于　鯤，郭淑云

(1.河南省中醫(yī)院肝膽脾胃科，河南 鄭州 450002； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院國醫(yī)大師李振華學(xué)術(shù)研究室，河南 鄭州 450000)

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國醫(yī)大師李振華教授辨治積聚經(jīng)驗*

于鯤1，郭淑云2

(1.河南省中醫(yī)院肝膽脾胃科，河南 鄭州 450002； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院國醫(yī)大師李振華學(xué)術(shù)研究室，河南 鄭州 450000)

李振華教授1990 年被評為全國首批500名名老中醫(yī)，2009年4月被人力資源和社會保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局評為首屆“國醫(yī)大師”，為中華中醫(yī)藥學(xué)會終身理事，終身享受國務(wù)院特殊津貼，是國內(nèi)外享有盛譽的中醫(yī)藥專家。李老認為：積聚以正氣虧虛，臟腑失和，氣滯、血瘀、痰濁蘊結(jié)腹內(nèi)為基本病機，聚證病在氣分，積證病在血分，治療應(yīng)注意攻補之間的關(guān)系。列舉病案2則，1則病機為脾虛肝郁、氣血瘀阻，治宜疏肝健脾、理氣活血；1則病機為肝郁氣滯，治以攻邪為主，重在疏肝解郁、行氣消聚。

李振華；中醫(yī)師；積聚/中醫(yī)藥療法；逍遙散加減/治療應(yīng)用；五磨飲子加減/治療應(yīng)用；經(jīng)驗

李振華教授1990 年被評為全國首批500名名老中醫(yī)，2009年4月被人力資源和社會保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局評為首屆“國醫(yī)大師”，為中華中醫(yī)藥學(xué)會終身理事，終身享受國務(wù)院特殊津貼，是國內(nèi)外享有盛譽的中醫(yī)藥專家。李老從醫(yī)60余載，臨證經(jīng)驗豐富，擅長治療脾胃病、肝病及內(nèi)科疑難雜癥，對于積聚的辨證治療有獨到的認識。筆者曾有幸隨師侍診，受益匪淺?，F(xiàn)將李老辨治積聚經(jīng)驗介紹如下。

1　積聚的中醫(yī)學(xué)認識

積聚是以正氣虧虛，臟腑失和，氣滯、血瘀、痰濁蘊結(jié)腹內(nèi)為基本病機，以腹內(nèi)結(jié)塊、或脹或痛為主要臨床特征的一類病證。積證多為血瘀，固定不移，脹痛或刺痛；聚證多為氣聚，時聚時散，攻竄脹痛。《諸病源候論·積聚病諸候》對積聚的病因病機有較詳細地論述，認為該病通常有一個漸積成病的過程，曰：“諸臟受邪，初未能為積聚，留滯不去，乃成積聚?！本圩C病在氣分，以疏肝理氣、行氣消聚為基本治則，重在調(diào)氣；積證病在血分，以活血化瘀、軟堅散結(jié)為基本治則，重在活血。

2　臨證辨治經(jīng)驗

李老認為：積證的辨治可分3個層次。①積證初期：病邪初起，正氣尚強。對初期的治療，應(yīng)在正氣不虛的情況下著重于攻，采用理氣活血、通絡(luò)消積之藥，急速治療；但切不可攻伐無度，而應(yīng)適可而止，待積消后，選用六君子之類，以善其后。②積證中期：氣結(jié)血瘀，正氣漸虛。對于中期的治療，活血化瘀雖當(dāng)首用，而扶正健脾亦當(dāng)重視；否則，徒以大劑猛劑專攻其積，則益損正氣，使積反愈甚，以致轉(zhuǎn)向末期，而終屬難治。同時，積至中期，非一朝一夕所致，故在運用攻邪破積藥時，切應(yīng)注意法度，攻、補貴在適宜，不可急于求成，單重于攻，反致傷正則欲速而不達。③積證末期：邪盛正衰，脾氣虛損，精血虧耗，病勢日趨嚴重。在治療時，不僅要看到邪實，更須著眼于正虛。誠然，有形之積，非攻不去，但妄行攻代，則正氣愈虛，血瘀更甚，又復(fù)加重其積。因此，本證首當(dāng)補虛扶正，配以祛邪消積，取“強主可助逐寇”之意。另外，對于末期患者，尤當(dāng)注意飲食，若飲食量少，則首當(dāng)調(diào)理脾胃，選用適當(dāng)?shù)乃幬镩_胃進食，使中氣振、氣血生化有源，正氣強盛，則有助于攻邪，正如《醫(yī)學(xué)心悟·積聚》所言“必先補其虛，理其脾，增其飲食，然后用藥攻其積，斯為善治”。

聚證多由情志因素，傷及于肝，使肝臟疏泄功能失常，氣結(jié)不行或氣結(jié)逆亂所致。氣結(jié)不行多因肝氣郁結(jié)，疏泄不利，使氣機郁滯，以致成聚；氣機逆亂多由肝氣橫逆，氣行逆亂，滯而成聚。二者病機不同，存在著相應(yīng)的太過、不及之異。①肝氣郁滯，當(dāng)疏之、散之，使肝氣疏暢條達，而氣行則已?！端貑枴ちo大論》曰：“木郁達之?！薄端貑枴げ貧夥〞r論》曰：“肝欲散，急食辛以散之。”治療當(dāng)予辛散之品，如柴胡、薄荷、香附、青皮、郁金之類，以疏解肝郁。②肝氣橫逆，則應(yīng)緩之、和之，使肝氣和暢，氣平則已?！端貑枴げ貧夥〞r論》曰：“肝苦急，急食甘以緩之。” 又曰：“……用辛補之，酸瀉之?！敝委煶谜{(diào)氣藥物外，還應(yīng)選酸、甘之味，如白芍、當(dāng)歸、甘草之類，以緩肝之急、柔肝之體，使其疏泄不致過極。此在臨證之時尤須注意。

3　病案舉例

例1患者，男，38歲，1991年5月4日初診。主訴：兩脅脹痛10 a，左脅下積塊伴隱痛2 a。患者10 a前因飲酒過量出現(xiàn)兩脅脹痛、胸脘痞滿、納差，于某醫(yī)院就診，經(jīng)B超及肝功能檢查確診為慢性肝炎，給予葡醛內(nèi)酯片、云芝肝泰顆粒、肌苷注射液等藥物治療，病情好轉(zhuǎn)出院，但以后每因情志不遂或飲酒過量便病情加重；2 a前左脅下按之有積塊，伴隱痛。1個月前于某醫(yī)院行B超檢查示：肝右葉縮小，肝表面不光滑，有結(jié)節(jié)狀改變，脾厚65 mm，脾靜脈內(nèi)徑11 mm，門靜脈內(nèi)徑15 mm?，F(xiàn)癥：左脅下按之有積塊，腹脹納差，噯氣，身倦乏力，齒衄，大便溏薄、2～3次/d，面色晦暗，形體消瘦，舌質(zhì)暗淡、體胖大、邊見齒痕，苔白、稍膩，脈弦細。西醫(yī)診斷：肝硬化。中醫(yī)診斷：積證，辨證為脾虛肝郁、氣血瘀阻。治宜健脾疏肝，理氣活瘀。方予逍遙散加減，處方：當(dāng)歸10 g，炒白芍15 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，柴胡5 g，香附10 g，砂仁8 g，郁金10 g，青皮10 g，烏藥10 g，穿山甲10 g，鱉甲20 g，薏苡仁30 g，澤瀉10 g，焦三仙各12 g，甘草3 g。12劑。每日1劑，水煎服。5月18日二診：精神轉(zhuǎn)佳，腹脹、納差、噯氣減輕，乏力，偶有齒衄，舌質(zhì)淡暗，體胖大，苔薄白，脈弦。上方去青皮，加延胡索10 g、土鱉蟲10 g、牡蠣15 g，繼服12劑。5月29日三診：納食增加，腹脹，噯氣大減，齒衄消失，周身較前有力。守方續(xù)服。此后又宗上方加減調(diào)治2個月，患者諸癥消失，復(fù)查B超提示脾厚43 mm。守方加減繼服，以善后調(diào)治。

按本例患者素有慢性肝炎，臟腑失和，氣機阻滯，瘀血內(nèi)停，脈絡(luò)受阻，結(jié)而成塊，故脅下按之有積塊；肝郁侮脾，脾氣虛弱，故見腹脹、納差、便溏。四診合參，辨為脾虛肝郁、氣血瘀阻之證。治宜健脾疏肝、理氣活瘀，方予逍遙散加減。方中當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝；白術(shù)、茯苓、甘草培補脾土；柴胡、香附、青皮、烏藥疏肝理氣解郁；砂仁理中和胃；穿山甲、鱉甲活血祛瘀，軟堅散結(jié)；薏苡仁、澤瀉健脾利濕；焦三仙消食和胃。二診氣滯癥狀稍解，血瘀癥狀仍存，故去青皮，加延胡索、土鱉蟲、牡蠣，以加強活血化瘀、軟堅散結(jié)之力。諸藥合用，則肝郁得疏，氣血暢行，瘀散積消。

例2患者，女，30歲，1992年3月15日初診。主訴：臍兩側(cè)時痛、時有硬塊1 a?；颊? a前出現(xiàn)臍兩側(cè)疼痛，時有硬塊，遂到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超檢查無異常，即按炎癥對癥治療，效不佳?，F(xiàn)癥：臍兩側(cè)有硬塊，可游走聚散，時或疼痛，腹脹不舒，矢氣后痛脹減輕，情志不舒則加重，食欲下降，飲食減少，體倦乏力，偶有頭暈、心悸，舌體胖、質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦滑。西醫(yī)診斷：腸功能紊亂。中醫(yī)診斷：聚證，辨證為肝郁氣滯。治宜疏肝解郁，理氣止痛。方予五磨飲子加減，處方：烏藥10 g，沉香6 g，檳榔10 g，枳實10 g，木香6 g，柴胡6 g，白芍15 g，川芎10 g，延胡索10 g，砂仁8 g，香附10 g，甘草3 g。7劑。每日1劑，水煎服。1992年3月22日二診：臍兩側(cè)疼痛有所減輕，仍時覺腹中硬塊，食欲稍增，舌淡紅，苔薄白，脈弦。上方去木香、香附，加良姜10 g、吳茱萸5 g、焦三仙各12 g，繼服7劑。1992年3月29日三診：臍兩側(cè)疼痛明顯轉(zhuǎn)輕，食后腹中不再脹滿，腹中硬塊消失，舌淡紅，苔薄白，脈沉滑。方予香砂和中湯加減，處方：白術(shù)10 g，茯苓15 g，陳皮10 g，枳實10 g，香附10 g，砂仁8 g，烏藥10 g，木香6 g，柴胡6 g，良姜10 g，延胡索10 g，炒卜子10 g，焦三仙各12 g，甘草3 g。再服7劑。1992年4月5日四診：臍兩側(cè)未再疼痛，胃脘不適已無，食欲恢復(fù)正常，舌淡紅，苔薄白，脈沉緩。方予香砂六君子湯加減，處方：黨參10 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，陳皮10 g，香附10 g，砂仁8 g，烏藥10 g，厚樸10 g，高良姜10 g，延胡索10 g，焦三仙各12 g，甘草3 g。繼服15劑。停藥1個月隨訪，患者病情未復(fù)發(fā)。

按《證治匯補·腹痛》曰：“暴觸怒氣，則兩脅先痛而后入腹?！北纠颊咔橹静粫?，肝氣郁滯，氣結(jié)成形，腹中氣聚，故見臍腹疼痛，時有硬塊；氣聚則痛，氣散痛止；肝胃失和，則見胃脘痞塞不舒；因氣滯所致，故矢氣痛脹減輕，而情志不舒則痛脹加重。治宜疏肝解郁、理氣止痛，所謂“木郁達之”。方中柴胡、烏藥行氣疏肝；檳榔、香附、枳實、川芎、延胡索、沉香行氣活血止痛；木香、砂仁理氣和胃；白芍柔肝止痛；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，肝胃共調(diào)，氣血和利，則疼痛自除。二診時癥狀稍減，故加焦三仙、良姜、吳茱萸以消食和胃、散寒止痛，余藥稍事加減。三診、四診時舌、脈、諸癥均明顯好轉(zhuǎn)，脈見沉緩，故調(diào)方加強培土制木之力，以鞏固療效。

(編輯顏冬)

2016-03-07；修回日期：2016-04-05

1001-6910(2016)07-0025-03

R256.49

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.07.12

郭淑云，教授，主任醫(yī)師，guo6337150@163.com

“十五”國家科技攻關(guān)計劃——李振華學(xué)術(shù)思想及臨證經(jīng)驗研究(2004BA721A01271)

·名師高徒·