及安全性。方法2011年6月～2014年6月采用胸乳三孔入路腔鏡甲狀腺次全切除術(shù)治療原發(fā)性甲亢67例，于左側(cè)乳房?jī)?nèi)側(cè)緣及雙乳暈上緣做切口置入trocar，在頸前頸闊肌下間隙建立手術(shù)操作空間，次全切除雙側(cè)甲狀腺，僅保留背內(nèi)側(cè)薄片狀腺體組織。結(jié)果67例順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間55～155 min，(109.6±34.1)min；術(shù)中出血量5～300 ml(中位數(shù)80 ml)；術(shù)后引流總量10～325 ml，(115.3±64.5)ml；術(shù)后引流時(shí)間2～4 d，(2.3±0.5)d；術(shù)后住院時(shí)間3～8 d，(5.0±1.0)d。術(shù)后3例一過(guò)性聲嘶，1例飲水后嗆咳，無(wú)呼吸困難、窒息、抽搐、甲亢危象等并發(fā)癥。67例隨訪6～36個(gè)月，(23.6±8.8)月，3例出現(xiàn)甲狀腺功能減退，4例復(fù)發(fā)，其余患者無(wú)復(fù)發(fā)或甲狀腺功能減退。結(jié)論胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療原發(fā)性甲亢安全、有效。

腔鏡甲狀腺次全切除術(shù)； 原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥； 胸乳入路

腔鏡甲狀腺切除術(shù)因良好的手術(shù)視野、優(yōu)越的美容效果，在甲狀腺良性結(jié)節(jié)治療中得到廣泛應(yīng)用，但在原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)中的應(yīng)用相對(duì)較少。2011年6月～2014年6月我科采用胸乳入路腔鏡甲狀腺次全切除治療原發(fā)性甲亢67例，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組67例，男11例，女56例。年齡21～56歲，(32.0±8.4)歲。心悸45例，消瘦58例，頸前腫大63例，伴突眼23例。甲狀腺Ⅰ度腫大2例，Ⅱ度腫大37例，Ⅲ度腫大28例。輕度甲亢33例，中度甲亢30例，重度甲亢4例(以測(cè)定基礎(chǔ)代謝率分度[1]，增高至+20%～30%為輕度，+30%～60%為中度，>+60%為重度)。術(shù)前基礎(chǔ)代謝率-12%～18%(中位數(shù)9%)。術(shù)前FT36.7～19.6 pmol/L，(11.5±6.4)pmol/L(我院正常值3.0～6.8 pmol/L)；FT420.3～41.9 pmol/L，(32.0±8.6)pmol/L(我院正常值12.0～22.0 pmol/L)；TSH 0.01～0.13 IU/ml，(0.06±0.04)IU/ml(我院正常值0.27～4.20 IU/ml)。術(shù)前X線片或CT提示氣管受壓移位18例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：年齡 20～60歲；術(shù)前診斷原發(fā)性甲亢，經(jīng)內(nèi)科藥物治療無(wú)效；從未行131I放射治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：頸部手術(shù)史；伴有嚴(yán)重心腦血管疾病、凝血功能障礙；復(fù)發(fā)性甲亢。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 除全面體格檢查及必要的抽血化驗(yàn)外，頸部X線拍片了解氣管有無(wú)受壓移位，測(cè)定基礎(chǔ)代謝率了解甲亢程度。術(shù)前3周服用碘劑，從5滴/次，每日3次開(kāi)始，逐日增加1滴，至16滴/次并維持該量至術(shù)前，使甲亢癥狀得到基本控制，病人情緒穩(wěn)定，睡眠良好，脈率<90次/min，基礎(chǔ)代謝率<+20%。

1.2.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻。取仰臥分腿位，頸肩部略墊高，上肢外展。術(shù)者站在病人的兩腿之間，監(jiān)視器放在病人的頭部，助手站在病人的左側(cè)和右側(cè)。左側(cè)乳房?jī)?nèi)側(cè)緣做一長(zhǎng)約10 mm皮膚切口至皮下組織層，于此層插入注水針，在胸骨上窩及其周圍注入適量腎上腺素鹽水(20 ml左右)，將10 mm trocar自此切口穿至胸鎖乳突肌前方，插入分離棒，分離皮下間隙，注入CO2氣體，壓力6 mm Hg，置入30° 10 mm腔鏡。然后在左右乳暈上緣各做一長(zhǎng)5 mm切口，經(jīng)皮下疏松組織將5 mm trocar插至所分離的間隙。超聲刀分離頸前皮下間隙，上至環(huán)狀軟骨，下至胸骨上窩，左右至胸鎖乳突肌，建立手術(shù)操作空間。切開(kāi)頸白線，經(jīng)皮膚用0-0絲線縫吊頸前肌，分離顯露甲狀腺。超聲刀切開(kāi)甲狀腺峽部，顯露氣管做解剖標(biāo)記，先切除一側(cè)腺體，緊貼甲狀腺，在甲狀腺真假包膜之間操作，顯露、凝固切斷甲狀腺下動(dòng)、靜脈，從下外側(cè)向上游離甲狀腺，同樣用超聲刀切斷甲狀腺中靜脈，用無(wú)損傷抓鉗將甲狀腺向上，向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)，若腺體較大，可分塊切除，將甲狀腺游離部分切除放在標(biāo)本袋中取出，再向上游離上極，切除甲狀腺一側(cè)剩余的大部分腺體，僅保留背內(nèi)側(cè)約1.5 cm×1.0 cm×0.3 cm的薄片狀腺體組織。再用相同的方法切除另一側(cè)甲狀腺?？晌湛p線縫合頸白線和舌骨下肌群，將1根剪有側(cè)孔的引流管從舌骨下肌層插入甲狀腺切面處，再將引流管從左側(cè)乳暈切口引出。生物膠粘合切口，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

67例順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間55～155 min，(109.6±34.1)min；術(shù)中出血量5～300 ml(中位數(shù)80 ml)；術(shù)后引流總量10～325 ml，(115.3±64.5)ml；術(shù)后引流時(shí)間2～4 d，(2.3±0.5)d；術(shù)后住院3～8 d，(5.0±1.0)d。術(shù)后3例一過(guò)性聲嘶，未予特別處理，分別于1、2周和1個(gè)月后恢復(fù)；1例出現(xiàn)飲水后嗆咳，未予特別處理，術(shù)后2周恢復(fù)；無(wú)呼吸困難、窒息、抽搐、甲亢危象等并發(fā)癥。67例隨訪6～36個(gè)月，(23.6±8.8)月，3例出現(xiàn)甲狀腺功能減退(TSH分別為42.30、68.50、>100 IU/ml)，1例術(shù)后3個(gè)月、3例術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)，其余患者甲狀腺功能正常。

3 討論

傳統(tǒng)的甲狀腺切除手術(shù)會(huì)在頸前留下一條明顯的手術(shù)瘢痕，嚴(yán)重影響頸部的美觀，在治療疾病的同時(shí)給病人尤其是愛(ài)美的女性留下了終生遺憾。腔鏡技術(shù)的應(yīng)用使甲狀腺手術(shù)切口縮小至0.5～1 cm，從頸前區(qū)移至胸部、腋窩、乳暈等隱蔽部位，避免常規(guī)手術(shù)對(duì)頸前外觀的不良影響[2]。目前，在甲狀腺良性結(jié)節(jié)外科治療上，腔鏡甲狀腺切除術(shù)得到廣泛應(yīng)用，并成為大多數(shù)掌握該技術(shù)醫(yī)院的首選手術(shù)方式[3]。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腔鏡下甲狀腺切除術(shù)的適用范圍也逐步擴(kuò)大，近年來(lái)逐漸推廣至甲亢的外科治療中。

腔鏡甲狀腺的手術(shù)入路有多種[4，5]，主要有腋窩入路、腋乳入路、全乳暈入路及胸乳入路。腋窩入路、腋乳入路、全乳暈入路雖然美容效果好，但視角或視野受到一定限制，操作不方便，特別是處理對(duì)側(cè)病變時(shí)尤為困難，而胸乳入路手術(shù)方法可以同時(shí)處理雙側(cè)甲狀腺病灶且視野良好，是進(jìn)行甲亢腔鏡手術(shù)的最佳入路方法。

既往腔鏡甲狀腺切除術(shù)在甲亢的推廣應(yīng)用受到一定限制，主要的原因有：操作空間狹??；甲狀腺體積大，顯露困難；甲狀腺容易出血，鏡下止血困難；腔鏡手術(shù)較難估計(jì)甲狀腺的切除量等[6]。我們的經(jīng)驗(yàn)是：采用分塊切取的方法，即首先分次切除并取出峽部及左右葉的表淺部分，然后依次切除雙側(cè)腺體，每次切取都為后續(xù)的手術(shù)操作釋放更廣闊的空間，從而解決甲狀腺體積大、操作空間小的困難，采用絲線懸吊雙側(cè)頸前肌群也有助于甲狀腺的暴露。使用超聲刀可以減少術(shù)中出血，甚至可以達(dá)到術(shù)中無(wú)血的程度，術(shù)前適當(dāng)延長(zhǎng)服碘的時(shí)間至3～4周，更能進(jìn)一步的減少出血。通過(guò)采用分塊切取的方法以及術(shù)前的充分準(zhǔn)備，在熟練的腔鏡操作技術(shù)的基礎(chǔ)上，我們認(rèn)為Ⅲ度腫大的甲亢也可納入腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證。對(duì)于甲狀腺的殘余量，開(kāi)放手術(shù)一般是保留雙側(cè)拇指末節(jié)大小(各約3 g)的腺體，而我們?cè)阽R下一般是使用帶刻度的軟尺，具體量化腺體殘留量，保留雙側(cè)位于氣管旁、腺體后內(nèi)側(cè)各約15 mm×10 mm×3 mm的薄層腺體組織。本組4例復(fù)發(fā)主要發(fā)生于開(kāi)展手術(shù)的早期，可能與我們?cè)缙诒Ａ舻募谞钕俳M織過(guò)多有關(guān)。

由于腔鏡的放大作用，術(shù)野組織結(jié)構(gòu)清晰，操作更精細(xì)，喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷、氣管損傷等并發(fā)癥較少發(fā)生[7]。對(duì)于腔鏡手術(shù)如何盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生，我們的手術(shù)體會(huì)如下。首先，應(yīng)與開(kāi)放手術(shù)一樣，遵循“囊內(nèi)切除”的原則，在甲狀腺真假包膜間剝離、切除腺體；其次，要充分善用鈍性分離，特別是對(duì)下極及背側(cè)的分離，可以盡量避免甲狀旁腺的損傷；再者，超聲刀要緊貼腺體操作，減少長(zhǎng)時(shí)間的切割以避免神經(jīng)的熱傳導(dǎo)損傷，特別是在喉返神經(jīng)、甲狀旁腺和氣管附近使用超聲刀時(shí)盡量不讓功能刀頭接近上述組織，將腺體上翻，避免長(zhǎng)時(shí)間凝固而采用分次凝固切斷[8]。本組3例出現(xiàn)一過(guò)性聲嘶，1例出現(xiàn)嗆咳，術(shù)后均恢復(fù)，考慮為超聲刀對(duì)神經(jīng)的熱傳導(dǎo)損傷所致可能性大。

腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療甲亢具有術(shù)中出血量少、術(shù)后引流量少、術(shù)后住院時(shí)間短、并發(fā)癥少、美容效果好等特點(diǎn)[9]，安全而有效，值得進(jìn)一步推廣。但是此術(shù)式要求術(shù)者必須具有熟練的腔鏡操作技術(shù)以及對(duì)局部解剖的充分熟悉，因此，推廣該術(shù)式有一定的困難，但隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展和成熟，腔鏡甲狀腺切除術(shù)在甲亢的外科治療中將會(huì)得到越來(lái)越廣泛的普及。

1 吳在德,吳肇漢,主編.外科學(xué)(第7版).北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.292.

2 Choi JY,Lee KE,Chung KW,et al. Endoscopic thyroidectomy via bilateral axillo-breast approach (BABA):review of 512 cases in a single institute. Surg Endosc,2012,26(4):948-955.

3 Zhang W,Jiang DZ,Liu S,et al. Current status of endoscopic thyroid surgery in China. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2011,21(2):67-71.

4 Dionigi G,Boni L,Duran-Poveda M. Evolution of endoscopic thyroidectomy. Surg Endosc， 2011,25(12):3951-3952.

5 羅軒明,曹新嶺,蘭志恒,等.胸乳入路腔鏡與開(kāi)放手術(shù)治療甲狀腺良性腫瘤的對(duì)比研究.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2013,13(11):985-987.

6 Li ZY,Wang P,Wang Y,et al. Endoscopic thyroidectomy via breast approach for patients with Graves’ disease. World J Surg,2010,34(9):2228-2232.

7 魯 瑤,黃林平,路夷平,等.經(jīng)胸乳途徑內(nèi)鏡手術(shù)治療甲狀腺功能亢進(jìn).中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2011,11(7):601-603.

8 王存川,王晨曦,許 朋,等.經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺大部切除治療原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)61例經(jīng)驗(yàn).外科理論與實(shí)踐,2004,9(6):473-475.

9 何仕青,伍宏章,袁超杰,等.腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥的臨床效果比較.浙江臨床醫(yī)學(xué),2012,14(6):680-682.

(修回日期：2016-05-25)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Treatment of Primary Hyperthyroidism with Endoscopic Subtotal Thyroidectomy

LiDongwei,LiJunjiu,XiongQiuhua,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,TungwahHospitalAffiliatedtoSunYet-senUniversity,Dongguan523110,China

LiJunjiu,E-mail:junjiu@126.com

Objective To study the effectiveness and safety of endoscopic subtotal thyroidectomy via breast approach in the remedy of primary hyperthyroidism. Methods Sixty-seven patients with primary hyperthyroidism were given endoscopic subtotal thyroidectomy via breast approach from June 2011 to June 2014. The operation space was established under the cervical broad muscle via breast approach. Bilateral subtotal thyroidectomy was performed and the dorsal medial thin body of the gland tissue was retained.Results Endoscopic subtotal thyroidectomy was completed in all the patients. The operation time was 55-155 min [(109.6±34.1) min],the blood loss was 5-300 ml (median,80 ml),the postoperative drainage volume was 10-325 ml [(115.3±64.5) ml],the postoperative drainage time was 2-4 days [(2.3±0.5) days],and the length of hospital stay was 3-8 days [(5.0±1.0) days]. Transient hoarseness occurred in 3 cases and choking cough after drinking occurred in 1 case. No other complications occurred,such as dyspnea,asphyxia,convulsion or hyperthyroidism crisis. Hyperthyroidism recurred in 4 cases and hypothyroidism occurred in 3 cases during a follow-up period for six months to three years. Conclusion Endoscopic subtotal thyroidectomy via breast approach in the remedy of primary hyperthyroidism is effective and safe,being worthy of further popularization.

Endoscopic subtotal thyroidectomy; Primary hyperthyroidism; Breast approach

東莞市醫(yī)療衛(wèi)生科技計(jì)劃一般項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：2015105101021)

**通訊作者，E-mail:junjiu@126.com

A

1009-6604(2016)08-0749-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.08.020

2015-08-02)