黃凌莉，魏　青，童本定，王　蕾，丁選勝(.中國(guó)藥科大學(xué)藥學(xué)院，江蘇 南京　0009； .江蘇省腫瘤醫(yī)院藥劑科，江蘇 南京　0009)

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臨床藥師參與晚期癌性疼痛患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

黃凌莉1*，魏青2 #，童本定2，王蕾2，丁選勝1(1.中國(guó)藥科大學(xué)藥學(xué)院，江蘇 南京210009； 2.江蘇省腫瘤醫(yī)院藥劑科，江蘇 南京210009)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.03.054

摘要探討臨床藥師在晚期癌性疼痛患者治療過(guò)程中的作用。方法：對(duì)1例晚期癌性疼痛患者治療全過(guò)程實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，藥師參與個(gè)體化治療方案的設(shè)計(jì)與調(diào)整，并監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)，以保證臨床合理用藥。結(jié)果：通過(guò)臨床藥師協(xié)助臨床醫(yī)師不斷調(diào)整鎮(zhèn)痛治療方案，并進(jìn)行相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持治療，患者疼痛得到控制，不良反應(yīng)也得以緩解。結(jié)論：臨床藥師深入臨床為患者提供藥學(xué)服務(wù)，可提高患者的治療效果，促進(jìn)臨床合理用藥。

關(guān)鍵詞癌性疼痛； 臨床藥師； 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

Pharmaceutical Care for Advanced Cancer Patient with Pain by Clinical Pharmacists

HUANG Lingli1, WEI Qing2, TONG Bending2, WANG Lei2, DING Xuansheng1(1.College of Pharmacy, China Pharmaceutical University, Jiangsu Nanjing 210009, China; 2.Dept.of Pharmacy, Jiangsu Cancer Hospital, Jiangsu Nanjing 210009, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To probe into the role of clinical pharmacists in analgesic treatment of advanced cancer patients with pain. METHODS: By providing pharmaceutical care for one advanced cancer patient with pain during the whole processes of treatment, the clinical pharmacists participated in the design and adjustment of individualized treatment scheme and monitored the adverse reactions, so as to ensure rational medication in clinic. RESULTS: Clinical pharmacists assisted clinicians to adjusted analgesic therapy and nutritional support treatment, and then pain in the patient was controlled and adverse reactions were relieved．CONCLUSIONS: Clinical pharmacists go into clinical work and provide pharmaceutical care for patient can improve the treatment effects and promote the rational drug use in clinic.

KEYWORDSCancer pain; Clinical pharmacists; Pharmaceutical Care

疼痛是惡性腫瘤患者常見的癥狀之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，尤其是惡性腫瘤的晚期患者。癌性疼痛的原因比較復(fù)雜，需及時(shí)、有效地進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療[1]。本調(diào)查就臨床藥師對(duì)1例晚期癌性疼痛患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)的全過(guò)程進(jìn)行分析、總結(jié)，探討臨床藥師如何提供藥學(xué)服務(wù)，保障用藥安全。

1病例資料

患者，男性，66歲，主因于“胃癌術(shù)后14年，膀胱癌術(shù)后1年，左腰痛3月余”于2014年11月19日首次收治于江蘇省腫瘤醫(yī)院鎮(zhèn)痛科?；颊咭蛭赴?、膀胱癌于2000年行“胃大部切除術(shù)”、2013年行“腹腔鏡下根治性膀胱全切除術(shù)+輸尿管皮膚造口術(shù)”。2014年8月，患者出現(xiàn)左后腰疼痛，并伴有左腹股溝淋巴結(jié)腫大，左下肢無(wú)力。2014年11月患者出現(xiàn)左后腰劇烈疼痛，活動(dòng)后疼痛加重，無(wú)法入睡；飲食可，二便正常。目前，患者自服氨酚曲馬多1日2次，1次1片，疼痛控制欠佳。查體：患者貧血貌、消瘦、行走不便、腰部前傾強(qiáng)迫位，呈半臥位，雙下肢I(xiàn)II°浮腫。既往無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)高血壓病、糖尿病病史。查血常規(guī)和生化示：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)2.73×1012/L，血紅蛋白(Hb)70 g/L，血鉀3.21 mmol/L，白蛋白(ALB)21 g/L。疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表(NRS)評(píng)分7分，卡氏評(píng)分80分。復(fù)查CT示：胃癌術(shù)后；膀胱癌術(shù)后：(1)盆腔內(nèi)及臀部軟組織轉(zhuǎn)移；(2)左側(cè)髂骨轉(zhuǎn)移；(3)肝左葉病灶考慮轉(zhuǎn)移；(4)后腹膜淋巴結(jié)腫大；(5)兩側(cè)胸腔少量積液。臨床診斷：(1)癌痛綜合征；(2)胃癌術(shù)后及膀胱癌術(shù)后伴多發(fā)轉(zhuǎn)移。

2診治經(jīng)過(guò)

入院第1日，患者入院時(shí)自服氨酚曲馬多片疼痛控制不佳，NRS評(píng)分7分。入院后全程、動(dòng)態(tài)評(píng)估，滴定，予鹽酸曲馬多緩釋片止痛治療，輔以增強(qiáng)免疫、中藥等綜合抗腫瘤治療，并予以營(yíng)養(yǎng)支持治療，NRS評(píng)分2～4分。第7日，患者腰部及右上腹疼痛癥狀加重，NRS評(píng)分6分。經(jīng)靜脈留置針處行芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)泵治療，予24 h心電監(jiān)護(hù)。第8日，患者滴定后予芬太尼透皮貼劑止痛治療，疼痛緩解，無(wú)爆發(fā)痛，NRS評(píng)分2分，并給予補(bǔ)充人血白蛋白及輸血治療。第13日，患者訴腰部及右上腹疼痛反復(fù)，有爆發(fā)痛，NRS評(píng)分8分，增加芬太尼透皮貼劑劑量后疼痛緩解，但療效僅可維持約48 h，加用塞來(lái)昔布膠囊止痛治療，疼痛控制可，NRS評(píng)分2～3分。第22日，患者解黑便數(shù)次，囑禁食，停用塞來(lái)昔布膠囊，同時(shí)予以止血治療。5 d后患者便血停止，無(wú)活動(dòng)性出血。第28日，患者骶尾部酸脹感較前有所加重，尤以夜間為重，NRS評(píng)分7分，考慮患者多汗影響芬太尼透皮貼劑吸收鎮(zhèn)痛效果欠佳，適當(dāng)增加芬太尼劑量。第34日，患者狀況較前好轉(zhuǎn)，大便顏色無(wú)血跡，骶尾部疼痛好轉(zhuǎn)遺有酸脹感，NRS評(píng)分2～4分。第40日，患者一般情況較好，疼痛控制可且無(wú)明顯不良反應(yīng)癥狀，NRS評(píng)分2分，出院。

3藥學(xué)監(jiān)護(hù)及分析

3.1協(xié)助制定鎮(zhèn)痛方案

患者入院后，臨床藥師對(duì)其疼痛的部位、范圍、性質(zhì)、時(shí)間、強(qiáng)度、影響因素、疼痛治療史進(jìn)行評(píng)估。該患者診斷為二元癌(胃癌、膀胱癌)術(shù)后化療后伴多發(fā)轉(zhuǎn)移，并發(fā)癌痛綜合征，疼痛因素復(fù)雜多樣，疼痛較難控制。入院前自服氨酚曲馬多片治療效果欠佳，目前以腰部疼痛為著，酸痛，影響睡眠，NRS評(píng)分7分。

根據(jù)《美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)成人癌痛臨床實(shí)踐指南》和《世界衛(wèi)生組織癌痛三階梯止痛原則》相關(guān)內(nèi)容，對(duì)該中-重度癌性疼痛患者予以曲馬多治療，并由氨酚曲馬多調(diào)整為曲馬多緩釋片。曲馬多是一種中樞性鎮(zhèn)痛藥, 具有多種鎮(zhèn)痛機(jī)制，在中度癌性疼痛中鎮(zhèn)痛效果肯定，不良反應(yīng)較少，也可用于神經(jīng)病理性疼痛[2]。本患者起初應(yīng)用曲馬多時(shí)，鎮(zhèn)痛效果理想，但幾日后疼痛癥狀加重。由于患者罹患胃惡性腫瘤，且患者已達(dá)到重度疼痛，臨床藥師建議換芬太尼治療。

芬太尼為新型受體激動(dòng)劑，屬于屬?gòu)?qiáng)阿片類止痛藥，其止痛作用為嗎啡的75～100倍，起效快、作用時(shí)間短、代謝不依賴肝腎功能、生物利用度高，適用于既往接受過(guò)阿片類藥物治療的患者，尤其適用于消化道腫瘤患者[3-4]。使用電子鎮(zhèn)痛(PCA)泵行芬太尼PCIA泵滴定，根據(jù)疼痛情況及用藥效果，合理調(diào)整背景量為15 μg/h，沖擊量為30 μg/次，鎖定時(shí)間為5 min?；颊吲加兄囟缺l(fā)痛，可通過(guò)增加劑量迅速緩解[5]，因此設(shè)定沖擊量劑量為背景量的2倍。臨床藥師指導(dǎo)患者在爆發(fā)痛時(shí)按下鎮(zhèn)痛泵的bolus鍵，無(wú)需忍耐。24 h內(nèi)大約每2 h評(píng)估一次患者疼痛控制情況，并記錄芬太尼剩余量和滴定時(shí)間，注意預(yù)防阿片類藥物不良反應(yīng)。滴定過(guò)程中，患者疼痛控制較好，計(jì)算出芬太尼平均每小時(shí)用量，換算成芬太尼外用貼劑。但芬太尼外用貼劑的療效僅可維持約48 h，如患者出現(xiàn)爆發(fā)痛，需增加芬太尼劑量，并于睡前加用非甾體類藥塞來(lái)昔布[5]。由于患者有嚴(yán)重消化道出血，故停用塞來(lái)昔布，之后根據(jù)其疼痛控制情況，不斷調(diào)整芬太尼的劑量直至達(dá)到止痛效果。

除此之外，臨床藥師對(duì)患者及家屬進(jìn)行用藥教育，包括：不可自行改變用藥劑量及時(shí)間，按時(shí)更換貼劑；在使用芬太尼透皮貼劑前皮膚應(yīng)完全干燥；使用時(shí)用手掌用力按壓30 s，以確保貼劑與皮膚完全接觸；在更換貼劑時(shí)，應(yīng)在另一部位使用新的貼劑，幾日后才可在相同的部位上重復(fù)使用。同時(shí)，臨床藥師還幫助患者及家屬學(xué)習(xí)簡(jiǎn)單的疼痛評(píng)估方法，使患者積極參與鎮(zhèn)痛治療，以達(dá)到更好的治療效果。

3.2監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)

3.2.1黑便：患者出現(xiàn)黑便，判斷是上消化道出血所致，考慮：(1)該患者為晚期二元癌伴多發(fā)轉(zhuǎn)移，活動(dòng)性出血是晚期胃癌患者最嚴(yán)重和致命的并發(fā)癥之一[6]，可能為腫瘤壞死破潰或侵蝕血管或腫瘤侵及周圍器官及血液循環(huán)異常所致；(2)塞來(lái)昔布為高選擇性環(huán)氧合酶-2抑制劑，通過(guò)抑制花生四烯酸合成前列腺素減輕水腫和疼痛[7]。與非選擇性非甾體類抗炎藥相比，其胃腸道反應(yīng)小，消化道出血的發(fā)生率較低。但仍有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其可致消化性潰瘍穿孔、黑便、腸穿孔等不良反應(yīng)的發(fā)生[8-9]。因此，臨床藥師建議停用塞來(lái)昔布，并加用尖吻蝮蛇血凝酶+氨甲苯酸+酚磺乙胺+維生素K1止血治療，同時(shí)予以蘭索拉唑抑酸治療。蘭索拉唑?yàn)橘|(zhì)子泵抑制劑，可保護(hù)胃黏膜，高效抑制胃酸的分泌，治療消化道出血[10]。通過(guò)監(jiān)測(cè)患者便血狀況及藥物治療效果可見，直至患者便血停止，再無(wú)活動(dòng)性出血。

3.2.2便秘：便秘是阿片類藥物最常見的不良反應(yīng)，其發(fā)生率高達(dá)90%～100%，并且不易耐受[11-12]。患者在PCIA泵滴定時(shí)出現(xiàn)便秘，可能是由于初次使用阿片類藥物尚未耐受，治療時(shí)先后給予乳果糖、比沙可啶。此外，纖維素?cái)z入減少，缺乏運(yùn)動(dòng)和藥物等都是引起便秘的原因[13-14]。臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行用藥教育及生活指導(dǎo)，第1日服用乳果糖2袋，之后1日1袋，早上空腹服用效果較好；比沙可啶睡前服用；多食用蔬菜、水果等高纖維食物，并進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，避免整日臥床。

3.3改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況

3.3.1糾正體質(zhì)量減輕和營(yíng)養(yǎng)不良：體質(zhì)量減輕和營(yíng)養(yǎng)不良為胃癌患者的常見問題[15-16]。此患者血鉀較低，給予補(bǔ)鉀治療。ALB減少，診斷低蛋白血癥。患者雙下肢水腫，左下肢踝部水腫較右側(cè)明顯，右上肢靜脈輸液局部水腫，考慮患者低蛋白血癥靜脈回流差，脂肪乳氨基酸葡萄糖輸注困難，建議行經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管。分析患者出現(xiàn)低蛋白血癥的可能原因?yàn)椋?1)納差，蛋白質(zhì)攝入不足；(2)營(yíng)養(yǎng)不良，出現(xiàn)負(fù)氮平衡；(3)腫瘤抑制和破壞蛋白質(zhì)的合成。隨后給予補(bǔ)充人血白蛋白治療。

3.3.2糾正貧血：血常規(guī)示患者RBC、Hb減少，診斷為貧血?；颊哂休斞m應(yīng)證，無(wú)輸血禁忌證，在完善輸血前各項(xiàng)檢查后，給予成份輸血治療，糾正貧血。

4討論

阿片類藥物可使大部分癌性疼痛得到控制，但通常重度癌性疼痛患者的用藥劑量較大，不良反應(yīng)的發(fā)生率也升高。聯(lián)合使用非甾體類抗炎藥、抗癲癇藥等可輔助適度緩解疼痛，但相關(guān)藥物的不良反應(yīng)也不容忽視。在該例患者的鎮(zhèn)痛治療過(guò)程中，臨床藥師的干預(yù)舉足輕重。臨床藥師通過(guò)評(píng)估疼痛程度及監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)、協(xié)助臨床醫(yī)師為患者制定最安全、最合理的個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案，指導(dǎo)患者安全用藥，并及時(shí)向患者進(jìn)行用藥教育，把醫(yī)療、藥學(xué)、護(hù)理有機(jī)地結(jié)合在一起，提高了患者用藥依從性，達(dá)到了減輕患者的痛苦，保障用藥安全，提高生活質(zhì)量的目的。

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(收稿日期：2015-10-20)

中圖分類號(hào)R969.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號(hào)1672-2124(2016)03-0425-03

#通信作者：主任醫(yī)師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail: jsschwq@sina.com

*碩士研究生。研究方向：合理用藥與臨床用藥評(píng)價(jià)。E-mail：huang_lingli@163.com