胡紅艷+朱堅(jiān)

摘 要 膝骨關(guān)節(jié)炎為老年常見(jiàn)病，發(fā)病率較高，常見(jiàn)證型有風(fēng)寒濕痹型、熱蘊(yùn)結(jié)型、痰瘀互結(jié)型、肝腎虧虛型，總的治療原則為疏通氣血、扶正祛邪。中醫(yī)外治法因療效好、操作方便、無(wú)不良反應(yīng)等，在治療膝骨關(guān)節(jié)炎中應(yīng)用較為廣泛。本文綜述中醫(yī)外治法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的現(xiàn)狀。

關(guān)鍵詞 關(guān)節(jié)炎 膝關(guān)節(jié) 中醫(yī)藥療法

中圖分類號(hào)：R684.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2016）18-0026-04

The status quo of external therapy of traditional Chinese medicine in the treatment of knee osteoarthritis

HU Hongyan， ZHU Jian

（Gucun Community Health Service Center of Baoshan District， Shanghai 201906， China）

ABSTRACT Osteoarthritis of the knee is a common disease in the elderly and its incidence is higher. The common syndromes of the traditional Chinese medicine are wind cold dampness arthralgia type， heat accumulation type， phlegm and blood stasis type and liver and kidney deficiency type. The general principles of treatment are dredge Qi and blood， and strengthening the body resistance to eliminate pathogenic factors. The external therapy of traditional Chinese medicine in the treatment of this disease is widely used because it has good effect， convenient operation， and no adverse reaction. This article summarizes the present status of external therapy of traditional Chinese medicine in the treatment of knee osteoarthritis.

KEY WORDS arthritis； knee joint； traditional Chinese medicine therapy

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（膝骨關(guān)節(jié)炎）多發(fā)生在中年以后，為老年常見(jiàn)病，發(fā)病率較高，臨床表現(xiàn)為活動(dòng)及負(fù)重后疼痛加劇，休息后減輕，并有晨僵現(xiàn)象?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療上主要采用非甾體類消炎藥、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉保護(hù)軟骨等治療手段，嚴(yán)重者可進(jìn)行手術(shù)，但費(fèi)用高，療效欠佳。膝骨關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)學(xué)中屬于痹證中的“筋痹”、“骨痹”范疇，早期氣血痹阻在皮肉，后期則在筋骨。常見(jiàn)證型有風(fēng)寒濕痹型、熱蘊(yùn)結(jié)型、痰瘀互結(jié)型、肝腎虧虛型，以前兩種為多見(jiàn)，總的治療原則為疏通氣血和扶正祛邪。本病的內(nèi)治受限較多，而中醫(yī)外治法因療效好、操作方便、無(wú)不良反應(yīng)等，易被廣大患者所接受?，F(xiàn)將中醫(yī)外治法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的現(xiàn)狀綜述如下。

1 針灸療法

1.1 針刺

針刺療法具有活血通絡(luò)，鎮(zhèn)痛止痛的作用，通過(guò)對(duì)相關(guān)穴位施針而達(dá)到緩解癥狀的目的。朱蘭等[1]采用溫針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者，并與單純藥物雙氯芬酸鈉緩釋片治療對(duì)照，結(jié)果顯示治療組膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療結(jié)時(shí)和治療1個(gè)月后的有效率達(dá)93.75%和93.10%。張亞峰[2]采用溫針灸療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者32例，并與體針療法對(duì)照，溫針灸組和對(duì)照組的總有效率分別為93.7%和78.1%（P<0.05），溫針灸療效明顯優(yōu)于針刺。田明[3]采用溫針治療風(fēng)濕寒性膝關(guān)節(jié)痛患者50例，并與電針療法相比，總有效率達(dá)88%，明顯優(yōu)于電針組。針刺療法在止痛方面有著明顯而迅速的作用，這與祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)關(guān)系緊密，配以灸法能起到事半功倍的效果。

1.2 灸法

艾灸療法是治療膝骨關(guān)節(jié)炎的有效方法之一。李忠橋[4]采用艾灸特定腧穴治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者35例，分治療組和遠(yuǎn)紅外組，治療組治療后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)于遠(yuǎn)紅外組，表明艾灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效確切，可明顯改善患者臨床癥狀，且無(wú)毒副作用。

1.3 刺血

刺血療法也是傳統(tǒng)中醫(yī)的一種行之有效的治療方法。曾紅文等[5]用刺血聯(lián)合火針治療膝骨關(guān)節(jié)炎73例，以小號(hào)三棱針快速點(diǎn)刺穴位，刺入5～10 mm速入疾出，點(diǎn)刺出血，以Legnesne疼痛指數(shù)作為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，總有效率為94.5%，臨床治愈率為37.0%。鄭莉[6]用梅花針加拔罐治療膝骨關(guān)節(jié)炎90例，總有效率達(dá)94.2%，此法可祛風(fēng)散寒，活血化瘀，改善周圍血液循環(huán)，恢復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)外力平衡，有效恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。

1.4 腹針

莫紹強(qiáng)[7]以腹針配合熱敏灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎46例，針刺中脘、下脘、氣海、關(guān)元、雙大橫、配合局部取穴，并于熱敏穴給予回旋灸和溫和灸，與單純針灸治療相比，總有效率為95.65%，明顯高于單純針灸的75%，提示腹針療法依據(jù)“引起歸元”理論，使精、氣、血的生化功能得到較大的恢復(fù)。

1.5 隔物灸

楊永輝等[8]用隔三七餅灸治療氣滯血瘀型膝骨關(guān)節(jié)炎64例，并于治療20次和2個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，對(duì)照組采用雙氯芬酸鈉緩釋片治療，結(jié)果顯示隔三七餅灸治療的遠(yuǎn)期效果、改善膝骨關(guān)節(jié)炎癥狀、體征分級(jí)量化遠(yuǎn)期積分均優(yōu)于對(duì)照組。

1.6 鉤針

楊薇[9]采用楊楣良教授發(fā)明的鉤針及鉤針療法為主治療膝骨關(guān)節(jié)炎，總有效率達(dá)100%。鉤針一穴多向刺，視病情進(jìn)行推刮、鉤拉、彈撥、震顫等特殊手法，對(duì)組織粘連，攣縮進(jìn)行松解，可以縮短療程，提高療效。

2 外敷療法

外敷療法通過(guò)藥物的有效化學(xué)成分對(duì)膝關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹等炎性癥狀有很好的療效。

2.1 單純外敷

任俊明[10]用“逐痹止痛散”治療膝骨關(guān)節(jié)炎228例，藥取木香、桂枝、沒(méi)藥、川斷、木鱉子、樟腦粉、黃芥子研磨后以溫開(kāi)水調(diào)制而成，涂于棉布上，置于兩膝關(guān)節(jié)膝眼穴上，每次外敷30～40 min，總有效率達(dá)92%，全方具有溫經(jīng)通絡(luò)，活血散結(jié)，消腫止痛之功。

2.2 穴位敷貼

將中藥制劑敷貼特定的穴位，使其通過(guò)經(jīng)絡(luò)作用達(dá)到治療效果。尹建平等[14]用活血通絡(luò)藥餅結(jié)合扶元藥餅治療膝骨關(guān)節(jié)炎，以活血通絡(luò)藥餅敷貼關(guān)節(jié)局部，以扶元藥餅敷貼穴位，總有效率達(dá)95%。

2.3 熏洗

熏蒸療法能疏通腠理，開(kāi)發(fā)汗孔。王平[11]用熏洗療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎67例，藥取透骨草、伸筋草、紅花、當(dāng)歸、赤芍、牛膝、川芎、乳香、沒(méi)藥、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活，藥材以水煮沸，患者臥位熏蒸1 h，總有效率達(dá)89.56%。劉榮順[12]以自制骨傷洗藥二號(hào)治療膝骨關(guān)節(jié)炎，并與注射透明質(zhì)酸鈉對(duì)比，結(jié)果兩種療法在降低血清中白細(xì)胞介素-1和白細(xì)胞介素-6等炎性介質(zhì)含量方面作用相似，均能保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞正常結(jié)構(gòu)和功能，有減少滑膜炎性病變及促進(jìn)骨代謝作用，但本法在總療效、消除疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、日常生活能力、最大步行距離及消除關(guān)節(jié)腫脹等方面優(yōu)于透明質(zhì)酸鈉組。

2.4 中藥離子導(dǎo)入

離子導(dǎo)入是將藥液置于藥墊上，通過(guò)施加直流電，增加細(xì)胞膜的通透性，擴(kuò)張小動(dòng)脈，促進(jìn)血液循環(huán)。侯春燕[13]將伸筋草、透骨草、海桐皮、雞血藤、生艾葉、川芎、蘇木、紅花、千年健煎取藥液，以離子導(dǎo)入方式治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者，總有效率達(dá)75.7%。

2.5 熱熨治療

熱熨療法一般采用溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀的藥物，通過(guò)各種加熱手段敷布于患處，起到活血祛瘀、消炎止痛的作用。袁曙光等[15]應(yīng)用骨痛散調(diào)糊輔以磁化電療儀加熱治療，藥物組成：骨碎補(bǔ)、透骨草、川芎、蘇木、密陀僧、天南星、艾葉等治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者，并與鹽酸氨基葡萄糖膠囊治療為對(duì)照組，結(jié)果顯示，骨痛散外敷總有效率達(dá)97.1%。通常外敷療法輔以熱療作為加強(qiáng)，可使治療效果得到進(jìn)一步加強(qiáng)。

3 手法治療

手法治療可以增強(qiáng)體質(zhì)，移動(dòng)止痛，活血散瘀，解除肌肉痙攣和攣縮，改善膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，恢復(fù)正常肌組織生理功能。研究顯示手法對(duì)于擴(kuò)張患部毛細(xì)血管，改善微循環(huán)并加速穴區(qū)組織內(nèi)血液和淋巴循環(huán)，促進(jìn)代謝產(chǎn)物的排泄和炎性滲出物的吸收。劉毅斌[16]用放松肌肉、彈筋點(diǎn)穴、整復(fù)關(guān)節(jié)、滑利關(guān)節(jié)手法治療膝骨關(guān)節(jié)炎56例，有效率為92.31%。胡偉民[17]用膝陽(yáng)關(guān)穴一指禪法治療膝骨關(guān)節(jié)炎60例，總有效率達(dá)90%，治愈率為20%。龔利[18]以一指禪手法為主治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者，分別取伏兔、梁丘、犢鼻、膝關(guān)、血海、陽(yáng)陵泉、足三里、陰陵泉、三陰交、阿是穴以及委中、委陽(yáng)、陽(yáng)谷、陰谷、合陽(yáng)、承山治療2個(gè)月，并與非甾體類抗炎藥輔以止痛膏治療作為對(duì)照，按膝骨性關(guān)節(jié)炎治療效果判斷標(biāo)準(zhǔn)量表作為評(píng)定方法，結(jié)果顯示治療組治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

手法治療不僅具有針刺療法對(duì)于穴位刺激產(chǎn)生的治療作用，同時(shí)各種手法的應(yīng)用還可以改善肌肉痙攣，從生物力學(xué)角度改善膝關(guān)節(jié)承重能力，具有其他療法所不具備的功效。

4 其他療法

傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法多種多樣，有一些非常見(jiàn)治療方法同樣能起到良好的療效。余偉吉等[19]用發(fā)泡法治療膝骨關(guān)節(jié)炎60例，、將中藥斑蝥、白芥子、川烏、天南星、威靈仙、獨(dú)頭蒜研粉，以生姜汁調(diào)成膏狀，用醫(yī)用塑料膠布貼于皮膚上。結(jié)果顯示該法在改善關(guān)節(jié)疼痛、僵硬方面的療效與通絡(luò)止痛膏相當(dāng)，在改善膝關(guān)節(jié)功能障礙方面的療效優(yōu)于通絡(luò)止痛膏。徐勇剛等[20]用金氏藥酒蠟灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎50例，以熔化的蠟袋敷在沾有金氏四號(hào)粉的藥酒紗布上1 h。林家駒等[21]采用天灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎120例，總有效率為90%，高于針灸組的83.33%。天灸是非火熱性灸法的一種，將某些對(duì)皮膚有刺激作用的藥物敷貼于人體穴位，致使穴位局部皮膚充血、發(fā)泡，甚至化膿，對(duì)疾病起到“外惹內(nèi)斂”之功，遠(yuǎn)期療效理想。張玉和[22]用圓利針治療膝骨關(guān)節(jié)炎40例，總有效率達(dá)100%，治愈率為45%。簡(jiǎn)振堯等[23]用胎盤(pán)組織液穴位注射足三里聯(lián)合腎俞加特定電磁波治療膝骨關(guān)節(jié)炎的有效率達(dá)96.55%。唐剛健等[24]用雙黃連注射液灌注沖洗治療膝骨關(guān)節(jié)炎，對(duì)照組使用丹參注射液，結(jié)果顯示治療組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，中醫(yī)歷史悠久，有其獨(dú)特的治療方式和特別的療效，在民間有一定的基礎(chǔ)。針對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)非手術(shù)治療的方法多樣，療效明確，而且具有簡(jiǎn)便易行，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，非常適合在社區(qū)推廣和使用。

2013年的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎循證醫(yī)學(xué)指南[25]在2008年的基礎(chǔ)上提出了很多不同于以往的新理念，對(duì)于癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎患者，建議患者參與自我管理項(xiàng)目，包括力量訓(xùn)練、低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)肌肉訓(xùn)練和參與與國(guó)家指南一致的體力活動(dòng)，推薦口服或局部使用非甾體抗炎藥或曲馬多。對(duì)非甾體類抗炎藥的推薦支持證據(jù)是基于19項(xiàng)有關(guān)選擇性非甾體類抗炎藥、非選擇性非甾體類抗炎藥或典型鎮(zhèn)痛藥與安慰劑對(duì)比研究結(jié)果。對(duì)于力量訓(xùn)練、低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)中很大一部分已經(jīng)涵蓋在廣義的中醫(yī)外治法中，由此可見(jiàn)，中醫(yī)外治法在膝骨關(guān)節(jié)炎治療中的重要地位。該指南不建議使用針灸療法、氨基葡萄糖、軟骨素、注射器灌洗治療、關(guān)節(jié)鏡下灌洗和（或）清理術(shù)和透明質(zhì)酸；既不贊成也不反對(duì)物理療法（包括電刺激療法）和按摩治療[25]。目前通用的治療方法中很多療效還未通過(guò)循證醫(yī)學(xué)的證實(shí)。

中醫(yī)外治法本身也有一些局限性，如一些傳統(tǒng)藥方中的木鱉子、樟腦粉會(huì)對(duì)皮膚造成一定的刺激，放血和發(fā)泡療法目前也很難被普通病患接受。在治療模式上，大多仍屬于?？浦委煟孕璨』挤磸?fù)往返醫(yī)院，接受較為單一的項(xiàng)目治療，無(wú)疑增加了進(jìn)一步造成損傷的可能性。治療的復(fù)雜性也無(wú)形中增加了患者的時(shí)間成本，使很多病患因此失去了積極治療的機(jī)會(huì)，延誤了病情。在目前的研究中，尚缺乏長(zhǎng)期綜合干預(yù)和對(duì)復(fù)發(fā)情況的觀察，膝骨關(guān)節(jié)炎對(duì)患者生活所造成影響的損害程度可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于疼痛對(duì)于患者的影響，而因各種因素造成的反復(fù)發(fā)作更是將這種損害進(jìn)一步放大。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)日漸趨向于生物-心理-社會(huì)模式的情況下，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，時(shí)代的發(fā)展，面對(duì)新的生活模式引起的致病因素和患病人群結(jié)構(gòu)的改變，社區(qū)干預(yù)和治療模式應(yīng)該得到相應(yīng)的發(fā)展。因此，中醫(yī)外治法在社區(qū)在基層依然有著巨大的發(fā)展空間和潛力。

（志謝：感謝上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院石關(guān)桐老師對(duì)本課題的指導(dǎo)）

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