劉冬俊　夏雪

[摘要] 目的 探討靜脈麻醉在宮腔鏡電切術(shù)中應(yīng)用的可行性及恰當(dāng)?shù)乃幬锱湮椤?方法 選擇我院2015年1～8月擬行宮腔鏡電切術(shù)的患者120例，隨機(jī)分為3組：P組僅靜脈注射丙泊酚2 mg/kg，F(xiàn)組先靜注芬太尼0.0015 mg/kg，S組則先靜注舒芬太尼0.15 μg/kg后再靜注丙泊酚。觀察并記錄給藥前、麻醉后擴(kuò)宮頸前、擴(kuò)宮頸時(shí)、術(shù)畢時(shí)患者的收縮壓、舒張壓、心率，比較丙泊酚用量和術(shù)中需托下頜或輔助呼吸的例數(shù)。記錄清醒即刻（W0）、清醒后15 min（W1）、清醒后30 min（W2）、1 h（W3）、2 h（W4）及6 h（W5）下腹疼痛的情況（Prince-Henry）。 結(jié)果 擴(kuò)宮頸時(shí)，與P組比較，F(xiàn)組和S組的SBP、DBP、HR均明顯降低（P<0.05）；術(shù)畢時(shí)，與P組比較，F(xiàn)組和S組的SBP、DBP、HR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），蘇醒時(shí)間都顯著縮短（P<0.05），丙泊酚的用量都明顯減少（P<0.05）。與F組比較，S組的丙泊酚用量仍明顯減少（P<0.05），術(shù)中需托下頜或輔助呼吸的患者例數(shù)明顯減少（P<0.05）。W0～W3時(shí)，F(xiàn)組和S組的prince-Henry評(píng)分明顯降低（P<0.05）；W4～W5時(shí)，S組的prince-Henry評(píng)分仍明顯低于P組（P<0.05），而F組則與P組無明顯差異（P>0.05）。 結(jié)論 靜脈麻醉可以應(yīng)用于短時(shí)的宮腔鏡手術(shù)，尤以小劑量的舒芬太尼復(fù)合丙泊酚的應(yīng)用更加安全理想。

[關(guān)鍵詞] 靜脈麻醉；舒芬太尼；丙泊酚；宮腔鏡電切術(shù)

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）35-0110-03

[Abstract] Objective To investigate the feasibility of intravenous anesthesia and the proper drug compatibility during hysteroscopic surgery. Methods A total of 120 patients underwent hysteroscopic surgery from January 2015 to August 2015 were randomly divided into 3 groups. P group was only injected with propofol （2 mg/kg）， F group was treated with fentanyl （0.0015 mg/kg）， and S group was given sufentanil （0.15 μg/kg） before intravenous injection of propofol. The systolic/diastolic blood pressure and the heart rate were observed and recorded during hysteroscopic surgery. The dosage of propofol and the number of patients needed chin or auxiliary breathing were compared. Lower abdominal pain condition （Prince-Henry） in awake state immediately （W0）， 15 min （W1）， 30 min （W2）， 1 h （W3），2 h （W4） and 6 h （W5） after awake state were recorded. Results SBP， DBP and HR of F group and S group were obviously lower （P<0.05） than those of P group during dilated cervix. Compared with P group， SBP， DBP and HR of S group was significantly different （P<0.05）， and the recovery time and the dosage of propofol of F group and S group decreased obviously（P<0.05） after operation. Compared with F group， the dosage of propofol and the number of patients needed chin or auxiliary breathing of S group decreased obviously （P<0.05）. The prince-henry scores of F group and S group were significantly lower（P<0.05）during W0-W3. The prince-henry score of S group was still significantly lower than that of P group（P<0.05）， while there was no significant difference between F group and P group（P>0.05） during W4-W5. Conclusion Intravenous anesthesia can be applied to the short-term hysteroscopic surgery， especially， small dose of sufentanil combined with propofol is more safe and ideal.

[Key words] Intravenous anesthesia； Sufentanil； Propofol； Hysteroscopic surgery

宮腔鏡電切術(shù)是目前治療子宮黏膜下肌瘤，子宮內(nèi)膜息肉等疾病時(shí)應(yīng)用廣泛的一種微創(chuàng)技術(shù)，具有安全、有效、損傷小的特點(diǎn)[1]。一般選擇可以提供穩(wěn)定而效果確切的椎管內(nèi)麻醉。但椎管內(nèi)麻醉穿刺是有創(chuàng)操作，有一定的麻醉并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)前麻醉準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后麻醉平面消退、下肢恢復(fù)活動(dòng)需要時(shí)間也較長(zhǎng)，可能造成離院時(shí)間延遲[2]，使患者的滿意度有所下降。因此對(duì)一些估計(jì)手術(shù)時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng)的手術(shù)，我們進(jìn)行了新的嘗試，選擇了靜脈麻醉。本研究旨在探討靜脈麻醉在宮腔鏡電切術(shù)中應(yīng)用的可行性及恰當(dāng)?shù)乃幬锱湮?，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，收集2015年1～8月來我院就診、擬行宮腔鏡電切術(shù)的女性患者120例，其中子宮內(nèi)膜息肉76例，藥流術(shù)后殘留18例，宮腔粘連12例，子宮黏膜下肌瘤14例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，排除阿片類藥物及脂蛋白類過敏史者，手術(shù)時(shí)間一般短于20 min，患者按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為三組，每組40例。三組患者在年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間、疾病類型等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 麻醉方法

術(shù)前禁食禁飲6 h以上，入室后開放靜脈，并連續(xù)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、HR、ECG、SPO2。宮腔鏡手術(shù)開始前，F(xiàn)組和S組分別靜注芬太尼0.0015 mg/kg，舒芬太尼0.15 μg/kg，再緩慢靜注丙泊酚至患者意識(shí)消失。P組僅靜注丙泊酚2 mg/kg，患者睫毛反射消失后開始手術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)體動(dòng)時(shí)追加丙泊酚為初始劑量的1/3，SPO2<85%時(shí)托下頦或面罩吸氧。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

觀察并記錄給藥前、麻醉后擴(kuò)宮頸前、擴(kuò)宮頸時(shí)和術(shù)畢時(shí)的SBP、DBP、HR，記錄手術(shù)時(shí)間、患者蘇醒時(shí)間（手術(shù)結(jié)束到呼之爭(zhēng)眼的時(shí)間）、術(shù)中丙泊酚用量、需托下頜或輔助呼吸的患者例數(shù)，記錄患者清醒即刻（W0）、清醒后15 min（W1）、30 min（W2）、1 h（W3）、2 h（W4）、6 h（W5）下腹痛的情況、（0～1分為無痛，術(shù)后患者無任何不適；2～3分輕度疼痛，輕微下腹部疼痛；4～6分為重度疼痛，明顯下腹部疼痛伴肛門墜脹感）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用方差分析q檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者不同時(shí)期血流動(dòng)力學(xué)比較

三組患者均由靜脈麻醉完成手術(shù)，無一例更改麻醉方式。三組患者的SBP、DBP在麻醉后擴(kuò)宮頸前與給藥前比較均有所下降，尤以P組下降顯著，可能與P組丙泊酚用量較大有關(guān)，HR變化并不明顯。擴(kuò)宮頸時(shí)，與P組比較，F(xiàn)組和S組的SBP、DBP、HR均明顯降低（P<0.05）；與F組比較，S組的SBP、DBP、HR仍明顯降低（P<0.05）。術(shù)畢時(shí)，與P組比較，S組的SBP、DBP、HR均明顯降低（P<0.05）。見表2。

2.2 三組患者麻醉期間相關(guān)指標(biāo)比較

與P組比較，F(xiàn)組和S組患者蘇醒時(shí)間明顯縮短（P<0.05），丙泊酚的用量明顯減少（P<0.05）；與F組比較，S組的蘇醒時(shí)間仍明顯縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），丙泊酚用量明顯減少（P<0.05），術(shù)中托下頜或輔助呼吸的患者例數(shù)明顯減少（P<0.05）。

2.3 三組患者各時(shí)點(diǎn)prince-Henry評(píng)分比較

與P組比較，W0～W3時(shí)F組和S組的prince-Henry評(píng)分明顯降低（P<0.05）；W4～W5時(shí)S組的prince-Henry評(píng)分仍明顯低于P組（P<0.05），而F組則與P組無明顯差異（P>0.05）。

3 討論

宮腔鏡手術(shù)由于其手術(shù)本身的特殊性，術(shù)中要使用大量的膨?qū)m液，隨時(shí)可能會(huì)產(chǎn)生稀釋性低鈉血癥、栓塞、水中毒等并發(fā)癥[3]，加之宮頸感覺神經(jīng)豐富，擴(kuò)張宮頸、膨脹宮腔均可引起迷走神經(jīng)興奮，患者可能出現(xiàn)腹痛、惡心嘔吐、心率減慢、面色蒼白等不適[4]，所以一直以來，對(duì)麻醉的要求較高，既要滿足手術(shù)要求，又以保持患者清醒為宜，便于觀察患者的生命體征，所以大多選擇椎管內(nèi)麻醉[5，6]。宮腔鏡手術(shù)一般比較短小，但由于麻醉后不能立刻下床活動(dòng)，需要留置導(dǎo)尿，加之椎管內(nèi)麻醉本身的一些并發(fā)癥，使患者的舒適度大大降低。隨著操作技術(shù)水平的提高，新型麻醉藥物的出現(xiàn)，這一局面將被打破。丙泊酚是一種起效快、恢復(fù)迅速的短效靜脈麻醉藥，能夠滿足宮腔鏡手術(shù)要求術(shù)后快速蘇醒的要求，但丙泊酚鎮(zhèn)痛作用較弱，需要大劑量使用才能滿足手術(shù)的要求[7，8]。隨著劑量的增加，副作用也隨之增加。宮腔鏡手術(shù)的疼痛除了手術(shù)過程中膨脹子宮、牽拉擴(kuò)張宮頸較為劇烈外[9]，術(shù)后由于受刺激的子宮持續(xù)宮縮也會(huì)引起患者的下腹脹痛，這就要求麻醉鎮(zhèn)痛完善而持久。舒芬太尼作為一種新型的阿片類鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的5～10倍，作用持續(xù)時(shí)間約為芬太尼的2倍[10]，而呼吸抑制作用卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于芬太尼[11]。丙泊酚與舒芬太尼的聯(lián)合使用完全滿足了宮腔鏡手術(shù)的需要。

本研究中F組和S組患者中丙泊酚用量、蘇醒時(shí)間、prince-Henry評(píng)分明顯低于P組，說明兩藥的聯(lián)合使用不僅使鎮(zhèn)痛更加完善，同時(shí)減少了丙泊酚的用量，說明阿片類藥物與丙泊酚聯(lián)合使用具有協(xié)同作用。舒芬太尼的代謝產(chǎn)物去甲舒芬太尼具有藥理活性，延長(zhǎng)作用時(shí)間，術(shù)后宮縮痛明顯減少，提高了患者術(shù)后的恢復(fù)質(zhì)量和滿意度[12，13]。本研究結(jié)果顯示：與S組比較，F(xiàn)組雖具有一定的鎮(zhèn)痛作用，但鎮(zhèn)痛作用效果較差，作用時(shí)間短，且術(shù)中需要托下頜或輔助呼吸的患者例數(shù)明顯增加，說明芬太尼有一定的呼吸抑制作用，與丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用可能使呼吸抑制更加明顯[14]，實(shí)際工作中應(yīng)加以重視。

綜上所述，靜脈麻醉能夠應(yīng)用于短小的宮腔鏡手術(shù)，尤以小劑量的舒芬太尼復(fù)合丙泊酚的聯(lián)合應(yīng)用，效果更加安全可靠。不但起效快，蘇醒快，減少了椎管內(nèi)麻醉術(shù)后腰腿痛、頭痛等并發(fā)癥的發(fā)生率，而且患者蘇醒后即可自由活動(dòng)，自主排尿，降低了術(shù)后尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)。但靜脈麻醉是使患者的意識(shí)喪失，因此栓塞、水中毒等并發(fā)癥的早期表現(xiàn)無法從患者的表述中得到，可能會(huì)延誤處理的最佳時(shí)機(jī)[15]。因此，靜脈麻醉只適用于比較短小的宮腔鏡手術(shù)，對(duì)于時(shí)間較長(zhǎng)的宮腔鏡手術(shù)采用靜脈麻醉仍有顧慮。

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（收稿日期：2015-08-31）