李瑞成，馬鴻祥

(1.河南中醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院耳鼻喉科，河南 鄭州450008； 2.河南中醫(yī)學院圖書館古籍特藏部，河南 鄭州450046)

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·臨床報道·

辨證加減治療虛火乳蛾急性發(fā)作1例

李瑞成1，馬鴻祥2

(1.河南中醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院耳鼻喉科，河南 鄭州450008； 2.河南中醫(yī)學院圖書館古籍特藏部，河南 鄭州450046)

摘要虛火乳蛾為乳蛾的一種類型，其急性發(fā)作臨床易被誤診為風熱乳蛾，辨證不當，將影響治療效果和預后。臨床準確辨證，精當用藥，方能效如桴鼓。

關(guān)鍵詞虛火乳蛾急性發(fā)作/中醫(yī)藥療法；知柏地黃湯/治療應用；臨床療效

虛火乳蛾始載于《瘍科心得集·卷上》，證見咽部干焮，微痛微癢，哽哽不利，手足心熱，喉核腫大，舌淡紅少苔，脈細數(shù)。此病多病程遷延、反復發(fā)作，現(xiàn)代醫(yī)學的慢性扁桃體炎可參考此病進行辨證論治[1]。其急性發(fā)作臨床易被誤診為風熱乳蛾。若辨證不當，將延誤治療，甚至導致疾病加快向不良預后發(fā)展。現(xiàn)將筆者準確辨證、成功糾治的虛火乳蛾病1例介紹如下。

1病機治則

虛火乳蛾常因病久體弱，腎水下虧，虛火上炎直奔咽喉而成。《辨證錄·卷之三》認為：虛火乳蛾緣于腎陰虧損，水不制火。治療上要分清標本，喉核腫大為標，機體陰虛為本。治宜補養(yǎng)陰液，水足則火自滅[2]。

2病案舉例

患者，女，17歲，2013年5月7日初診。主訴：患扁桃體炎13 a，反復發(fā)作，久治不愈?；颊咭?0 d前準備參加考試，學習緊張而再次發(fā)作，癥見：咽痛進食時加重，右側(cè)明顯，向右耳放射，咳嗽伴高熱，體溫波動在39.0 ℃左右。在附近診所診斷為慢性扁桃體炎急性發(fā)作，給予阿莫西林鈉克拉維酸鉀、左氧氟沙星注射液靜脈滴注3 d，體溫恢復正常，但仍有咽痛咳嗽，并出現(xiàn)右側(cè)頜下淋巴結(jié)腫大。遂至當?shù)蒯t(yī)院給予頭孢曲松鈉注射液、左氧氟沙星注射液靜脈滴注3 d，同時請中醫(yī)大夫診治。中醫(yī)診斷：乳蛾，屬熱毒蘊結(jié)證。給予五味消毒飲加減，處方：金銀花10 g，野菊花10 g，蒲公英10 g，紫花地丁10 g，紫背天葵子10 g，荊芥12 g，防風12 g，黃芩12 g，玄參20 g，桑白皮30 g，天花粉 30 g，桔梗30 g，浙貝母15 g，赤芍15 g，甘草6 g。5劑，水煎，1 d 1劑，早、晚飯后各溫服1次。經(jīng)治，自覺咽痛加重，并出現(xiàn)氣促胸悶，自測體溫白天37.0 ℃，晚上38.0 ℃，余癥狀未改變。隨來本院求治。初診癥見：神志清，精神差，咽部干焮痛，微癢，有異物感，伴干咳，痰少而黏，不易咳出，手足心熱，納眠差，大便干，舌紅而苔干，脈細數(shù)。體格檢查：體溫37.5 ℃，脈搏89次/min，形體偏瘦，語聲低微，右側(cè)頜下可觸及蠶豆大小腫大淋巴結(jié)、壓痛。?？茩z查：喉關(guān)兩側(cè)喉核突出，淡紅而腫大，表面不平有疤痕，觸之軟，用棉簽壓之，有少量白色膿狀物自隱窩口溢出。實驗室檢查：白細胞 7.13×109/L，中性細胞比率55.94%，紅細胞沉降率80 mm/h,C-反應蛋白測定50 mg/L。頸部彩超檢查示：右側(cè)頜下可見一腫大淋巴結(jié)回聲，大小19 mm×10 mm。咽喉部CT檢查示：口咽部異常顯示，考慮炎癥可能。結(jié)合之前的診治過程及效果，四診合參，中醫(yī)診斷：虛火乳蛾急性發(fā)作。治宜滋陰降火，清利咽喉，佐以化痰散結(jié)。給予知柏地黃湯加減。處方：知母10 g，黃柏10 g，熟地黃15 g，生山藥20 g，澤瀉10 g，牡丹皮15 g，茯苓12 g，桔梗15 g，生牡蠣15 g，浙貝母10 g，僵蠶15 g，玄參12 g，甘草6 g，山豆根10 g。3劑，水煎，1 d 1劑，早、晚飯后各溫服1次。二診：服藥3劑，精神較前稍好轉(zhuǎn)，咽干焮癢痛及異物感減輕，仍有低熱，大便較前通暢，喉核仍微紅腫，咳嗽咳痰減輕不明顯，仍有手足心熱，眠可，仍納差。上方加麥冬30 g、沙參20 g、百合15 g、焦山楂15 g。7劑，1 d 1劑，早、晚飯后各溫服1次。三診：服藥7劑，精神可，痰能咳出，咳嗽減輕，咽干焮癢痛及異物感幾乎消失，體溫在正常范圍，手足心熱減輕，納可眠安。喉核已縮小1/3，右側(cè)腫大淋巴結(jié)無變化。上方去黃柏、知母、百合、玄參，加赤芍15 g、桃仁15 g，專事滋陰，化痰，活血。10劑，1 d 1劑，水煎，早、晚飯后各溫服1次。四診：已不咳，喉核已縮小至隱窩內(nèi)，他癥皆無。告愈。隨訪1年余，未復發(fā)。

按虛火乳蛾是臨床常見病、多發(fā)病，屬“乳蛾”范疇。證候特點有喉核腫大，色微紅，咽干焮而痛，梗阻不利，伴有手足心熱，干咳痰少而黏，大便干等全身癥狀。其病機為“少陰腎火下無可藏之地直奔而上炎咽喉也”。 治療應以滋補陰液、引火歸元為法。其急性發(fā)病易被誤診為風熱乳蛾而投以清熱解毒苦寒之劑，藥不對癥，癥無好轉(zhuǎn)反加重，體溫不高反降低，自覺癥狀加重。本例患者始服“五味消毒飲”加味，為苦寒瀉火之品，如是風熱乳蛾，當有良好效果。今前醫(yī)投之，出現(xiàn)咽痛加重，低熱，氣促，胸悶，咳嗽，血常規(guī)白細胞和中性粒細胞比率在正常范圍，故排除西醫(yī)之“炎癥”，中醫(yī)不可以“熱”論治。思此正合王冰所言：“大熱而甚，寒之不寒，是無水也；大寒而甚，熱之不熱，是無火也。無火者，不必去水，宜益火之源，以消陰翳；無水者，不必去火，宜壯水之主，以鎮(zhèn)陽光?！辈捎弥氐攸S湯加減予以調(diào)治，而得桴鼓之效。

知柏地黃湯方中山茱萸、熟地黃、山藥合而為君，養(yǎng)陰補血，填精益髓，為大補真陰之要藥。牡丹皮、澤瀉、茯苓為臣，使三陰補而不膩；佐以知母、黃柏降相火、去腎火。全方合用，共奏滋陰降火之效。在治療過程中，筆者發(fā)現(xiàn)單用滋陰降火之法效果并不十分理想，若在辨證的基礎上加化痰散結(jié)之品如牡蠣、浙貝母、玄參、瓜蔞等，或加入活血化瘀藥物如桃仁、紅花、赤芍、牛膝等藥物[3]，再對癥加上治療咽喉腫痛要藥山豆根，?？墒盏绞掳牍Ρ兜男Ч?，從本例治療過程可見一斑。

3參考文獻

[1]王士貞.中國耳鼻咽喉科學[M].2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：157-159.

[2]徐紹勤.《景岳全書》咽喉篇探析[J].江蘇中醫(yī)雜志，1987(6)：23-24.

[3]蔡福養(yǎng).蔡福養(yǎng)臨床經(jīng)驗輯要[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2000：315.

(編輯馬虹)

文章編號:1001-6910(2016)03-0039-02

中圖分類號:R766.18

文獻標志碼:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.03.20

收稿日期：2015-10-24；修回日期：2016-01-19