張麗華 陳海生 李仙花（福建醫(yī)科大學附屬龍巖第一醫(yī)院，福建 龍巖 364000）

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螺旋CT在小兒不典型急性闌尾炎診斷中的價值

張麗華 陳海生 李仙花
（福建醫(yī)科大學附屬龍巖第一醫(yī)院，福建 龍巖 364000）

【摘要】目的 研究螺旋CT在小兒不典型急性闌尾炎診斷中的價值。方法 選取我院在2011年1月至2015年6月期間收治的經(jīng)臨床手術(shù)病理證實39例小兒闌尾炎患者，進一步進行CT檢查結(jié)果進行分析。結(jié)果 ①CT結(jié)果統(tǒng)計分析：39例中，35例有異常發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為闌尾不同程度增粗、水腫。15例顯示闌尾壁增厚；18例闌尾腔內(nèi)積液；12例腔內(nèi)積氣、積液；5例腔內(nèi)顯示欠清楚。術(shù)前診斷正確34例，診斷正確率為87.2%（34/39），術(shù)前CT未能明確診斷5例。②患兒手術(shù)病理分析：39例患兒均經(jīng)手術(shù)病理證實為急性闌尾炎，其中患急性單純性闌尾炎的患者5例，急性化膿性闌尾炎的患者13例，急性蜂窩織炎性闌尾炎的患者9例，急性壞疽性闌尾炎伴穿孔的患者12例。結(jié)論 螺旋CT掃描能為不典型小兒急性闌尾炎的診斷提供有力的依據(jù)，提高小兒不典型急性闌尾炎的早期診斷能力。

【關(guān)鍵詞】不典型小兒急性闌尾炎；螺旋CT；診斷

小兒闌尾炎是一種臨床上小兒常見的外科急腹癥，其在癥狀表現(xiàn)不典型，同時由于患兒不能正確表述，且病情發(fā)展的速度較快，因此容易導致其臨床誤診，且出現(xiàn)誤診的概率相對較高[1]。國內(nèi)外研究報道嬰幼兒誤診率約35%～50%，新生兒達90%以上，由于患兒的年齡越小，癥狀越不典型，短時間內(nèi)可能引起穿孔、壞死、彌漫性腹膜炎等臨床癥狀，若不能得到及時的診斷、治療，會對患兒帶來嚴重并發(fā)癥，嚴重的導致其死亡[2]。本組病例早期均誤診收入兒內(nèi)科，均無典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛。筆者收集2011年1月至2015年6月期間從兒內(nèi)科住院部轉(zhuǎn)診普外科的小兒急性闌尾炎，經(jīng)臨床手術(shù)病理證實的小兒急性闌尾炎39例及64排螺旋CT檢查資料，進行回顧性分析，提高小兒不典型急性闌尾炎的早期診斷能力。

1 資料與方法

1.1 資料：選取我院在2011年1月至2015年6月期間收治的39例小兒闌尾炎患者進行研究，其中男性患者24例，女性患者15例；年齡6個月～14歲，其中＜6個月1例，6個月～3歲患者有4例，3～6歲的患者有23例，6～14歲的患者有11例。6歲以下的患者28例，占71.8%?；颊呔胁煌潭鹊母雇?，沒有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，伴有發(fā)熱的患者27例；嘔吐、腹瀉的患者27例；腸梗阻伴黏液血便的患者3例；伴肛門失禁樣排便的患者3例。經(jīng)檢查，血白細胞＜10×109/L的患者9例，（10～20）×109/L的患者9例，（20～30）×109/L的患者21例，中性粒細胞＜70%的患者6例，70%～80%的患者6例，80%～90%的患者24例，＞90%的患者3例。尿常規(guī)：紅細胞（++）、白細胞（+）的患者3例。誤診為上呼吸道感染的患者21例、急性胃腸炎的患者12例、急性膽囊炎的患者3例、泌尿系感染的患者3例。39例患者均入住兒內(nèi)科病房后經(jīng)過進一步螺旋CT等檢查或經(jīng)抗感染退熱、解痙等治療，癥狀不緩解，請普外科醫(yī)師會診后，轉(zhuǎn)科手術(shù)治療，經(jīng)病理均明確診斷，均順利康復出院。所有患者及家屬均知情同意參與本次研究，并簽署知情同意書。

1.2 方法：選取39例小兒闌尾炎患者均采用美國（GE）公司的64排Lightspeed全身螺旋CT掃描機進行檢測?；純鹤匀坏难雠P后，掃描范圍從膈肌至恥骨聯(lián)合，在進行掃描檢測時，患者應(yīng)該屏氣，對患者的闌尾直徑與管壁進行測量，以闌尾壁的厚度＞2 mm與闌尾直徑超過6 mm為闌尾炎的評估標準，并需要同時結(jié)合闌尾邊緣與周圍脂肪的間隙進行診斷。臨床上闌尾炎的診斷標準為出現(xiàn)闌尾增粗、邊緣模糊、腸壁增厚，組織結(jié)構(gòu)不清晰，脂肪間隙增高，組織旁邊有積液存在等情況。掃描時沒有口服稀釋的碘比對劑?；颊叨鄶?shù)能進行積極配合檢查，對于不能配合的患者，給予水合氯醛灌湯之后，等患者鎮(zhèn)靜之后，可進行后掃描。

2 結(jié) 果

2.1 患兒的CT結(jié)果統(tǒng)計分析：39例中，35例有異常發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為闌尾不同程度增粗、水腫。15例顯示闌尾壁增厚。18例闌尾腔內(nèi)積液。12例腔內(nèi)積氣、積液，5例腔內(nèi)顯示欠清楚。11例闌尾腔內(nèi)糞石。3例闌尾周圍膿腫和炎性包塊。8例闌尾周圍游離積氣。11例少量腹水，9例盲腸積液，21例周圍腸壁增厚，3例低位小腸不完全性梗阻。術(shù)前診斷正確34例，診斷正確率為87.2%（34/39），術(shù)前CT未能明確診斷5例。

2.2 患兒手術(shù)病理分析：39例患兒均經(jīng)手術(shù)病理證實為急性闌尾炎，其中患急性單純性闌尾炎的患者5例，急性化膿性闌尾炎的患者13例，急性蜂窩織炎性闌尾炎的患者9例，急性壞疽性闌尾炎伴穿孔的患者12例。

3 討 論

3.1 小兒急性闌尾炎的特點：①臨床癥狀不典型，大多數(shù)病例缺乏轉(zhuǎn)移性右下腹痛，本組均有不同程度的腹痛，均無典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛。本組病例6歲以下28例，占71.8%，對壓痛、反跳痛表達不清，臨床容易出現(xiàn)誤診。本組有1例2個月，僅表現(xiàn)發(fā)熱，腹肌緊張，臨床診斷腹膜炎，轉(zhuǎn)普外科剖腹探查，手術(shù)后確診壞疽性穿孔闌尾炎。文獻報道，小兒穿孔性闌尾炎50%以上，確診前經(jīng)內(nèi)科診斷過，從發(fā)病到穿孔時間常為36～48 h。②小兒盲腸已經(jīng)游離，腹痛位置不能確定是否為典型的右下腹痛。③小兒闌尾較薄，患者的年紀較小，發(fā)育不完全，闌尾壁較薄，肌組織的黏膜壁沒有形成，若發(fā)生誤診，極易發(fā)生穿孔等臨床癥狀，穿孔后容易形成彌漫性腹膜炎。因此，對于小兒急性闌尾炎的臨床診斷具有重要的臨床意義。本組39例中有12例患者出現(xiàn)穿孔，穿孔率30.8%。④小兒體檢往往不合作，不容易有麥氏點壓痛及腹膜炎體征。

3.2 小兒急性闌尾炎的CT診斷：螺旋CT診斷兒童急性闌尾炎的主要依據(jù)是顯示異常的闌尾、闌尾結(jié)石、闌尾周圍炎和盲腸末端改變。①異常的闌尾表現(xiàn)為闌尾增粗、腫大。本組39例小兒急性闌尾炎中15例表現(xiàn)闌尾增粗、壁增厚表現(xiàn)。本組39例病例中11例患者未顯示闌尾，但具有闌尾結(jié)石或闌尾周圍炎癥表現(xiàn)，說明這對診斷小兒急性闌尾炎具有較高的價值。②闌尾結(jié)石一般位于闌尾腔內(nèi)，臨床表現(xiàn)為大小、數(shù)目、形態(tài)不同，本組39例小兒急性闌尾炎有11例顯示闌尾區(qū)結(jié)石。③通常闌尾周圍炎、盲腸末端發(fā)生改變，主要表現(xiàn)為闌尾周圍、回盲部周圍出現(xiàn)脂肪密度局限增高，其內(nèi)部出現(xiàn)片絮狀、條紋狀密度增高影，闌尾、小腸系膜增厚，或出現(xiàn)臨近的筋膜增厚，引起闌尾周圍積液、膿腫形成淋巴結(jié)腫大[3]。盲腸末端的改變?yōu)榫植磕c壁的水腫、增厚?；純旱募毙躁@尾炎的CT間接征象主要有闌尾周圍炎癥、周圍腸壁增厚、小腸梗阻、腹水及盆腔積液等[4]。兒童與成人急性闌尾炎的CT特征相似，其直接征象包括闌尾增粗、腫脹，闌尾壁增厚，是診斷兒童急性闌尾炎的最重要、最可靠的征象，闌尾內(nèi)糞石、積氣及積液均提示急性闌尾炎，研究報道闌尾內(nèi)糞石發(fā)生率可至50%，有助于兒童急性闌尾炎的診斷[5]。本組39例中，35例患兒均能清楚顯示闌尾炎的直接征象及間接征象，術(shù)前均能做出正確診斷，診斷正確率達87.2%（34/39）。稍低于既往文獻報道，分析原因，可能與本組病例數(shù)尚不夠大量，同時，患兒均僅行CT平掃，均未行CT增強掃描及重建有關(guān)。

3.3 小兒急性闌尾炎早期正確診斷具有特殊的意義：對于小兒急性闌尾炎早期的臨床診斷，不僅需要普外科醫(yī)師的重視，小兒內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)該更加高度關(guān)注。由于小兒急性闌尾炎表現(xiàn)不典型性，給臨床診斷帶來了一定的困難，本組病例早期均誤診收入兒內(nèi)科，均無典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛。隨著螺旋CT的普及，闌尾炎的影像診斷顯得越來越重要。通過小兒急性闌尾炎在多層螺旋CT的征象，對患兒的闌尾炎早期診斷起到了特別重要作用，減少臨床并發(fā)癥的發(fā)生及誤診率，減少發(fā)生醫(yī)療糾紛可能性。伴隨著的新技術(shù)的發(fā)展，腹部彩超對于小兒急性闌尾炎的診斷，在臨床上具有較高的診斷價值。但是與螺旋CT相比，靈敏度比較低。有1例學齡前兒童，有發(fā)熱，嘔吐及腹痛，無明顯右下腹壓痛，入院后擬上呼吸道感染胃腸型，腸系膜淋巴結(jié)炎，經(jīng)常規(guī)抗感染，解痙及退熱等治療，癥狀沒有緩解，腹部體檢尚平常軟，無明顯肌緊張及反跳痛?？紤]腹痛原因不明，給予全腹部CT檢查，結(jié)果提示闌尾周圍有液性暗區(qū)，闌尾炎高度懷疑。經(jīng)請胃腸外科會診，家屬同意轉(zhuǎn)科行剖腹探查，手術(shù)后證實系闌尾炎，已經(jīng)穿孔。由此可見，在小兒闌尾炎診斷中，螺旋CT彌補腹部彩超不足功能。建議有條件時，對于小兒不明原因腹痛患者，盡可能行腹部螺旋CT檢查，有助于小兒闌尾炎，特別是不典型的早期診斷。同時應(yīng)該注意的是，對于小兒患者進行問診是，臨床醫(yī)師一定需要全面，仔細，對于腹痛要明確的了解其性質(zhì)、范圍、程度，同時對于小兒的腹痛部位讓患兒用一指指出，最后結(jié)合檢查結(jié)果，做出綜合判斷。對于小兒急性闌尾炎進行治療時，早起診斷確定后，以切除闌尾為主，原因為小兒的免疫力相比成人比較低，以防炎癥進一步發(fā)生擴散。

綜上所述，CT在臨床上進行小兒急性闌尾炎在臨床上進行診斷中具有很好的特異性與敏感性，減少發(fā)生誤診的可能性。但是對于小兒急性闌尾炎，臨床醫(yī)師還需要仔細認真查體，并結(jié)合小兒病史、體征、化驗及其他檢查進行的分析，最終做出相對準確的臨床判斷。CT對于小兒急性闌尾炎的早期的診斷與治療具有較高的實用價值。

參考文獻

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中圖分類號：R656.8；R726

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）11-0119-02