于紅菲，王靜濱

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040； 2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院肝脾胃病科，黑龍江 哈爾濱 150040)

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謝晶日教授從肝脾論治慢性膽囊炎經(jīng)驗*

于紅菲1，王靜濱2

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040； 2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院肝脾胃病科，黑龍江 哈爾濱 150040)

謝晶日教授系黑龍江省首批名中醫(yī)，博士生導師，從事臨床、教學、科研工作40余載，擅長治療內(nèi)科疾患及疑難雜癥。謝晶日教授認為：膽囊炎的發(fā)病之源在肝，與脾相關，治療方面重在疏肝利膽、顧護脾胃，適時佐以化瘀之法；此外，還應注重本病的飲食調(diào)護。

慢性膽囊炎/中醫(yī)藥療法；肝脾論治；謝晶日；教授；經(jīng)驗

謝晶日教授系黑龍江省首批名中醫(yī)，博士生導師，從事臨床、教學、科研工作40余載，擅長治療內(nèi)科疾患及疑難雜癥?，F(xiàn)總結謝師治療慢性膽囊炎之經(jīng)驗于下文，以饗同道。

1　病因病機探討

慢性膽囊炎(chronic cholecystitis，CP)是膽囊持續(xù)的、反復發(fā)作的慢性炎癥性病變，臨床上表現(xiàn)為反復發(fā)作性右上腹隱痛，或伴右肩部放射痛，以及惡心、噯氣、口苦等消化不良癥狀。中醫(yī)學中并沒有慢性膽囊炎的記載，但從癥狀特點上可歸屬于“脅痛”“膽脹”“黃疸”等范疇?！鹅`樞· 膽脹論》云：“膽脹者，脅下痛，口中苦，善太息。”《靈樞·經(jīng)脈篇》曰：“膽足少陽之脈……是動則病口苦，善太息，心脅痛不能轉(zhuǎn)側(cè)?！庇袑W者認為：本病多由肝氣郁結、酒食蒸蘊、濕熱瘀阻中焦，氣機不暢，其病位在膽，肝膽氣郁，濕熱互結，膽腑不通為其主要病機[1]。也有人認為：本病由于邪襲膽腑，膽虛不運而出現(xiàn)脅肋隱痛、體倦乏力等膽脾兩虛者頗多[1]。清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》云：“肝和脾升，膽和胃降?！备螢轱L木，膽為內(nèi)寄，同主少陽春生之氣，相輔相成，相互為用。因此，謝師認為：本病的病因多源于情志不暢，肝氣不疏，肝乘脾土，脾失健運，內(nèi)生濕濁，久而化熱，濕熱蘊結，中焦氣機阻滯，膽氣郁滯，脅下脈絡痹阻，不通則痛，形成肝膽濕熱之脅痛。謝師特別強調(diào)脾臟在本病發(fā)展過程中的重要性，肝脾在生理、病理上密切聯(lián)系，肝之疏泄失司，終會導致脾的功能失常，而致肝脾不和。而膽汁的排泄失常最終也會影響脾的運化功能，從而引起脾胃相關的臨床癥狀。謝師認為：工作壓力的加大，生活習慣的改變和飲食結構的不合理是導致其發(fā)病的主要原因。綜合證情，識辨病機，因人、因時、因證辨治，才能方藥中的。情志不暢，肝之疏泄失司，或氣機郁滯，日久郁而化火，均可累及膽腑，致膽汁降泄失常而發(fā)?。粍谝葸^度，則傷及心脾肝腎，肝氣不足或脾胃受納運化失司，均可致肝膽疏泄失常，膽失通降，膽汁瘀積而致膽壅腹脹；平素飲食不節(jié)，久則生濕蘊熱，或邪熱外襲，蘊結膽腑，也可導致膽汁排泄失常而發(fā)本病。

2　臨證治法

2.1清疏肝膽為治療之本

謝師認為：本病雖然病位在膽，但病之根本卻在肝。膽汁為肝之余氣所化，膽汁的生成和排泄受肝之疏泄功能的控制和調(diào)節(jié)。肝失疏泄，郁而化火，則會影響膽汁的分泌和排泄；而膽汁排泄不暢也會影響肝臟的正常功能。肝脈布于兩脅，若情志不暢，則致肝失條達，膽失降泄，臨床可出現(xiàn)脅肋疼痛，甚或肩背疼痛、口苦、惡心等癥狀。臨床治療本病時，在利膽的同時切記清疏肝臟。肝氣疏，肝火將，則膽汁得以通降下行，以上諸癥可消。張錫純“肝氣宜升，膽火宜降，然非脾氣之上升，則肝氣不升；非胃氣之下降，膽火不降”的看法[1]，即為膽火隨胃氣的通降而通降，治膽重視胃氣在臨床有著十分重要的指導意義。治療上，謝師常用柴胡、金錢草、佛手、黃芩、梔子等藥。

2.2注重調(diào)護脾胃之氣

膽與脾胃密切相關，脾主運化水谷精微，營養(yǎng)周身；膽作為六腑之一，也受胃土之培植以長養(yǎng)，同時膽汁對脾胃的功能又有促進作用，二者相輔相成。故謝師認為：本病的根本在肝，勞逸過度、飲食不節(jié)、寒溫失宜等均可引起肝失疏泄，而致脾失健運，從而造成肝郁脾虛或膽胃不和。臨床上可引起脅痛、食少倦怠、面色萎黃等癥狀。慢性膽囊炎患者多病程遷延，正氣羸弱，或?qū)矣每嗪謇罚瑐捌⑽戈枤?，致中陽不振，患者多伴有腹脹、怕食涼食、大便稀溏，甚則形寒肢冷，面色晦暗[2]。另一方面，肝排泄的膽汁可協(xié)助脾胃的運化，若膽汁排泄受阻，則會影響脾胃的腐熟和運化功能，臨床可引起腹脹、納呆、胃部不適、噯氣等癥狀。謝師強調(diào)，在治療本病時，無論何種治法，都應時刻注意調(diào)護脾胃。正如《金匱要略》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！逼⑽钢畾獾弥?，而諸癥可消。治療上，謝師常用白術、黨參、白芍、雞內(nèi)金、茯苓等。

2.3佐以解郁化瘀之法

謝師認為：情志不遂，寒溫不適，飲食不節(jié)，感受外邪都會導致氣滯血瘀，濕熱蘊結，膽氣瘀滯，不通則痛。清代葉天士指出：“久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡，絡乃聚血之所，久病必瘀閉?！币虼?，在治療本病時，謝師強調(diào)要根據(jù)患者具體情況擇以化瘀之法。謝師在臨床上常采用理氣活血化瘀之藥，理氣則氣通，活血則路暢。但必須注意，本病病程長，患者常有虛弱之象，故藥量宜少，攻伐不宜太過。謝師臨證常用川芎、木香、赤芍、姜黃、郁金、砂仁等藥。治療應早期使用化瘀藥，有助于改善膽系功能的恢復。根據(jù)現(xiàn)代藥理研究，解郁化瘀皆具有利膽解痙，并能調(diào)整膽內(nèi)脂質(zhì)代謝，降低膽固醇[3]。

3　病案舉例

患者，女，40歲，2015年5月17日初診。主訴：右脅肋部脹痛，反復發(fā)作5 a?；颊哂颐{肋部脹痛，甚則痛引肩背，脘脅脹滿，餐后尤甚，納差，厭食油膩，口苦，噯氣，偶有惡心；舌質(zhì)紫暗，體略胖，少許黃膩苔，脈弦滑。腹部彩超示：膽囊炎聲像。西醫(yī)診斷：慢性膽囊炎。中醫(yī)診斷：膽脹，肝郁脾虛兼血瘀型。治宜疏肝利膽，健脾化瘀。處方：柴胡15 g，金錢草30 g，郁金15 g，佛手10 g，紫蘇子15 g，姜黃10 g，川芎10 g，白芍25 g，枳殼15 g，陳皮15 g，炒白術20 g。1 d 1劑，水煎，早、晚分服，服用7劑。囑患者注意飲食，禁食油膩、辛辣之品。二診，患者自訴右脅肋部脹痛緩解，納差癥狀明顯減輕，口苦減輕。在原方基礎上去川芎，加太子參10 g、黃芪15 g，繼續(xù)服用10劑。三診，患者右脅肋部疼痛明顯好轉(zhuǎn)，無腹脹、口苦、口干，乏力減輕，納可，續(xù)服上方14劑。隨診6個月，未復發(fā)。

4　小　結

謝師在治療上強調(diào)清疏肝膽，調(diào)護脾胃和化瘀行氣。方中柴胡、金錢草疏肝、清熱利濕；川芎、姜黃活血化瘀，能改善膽囊功能，恢復腸道規(guī)律性蠕動；白芍養(yǎng)陰柔肝，緩急止痛，能緩解膽道括約肌的痙攣，改善膽汁引流；陳皮、白術燥濕、健脾。由于本病病程久，加之社會生活壓力的增大，以及飲食的不規(guī)律，膽囊炎往往容易復發(fā)[4]，所以，節(jié)飲食、調(diào)情志尤為重要。

[1]房陽.慢性膽囊炎臨證用藥經(jīng)驗的研究[D].哈爾濱：黑龍江中醫(yī)藥大學,2015.

[2]劉晨，黃羚.趙飛白利膽和胃法治療慢性膽囊炎驗案舉隅[J].中醫(yī)藥導報，2015(22)：100-101.

[3]陳圣鵬.謝旭善老師治療慢性膽囊炎的經(jīng)驗[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2015，36(9)：11-13.

[4]胡明衛(wèi).郁惠興名老中醫(yī)治療慢性膽囊炎經(jīng)驗總結[J].中華中醫(yī)藥學刊，2011，29(11)：2395-2396.

[5]王學好，賈世祥.中西醫(yī)結合治療慢性膽囊炎膽石癥120例體會[J].遼寧中醫(yī)雜志，2009，36 (4)：595.

(編輯馬虹)

2016-02-14；修回日期：2016-04-05

1001-6910(2016)07-0027-03

R575.6+1

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.07.13

國家中醫(yī)藥管理局龍江醫(yī)學流派傳承工作室建設項目(LPGZS2012-14)

·名師高徒·