王華麗肖江華（ 重慶市奉節(jié)協(xié)和醫(yī)院，重慶 404600；2 重慶市忠縣人民醫(yī)院外科，重慶 404300）

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大承氣湯治療重癥急性胰腺炎的臨床觀察

王華麗1肖江華2*
（1 重慶市奉節(jié)協(xié)和醫(yī)院，重慶 404600；2 重慶市忠縣人民醫(yī)院外科，重慶 404300）

【摘要】目的 觀察大承氣湯聯(lián)合西醫(yī)針對重癥急性胰腺炎(SAP)的治療效果。方法 將88例重癥急性胰腺炎患者隨機分成實驗組和對照組，2組均首先采用西醫(yī)常規(guī)治療；實驗組46例在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎上同時給予胃管內間斷灌注大承氣湯，同時行大承氣湯灌腸治療；對照組42例則以等量生理鹽水胃管注入及灌腸。觀察比較2組患者臨床癥狀消失時間、胃腸道功能恢復所需時間、住院時間和各種輔助檢查（血清學、影像學）恢復正常所需時間、并發(fā)癥發(fā)生率以及治愈率。結果 實驗組臨床癥狀緩解時間、各種輔助檢查（血清學、影像學）恢復所需時間及平均住院天數(shù)均明顯短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率及轉手術率等低于對照組，同時治愈率有顯著提高。結論 在重癥急性胰腺炎治療中，常規(guī)西醫(yī)治療基礎上聯(lián)合應用大承氣湯治療切實有效，有較大臨床應用價值。

【關鍵詞】重癥急性胰腺炎；中西醫(yī)結合治療；大承氣湯

急性胰腺炎的病因多樣，但其主要特征為胰酶在胰腺內部被異常激活后進而引起胰酶對胰腺及其周圍組織進行自生消化的化學炎癥。臨床上主要表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、急性腹痛、血尿淀粉酶升高等。急性胰腺炎可為分輕癥急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎。其中輕癥急性胰腺炎經過非手術保守治療多可痊愈，而約有15%～25%可發(fā)展為重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）[1]。SAP具有發(fā)病急，病因復雜，病情變化快，并發(fā)癥多，病死率高等特點，大多伴有多器官功能障礙（MODS）和嚴重感染，預后不良，病死率可達40%[2]。在經濟發(fā)展和社會進步以及生活水平的不斷提高，居民生活方式和飲食結構的改變等因素的綜合因素的影響下，SAP的發(fā)病率呈現(xiàn)為逐年增高的趨勢。目前針對SAP的治療，內外科醫(yī)師已經基本達成共識[3]，即主要以內科保守治療為主，僅少數(shù)情況需外科手術干預。近年大量文獻表明在胰腺炎的治療中，中西醫(yī)結合治療相對于單純西醫(yī)治療在各個方面都具有相當優(yōu)勢。作者收集我院2009年5月至2014年12月采用大承氣湯聯(lián)合西醫(yī)治療88例SAP取得滿意療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組88例SAP患者，其診斷均符合2007年中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組《重癥胰腺炎診治指南》的診斷和分類標準[4]。其中膽源性胰腺炎38例，飽餐性胰腺炎24例，酒精性胰腺炎13例，逆行性胰膽管造影術（ERCP）術后并發(fā)胰腺炎5例，HL相關性4例，原因未明4例。根據癥狀體征、輔助檢查結果以及Ranson評分、APACHE Ⅱ、CT分級等評分評估患者病情的嚴重程度。本組病例中男性51例，女性37例；年齡最小16歲，最大84歲，平均42.5歲，按Dolls分組法隨機分為兩組：實驗組46例，年齡16～77歲，平均年齡39.6歲；對照組42例，年齡18～84歲，平均年齡43歲。實驗組與對照組的性別、年齡、發(fā)病時間、病情分級等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法：兩組患者首先予以常規(guī)西醫(yī)治療：胰腺休息療法（禁食禁飲、胃腸道減壓）、補液、維持水電解質平衡、解痙、抑酸抑酶、抗感染、改善微循環(huán)、營養(yǎng)支持等；實驗組自入院后在上述治療基礎上同時給予大承氣湯（柴胡10 g，黃芩10 g，半夏、白芍各10 g，枳實10 g，厚樸10 g，玄明粉10 g（沖），生大黃10 g），每天2劑（150毫升/劑），q6 h經胃管注入；同時行大承氣湯灌腸（200毫升/次），將排便次數(shù)控制在3～5次/天；若灌腸效果欠佳，還可再此基礎上加用中藥大黃9 g或杜秘克2包，2次/天，務必達到通腑導滯的目的。對照組則以等量生理鹽水行胃管注入及灌腸。

1.3 觀察指標：①臨床癥狀緩解時間包括：腹痛緩解時間、腸鳴音恢復時間、肛門排氣排便恢復時間。②平均住院時間。③輔助檢驗指標：白細胞（WBC）計數(shù)、血、尿淀粉酶。④并發(fā)癥的發(fā)生率，包括感染，胰腺壞死，MODS等。

1.4 療效標準。治愈：臨床癥狀、體征完全消失，血常規(guī)以及血、尿淀粉酶復查完全恢復正常，影像學（腹部彩超、上腹部CT）復查完全正常；顯效：癥狀體征有所改善，血常規(guī)以及血、尿淀粉酶基本恢復正常，影像學（腹部彩超、上腹部CT）提示胰腺水腫好轉，周圍滲出減輕；無效：臨床癥狀體征和輔助檢查（血常規(guī)、血尿淀粉酶）及影像學復查提示均無改善或進一步惡化[5]。

1.5 統(tǒng)計學處理：采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據處理，計量資料比較以均數(shù)±標準差（±s）表示；組間比較采用t檢驗，P＜0.05提示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

實驗組腹痛腹脹治療后2～8 d開始減輕或消失，體溫和血常規(guī)分別經3 d和5 d恢復正常，胃腸道功能（腸鳴音以及排便排氣等）在3～10 d恢復正常，血、尿淀粉酶平均經4～7 d降至正常，平均住院時間為11 d；對照組腹痛腹脹6～18 d逐漸減輕或消失，體溫和血常規(guī)分別經6 d和11 d恢復正常，胃腸道功能6～20 d恢復正常，血尿淀粉酶平均經6～10 d降至正常，平均住院時間為19 d。實驗組治愈38例，顯效6例，2例死亡，總愈顯率95.6%，其中出現(xiàn)感染、胰腺假性囊腫、糖尿病等并發(fā)癥共12例，發(fā)生率26%。對照組治愈28例，顯效10例，4例死亡，總愈顯率76.2%，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥18例，發(fā)生率42%，2組結果差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

SAP病因復雜多樣，病情嚴重，病死率高，發(fā)病機制相當復雜并未完全明確。同時傳統(tǒng)西醫(yī)基礎治療的效果并不滿意且SAP缺乏特異的治療手段。之前一系列研究表明，胰腺微血管血栓導致血流阻塞引起的微循環(huán)障礙在不同病因的胰腺炎（膽源性、飲食、精神因素以及HL相關性等）發(fā)生發(fā)展中均有重要地位[12]。胰腺炎的病理生理學變化一般可分為：早期主要為氧化應激反應以及胰腺腺泡細胞死亡所導致的炎性反應，晚期則主要為感染并發(fā)癥。病程中隨著炎性因子的釋放以及胰腺組織缺血再灌注損傷的發(fā)生，局部的胰腺損傷迅速轉變?yōu)槿硌仔苑磻C合征。在發(fā)病后期，毒素作用以及胃腸道的異常運動是細菌及內毒素發(fā)生移位的重要原因。這將繼發(fā)胰腺組織感染壞死進而加重全身炎癥，嚴重者還可進一步并發(fā)腹腔高壓綜合征及多器官功能障礙綜合征。通過總結SAP的治療經驗，目前大多數(shù)學者認為維持胃腸道功能是防止MODS的“門戶”。有效預防胃腸道功能障礙是防止SAP導致的MODS發(fā)生、發(fā)展，改善預后狀態(tài)，降低SAP病死率的關鍵[7]。同時大量研究表明，胰腺炎的嚴重程度與胰腺細胞凋亡與壞死的比率有著重要的聯(lián)系[8]。輕癥的胰腺炎細胞以凋亡為主，然而重癥胰腺炎則以壞死為主，壞死物質促使消化酶以及炎性介質的釋放，這最終使得局部及全身炎性損傷逐漸加重。細胞的壞死-凋亡在一定條件可以激活并相互轉換，近年來該機制以及相關的生物學機制已經成為胰腺炎病理生理學的研究熱點。

中藥在我國的運用已有長久歷史，張仲景在《傷寒論》中首先記載了大承氣湯，目前在全國范圍內其針SAP治療已經得到廣泛應用。大承氣湯主要作用為蕩滌腸腑，它不僅能改善胃腸道功能緩解麻痹性腸梗阻，保護腸道屏障功能，改善毛細血管通透性，從而降低細菌移行概率[9]；還能有效抑制并減少TNF-α、IL-6、IL-1β等炎性介質的釋放[10]，改善微循環(huán)，保護胰腺細胞，降低菌群易位所引起的致死性的腸源性感染和內毒素血癥[11]。近年針對中藥湯劑以及復方藥劑的化學成分研究也取得一定成果，動物實驗確定了大承氣湯吸收后在血清中含量較多的四中成分：大黃酸（rhein）、厚樸酚（magnolol）、橙皮素（hesperidin）、柚皮苷（naringin）[12]。進一步實驗表明在胰腺腺泡細胞中大承氣湯可以通過調節(jié)壞死與凋亡的動態(tài)平衡從而抑制炎性反應，并內在體內外的動物模型中緩解胰腺炎[8]。大黃酸為上述四種物質中最具生物活性的成分，在雨蛙肽預處理的胰腺腺泡細胞中，大黃酸能增加其細胞凋亡指數(shù)并減少細胞壞死。綜上所述，SAP病因多樣，發(fā)病機制復雜，并發(fā)癥及病死率高，治療相對棘手。筆者的臨床觀察總結表明，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎上，發(fā)病早期聯(lián)合應用大承氣湯對SAP治療有確切療效，能顯著縮短臨床癥狀消失、胃腸道功能恢復時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，值得臨床推廣應用。

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中圖分類號：R576

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）11-0016-02

*通訊作者：E-mail： 846834047@qq.com

Clinical Observati on of Dachengqi Decocti on in Treatment of Severe Acute Pancreati tis

WANG Hua-li1, XIAO Jiang-hua2
(1 Chongqing Fengjie Xiehe Hospital, Chongqing 404600, China; 2 Department of Surgery, Chongqing Zhongxian People's Hospital, Chongqing 404300, China)

[Abstract]Objective To compare the therapeutic effect between combined treatment of traditional Chinese medicine with western medicine and regular western medicine treatment on severe acute pancreatitis. Methods 88 cases of acute pancreatitis patient were randomly divided into two groups; conventional western medicine therapy was performed in both two groups. Then 46 cases in experimental group were treated by combined treatment of traditional Chinese medicine with western medicine, while 42 cases of control group used normal saline as contrast. The clinical symptoms disappear time, gastrointestinal function recovery time, hospital stay; various kinds of laboratory parameters, complications and curative rate between 2 groups were compared. Results In therapeutic group the symptoms of abdominal distention were reduced obviously and the recovery time is significantly shorter than control group. The cure rate was increased remarkably while the complications, surgical requirement rate and mortality rate were all decreased significantly in therapeutic group. Conclusion Therapeutic efficacy of combined treatment of traditional Chinese medicine and western medicine is effective and it has great clinical application value.

[Key words]Severe acute pancreatitis; Combined treatment of traditional Chinese medicine and western medicine; Dachengqi Decoction