程歡迎

(河南中醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450000)

?

·名師高徒·

馬素平副教授治療乙肝肝硬化經(jīng)驗(yàn)

程歡迎

(河南中醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450000)

摘要馬素平副教授，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)委員，河南省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員，河南省醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì)委員會(huì)委員，第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人。馬教授從事肝病臨床、科研、教學(xué)工作20余年，以中醫(yī)藥防治肝臟疾病為研究方向，對(duì)乙肝肝硬化的治療有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)介紹如下。

關(guān)鍵詞乙肝肝硬化/中醫(yī)藥療法；經(jīng)驗(yàn)；馬素平；中醫(yī)師

馬素平副教授，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)委員，河南省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員，河南省醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì)委員會(huì)委員，第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人。馬教授從事肝臟疾病工作20余年，在臨床診治方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者師從馬教授，受益匪淺，現(xiàn)將馬教授治療乙肝肝硬化經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)沒有乙肝肝硬化之名，目前根據(jù)其癥狀、體征，將其歸于“積聚”“鼓脹”等范疇，涉及“黃疸”“脅痛”“水腫”“血證”等病證。馬教授認(rèn)為：本病病因?yàn)橐叨緝?nèi)侵，加之酒食不節(jié)、情志不暢、勞倦所傷，日久導(dǎo)致氣滯、血瘀、痰凝。本病病位主要在肝，涉及脾、腎，疾病發(fā)展過(guò)程中氣滯血瘀貫穿始終，基本病機(jī)為氣滯血瘀、肝絡(luò)失和。

2分期及證治分類

馬教授在診治乙肝肝硬化過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，氣血失常是乙肝肝硬化的病機(jī)關(guān)鍵，氣滯血瘀是其基本病理變化，治療過(guò)程中注重主證變化、隨證加減，不忘調(diào)氣行血。馬教授行氣藥善用枳殼、厚樸、柴胡、陳皮、川楝子、青皮等，達(dá)到疏肝郁、行氣滯之效；活血藥早期善用赤芍、牡丹皮等，中期善用炮穿山甲、龜板、鱉甲等，晚期善用土鱉蟲、水蛭、三棱、莪術(shù)等，起到活血散瘀以軟肝之效。馬教授認(rèn)為：乙肝肝硬化發(fā)展過(guò)程可分為早期、中期、晚期。早期以氣滯血郁為主，偏于氣滯，常見證型為肝郁脾虛證，多見于乙肝肝硬化代償期；中期以氣滯血瘀為本，偏于血瘀，氣血不行，津液失布，痰濕內(nèi)停，濕郁日久而化熱，形成濕熱，常見證型為痰濕內(nèi)阻證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證，多見于乙肝肝硬化失代償期；晚期以氣虛血瘀為主，久病傷腎，腎氣虧虛，常見證型有肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證，多見于乙肝肝硬化失代償期。

2.1早期

多見肝郁脾虛證。癥見脅肋脹痛，與精神情志有關(guān)，善太息，噯氣，咽部異物感，腹脹，納差，大便干稀不調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。病機(jī)為肝失調(diào)達(dá)，脾失健運(yùn)，氣滯血郁，絡(luò)脈失和。治宜疏肝解郁，健脾通絡(luò)。代表方：逍遙散(出自《太平惠民和劑局方》)。加減：肝郁明顯者，加佛手、甘松以疏肝醒脾；肝郁化火者，加牡丹皮、梔子以清熱涼血；脅下刺痛、舌紫暗者，加枳殼、川芎、延胡索、丹參活血化瘀止痛。

2.2中期

2.2.1痰濕內(nèi)阻證

癥見腹脹如鼓，下肢浮腫，脅下脹痛，脘悶納呆，小便短少，大便溏薄，舌體胖大，苔白膩，齒痕，脈弦滑。病機(jī)為脾失健運(yùn)，內(nèi)生痰濕，痰瘀互結(jié)，絡(luò)脈失和。治宜健脾化濕，行氣通絡(luò)。代表方：實(shí)脾飲(出自《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》)。加減：小便不利、水腫甚者，加豬苓、澤瀉以利水消腫；氣短乏力、倦怠懶言者，加黃芪、人參以補(bǔ)氣行水。

2.2.2濕熱蘊(yùn)結(jié)證

癥見身黃，目黃，小便黃，脅肋灼痛，口干、口苦，惡心，納差，腹脹，乏力，大便秘結(jié)或黏滯不爽，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)。證機(jī)概要：濕熱蘊(yùn)結(jié)，濕瘀阻絡(luò)，絡(luò)脈失和。治宜清熱利濕，化瘀通絡(luò)。代表方：茵陳蒿湯《傷寒論》。加減：濕重于熱者，加茯苓、豬苓、澤瀉以利水滲濕；熱重于濕者，加金錢草、葉下珠、垂盆草、黃芩以清熱化濕；脅痛明顯者，加柴胡、川楝子以疏肝理氣。

2.3晚期

2.3.1肝腎陰虛證

癥見脅肋隱痛，遇勞加重，腰膝酸軟，口燥咽干，耳聾，耳鳴，五心煩熱，小便短赤，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄少，脈細(xì)數(shù)。病機(jī)為肝腎陰虧，氣虛血瘀，肝絡(luò)失養(yǎng)。治宜滋補(bǔ)肝腎，益氣通絡(luò)，養(yǎng)陰柔肝。代表方：六味地黃湯(出自《小兒藥證直訣》)。加減：舌質(zhì)紅、五心煩熱、虛火明顯者，加知母、玄參、黃柏清熱降火；氣短乏力、倦怠懶言、兼氣虛者，加黃芪、白術(shù)、人參健脾益氣。

2.3.2脾腎陽(yáng)虛證

癥見腹部脹滿，朝輕暮重，下肢水腫，畏寒肢冷，面色蒼白或晦暗，脘悶納呆，小便清長(zhǎng)，大便稀薄，舌質(zhì)淡，苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)或沉遲無(wú)力。病機(jī)為脾腎陽(yáng)虛，氣虛血瘀，寒凝肝脈。治宜健脾溫腎，補(bǔ)氣散寒通絡(luò)。代表方：附子理中湯(出自《太平惠民和劑局方》)。加減：大便稀薄，下利甚者，加茯苓、炒白扁豆、炒薏苡仁以健脾滲濕止瀉。

3綜合治療

馬教授認(rèn)為：診治疾病過(guò)程中一定要辨證選方，隨證加減，方能奏效。馬教授在乙肝肝硬化的診治過(guò)程中同時(shí)重視固護(hù)脾胃之氣、防治變證、發(fā)揮中醫(yī)外治特色、注重日常調(diào)護(hù)等綜合治療。①固護(hù)脾胃：脾胃乃后天之本，有胃氣則生，無(wú)胃氣則死。馬教授多用炒雞內(nèi)金、炒麥芽、炒萊菔子等消食化積以養(yǎng)胃氣，常用黨參、茯苓、炒白術(shù)等健脾益胃。②防治變證：肝硬化患者飲食不慎易出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血，馬教授善用白及，此藥收斂止血、活血散瘀，可防止出血，《本草求真》曰：“此藥澀中有散，補(bǔ)中有破，故書又載去腐、逐瘀、生新?！贝蟊悴粫?、進(jìn)食大量蛋白質(zhì)的肝硬化患者易出現(xiàn)煩躁不安、精神異常、甚至昏迷等，在行氣導(dǎo)滯通便的同時(shí)善用石菖蒲，取其芳香走竄、開竅醒神且化濕、豁痰、辟穢之效。③中醫(yī)外治特色療法：外治法具有直達(dá)病所、易于吸收、減少肝臟負(fù)擔(dān)、提高治療效果等作用，如肝硬化脾大、脅下積塊明顯者，常用軟堅(jiān)散結(jié)、活血化瘀的中藥，如牡蠣、穿山甲、龜板、鱉甲、乳香、沒藥等，用以封包肝、脾區(qū)；腹脹、大量腹水的肝硬化患者可用行氣消脹、利水滲濕的中藥，如大腹皮、白茅根、豬苓、澤瀉等穴位貼敷神闕穴；偏于陽(yáng)虛者，常用附子、干姜、桂枝、車前子、澤蘭等中藥行臍火療法；血氨高并出現(xiàn)肝性腦病癥狀的肝硬化患者，常用大黃、芒硝、厚樸、桃仁等藥物濃煎后灌腸治療。④日常調(diào)護(hù)：肝硬化患者情志不暢是常見的致病因素，囑患者心情舒暢，積極向上，適量戶外活動(dòng)，進(jìn)食軟食、易消化食物，營(yíng)養(yǎng)均衡，每日攝入適量蛋白質(zhì)，注意休息，勿勞累，勿熬夜。

4病案舉例

患者，男，41歲，2015年7月9日初診。主訴：患者間斷右脅脹痛半年，加重伴乏力1周?；颊哂颐{脹痛，每于情緒變化時(shí)明顯，善太息，噯氣，咽部異物感，腹脹，納差，乏力，眠差，大便干稀不調(diào)，小便正常；舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈弦?；颊咂剿伢w健，無(wú)嗜酒史及長(zhǎng)期服藥史。體格檢查：肝掌陽(yáng)性，蜘蛛痣陰性，肝臟、脾臟脅肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。乙肝病毒血清學(xué)標(biāo)志物：HBsAg、HBeAg、HBcAb均陽(yáng)性。HBV-DNA 3.64+04 IU/mL。肝功能檢查示：ALT 107 U/L，AST 80 U/L，余正常。彩超檢查示：早期肝硬化，膽囊壁稍毛糙。西醫(yī)診斷：乙肝肝硬化 代償期活動(dòng)性。中醫(yī)診斷：肝積，證屬肝郁脾虛證。治宜疏肝解郁，健脾通絡(luò)。處方：醋柴胡6 g，炒當(dāng)歸10 g，炒白芍 15 g，薄荷6 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，紫蘇10 g，清半夏9 g，陳皮12 g，炒枳殼 15 g，姜厚樸10 g，炮山甲5 g，牡蠣30 g，雞內(nèi)金15 g，郁金10 g，金錢草30 g，炒麥芽15 g。7劑，1 d 1劑，水煎服，早、晚分2次溫服。同時(shí)給予恩替卡韋分散片(由蘇州東瑞制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào) 150331007)，1片/次，1次/d，口服；五酯軟膠囊(由四川光大制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào) 1506015039)，1粒/次，3次/d，口服。二診：患者訴右脅脹痛、噯氣、腹脹明顯減輕，納食較前增加，大便每日1次，基本成形，仍乏力，睡眠差，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。復(fù)查肝功能示：ALT 72 U/L，AST 45 U/L，余正常。處方：中藥守上方，加用黨參15 g、鉤藤10 g，7劑，1 d 1劑；西藥同上。三診：患者訴癥狀基本消失，仍稍乏力，中藥守二診方14劑，西藥同上。四診：患者訴癥狀消失，無(wú)明顯不適，復(fù)查肝功正常，病毒陰性。彩超檢查示：肝實(shí)質(zhì)回聲彌漫性改變。囑患者繼續(xù)口服抗病毒藥，調(diào)暢情志，適量運(yùn)動(dòng)，注意飲食衛(wèi)生，定期復(fù)查，隨訪病情穩(wěn)定。

按本案病證屬中醫(yī)學(xué)“積聚”范疇，結(jié)合患者癥狀，右脅脹痛，每于情緒變化時(shí)明顯，善太息，均為肝氣郁滯的表現(xiàn)。“氣行則血行”，氣滯則血停、氣血瘀滯則水濕停聚，痰氣互結(jié)于咽部，則出現(xiàn)咽部異物感，氣滯于腹部，則出現(xiàn)腹脹、納差，結(jié)合舌苔脈象，此積為肝氣郁滯、脾虛血郁所致，辨證為肝郁脾虛證。選方為逍遙散加減，加用雞內(nèi)金、炒麥芽消積護(hù)胃；患者咽部異物感，加用紫蘇、半夏、陳皮行氣化痰；枳殼、姜厚樸行氣消脹；雞內(nèi)金、郁金、金錢草清肝利膽；炮山甲、牡蠣活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)。服用7劑后患者癥狀明顯減輕。二診患者仍乏力，睡眠一般，加用黨參健脾益氣、提高正氣，加用鉤藤平抑肝陽(yáng)、改善睡眠。1個(gè)月后患者癥狀消失，肝功能恢復(fù)正常，病毒轉(zhuǎn)陰，彩超顯示肝實(shí)質(zhì)回聲彌漫性改變。跟師體會(huì)：診治疾病定要辨證選方，切勿藥物拼湊，辨證正確方能奏效，同時(shí)注重保護(hù)胃氣，防治變證，綜合調(diào)護(hù)。

(編輯馬虹)

文章編號(hào):1001-6910(2016)03-0059-03

中圖分類號(hào):R575.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.03.30

收稿日期：2015-09-01；修回日期：2015-11-19