杜玉娟，楊周生，劉小玲，紀(jì)立偉（.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院藥學(xué)處，內(nèi)蒙古 呼和浩特 0000；.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，廣西 南寧 500；.衛(wèi)生部北京醫(yī)院藥學(xué)部，北京 0070）

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1例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

杜玉娟1，楊周生2，劉小玲1，紀(jì)立偉3（1.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院藥學(xué)處，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010010；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，廣西 南寧 520013；3.衛(wèi)生部北京醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100730）

[摘要]1例72歲女性患者，嚴(yán)重喘憋50年，加重20 d，帶有創(chuàng)呼吸機(jī)入院，診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺源性心臟病、Ⅱ型呼吸衰竭等。入院后先后給予頭孢吡肟、哌拉西林舒巴坦、替考拉寧、氟康唑、伊曲康唑、帕尼培南倍他米隆等抗感染治療；臨床藥師對(duì)該例患者進(jìn)行全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)，為優(yōu)化治療方案合理地遴選抗感染藥物，建議同時(shí)取外周靜脈與靜脈導(dǎo)管血進(jìn)行培養(yǎng)并做藥敏實(shí)驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果建議選用替考拉寧進(jìn)行治療，并密切監(jiān)測(cè)藥品不良反應(yīng)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行用藥教育。治療21 d后，患者病情穩(wěn)定出院。

[關(guān)鍵詞]慢性阻塞性肺疾?。慌R床藥師；治療方案；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病，病死率較高，已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。COPD加重期的治療以控制性氧療，藥物治療和機(jī)械通氣為主。其中治療藥物主要包括抗菌藥物、支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等。由于COPD急性加重多由細(xì)菌感染而誘發(fā)，故抗感染治療在COPD加重治療中具有重要地位。為確?；颊吆侠硎顾幬?，筆者參與了1例重癥COPD患者的藥物治療，對(duì)患者提供全程藥學(xué)服務(wù)。筆者對(duì)該例重癥COPD患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行歸納總結(jié)，以期為臨床合理藥提供參考。

1　病例概況

患者，女性，72歲，2014年10月8日出現(xiàn)不明原因的嚴(yán)重喘憋，夜間不能平臥，自服氨茶堿片及硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑不能緩解，就診于北京某醫(yī)院，血?dú)怙@示pH 7.35，氧分壓（PO2）51 mm Hg，二氧化碳分壓（PCO2）74 mm Hg，氧飽和度（SO2）84%。予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)供氧，給予注射頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（具體量不詳）抗感染治療1 d，無(wú)好轉(zhuǎn)。10月9日轉(zhuǎn)至河北保定某醫(yī)院，繼續(xù)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療，改美羅培南（具體量不詳）抗感染治療5 d，仍無(wú)好轉(zhuǎn)，隨后患者出現(xiàn)神志不清，臨床改有創(chuàng)呼吸機(jī)治療，患者神志逐漸轉(zhuǎn)清后，于10月27日帶呼吸機(jī)轉(zhuǎn)入衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸監(jiān)護(hù)病房。

患者50年前即開(kāi)始出現(xiàn)不明原因的咳嗽，咳痰，不伴發(fā)熱，反復(fù)發(fā)作且逐年加重，活動(dòng)耐力也逐年下降。曾經(jīng)服過(guò)氨茶堿片、硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑，但均未規(guī)律藥。另外，患者有高血壓病史多年，不規(guī)律服依那普利；糖尿病史17年，2005年開(kāi)始使胰島素（具體品種不詳）和鹽酸二甲雙胍片治療，未監(jiān)測(cè)血糖。2008年出現(xiàn)間斷喘憋，平地行走不足10 m即感憋氣，雙下肢水腫。否認(rèn)肝炎和結(jié)核病史，無(wú)家族遺傳病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。

入院查體：T 38.4 ℃，R 19次·min-1，BP 135/53 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，桶狀胸，P2亢進(jìn)，HR 95次·min-1。

輔助檢查：血常規(guī)：WBC 7.02×109·L-1，N% 81.5%；CRP 20 mg·dl-1；ESR 53 mm· h-1；肝、腎功能正常。

入院診斷：1）慢性阻塞性肺疾?。毙约又仄冢?；2）肺源性心臟??；3）Ⅱ型呼吸衰竭；4）心功能Ⅳ級(jí)；5）高血壓Ⅰ級(jí)極高危；6）2型糖尿病。

2　主要治療經(jīng)過(guò)

患者高齡、病情重，合并多種基礎(chǔ)疾病，入院后臨床經(jīng)驗(yàn)性給予頭孢吡肟（2.0 g，q 12 h，ivgtt）抗感染治療。完善相關(guān)檢查，10月28日引流出中量黃白黏痰，痰涂片：陽(yáng)性球菌（+）。10月30日患者體溫37.7 ℃，血常規(guī)：WBC 10.3×109·L-1，N% 85.0%，拔出頸靜脈導(dǎo)管做細(xì)菌培養(yǎng)。痰涂片：陽(yáng)性球菌（+）；痰培養(yǎng)：草綠色鏈球菌（+），白色念珠菌（+）。分析病情，提示感染未能得到有效控制，考慮耐藥的陽(yáng)性球菌（如：MRSA）及繼發(fā)真菌感染的可能，故停頭孢吡肟，調(diào)整為替考拉寧（0.4 g，qd，ivgtt），氟康唑（0.2 g，q 12 h，ivgtt），哌拉西林舒巴坦（3.0 g，q 8 h，ivgtt）3種抗菌藥物聯(lián)合治療。11月2日患者體溫38.2 ℃，精神差，喘憋沒(méi)有明顯改善，胸片未見(jiàn)明顯異常。復(fù)查血常規(guī)：WBC 10.53×109·L-1，N% 84.3%；痰培養(yǎng)：草綠色鏈球菌（+），白色念珠菌（+），凝固酶陰性葡萄球菌（+）。調(diào)整抗感染方案已3 d，但患者體溫、血象仍較高，提示抗感染效果不佳，參考痰培養(yǎng)結(jié)果分析病情，臨床暫不考慮MRSA可能，但不能排除曲霉菌，因此停上述抗感染治療方案，改帕尼培南倍他米?。?.0 g，q 12 h，ivgtt）與伊曲康唑（0.25 g，qd，微量泵入）抗感染治療。調(diào)整方案第3天（11月4日），患者體溫38.1 ℃，精神好，復(fù)查血常規(guī)：WBC 9.98×109·L-1，N% 79.8%，較前有所下降，提示治療有效，拔管改無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣。頸內(nèi)鎖骨下靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)結(jié)果：耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS），對(duì)利奈唑胺敏感。參考培養(yǎng)結(jié)果并結(jié)合患者的經(jīng)濟(jì)狀況，將抗感染治療方案再次進(jìn)行了調(diào)整，停伊曲康唑改氟康唑（0.4 g，qd，ivgtt），加替考拉寧（0.4 g，qd，ivgtt）。調(diào)整方案第5天（11月8日），患者體溫38 ℃，喘憋明顯好轉(zhuǎn)，痰培養(yǎng)：少量白色念珠菌。帕尼培南倍他米隆已經(jīng)連續(xù)應(yīng)6 d，為防止出現(xiàn)繼發(fā)性真菌感染，降級(jí)為哌拉西林三唑巴坦（4.5 g，q 8 h，ivgtt）進(jìn)行治療。11月10日患者體溫37 ℃，痰培養(yǎng)：少量白色念珠菌，復(fù)查血常規(guī)：WBC 8.72×109·L-1，N% 81.1%，維持該治療方案。11月13日患者體溫正常，喘憋也明顯好轉(zhuǎn)，血常規(guī)：WBC 7.11×109·L-1，N% 76.5%?；颊卟∏榉€(wěn)定，于入院第21天出院。

3　臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1COPD急性加重期的初始治療方案選擇

該患者是以COPD急性加重入院，誘發(fā)急性加重可由多種原因所致，最常見(jiàn)的有氣管、支氣管感染，主要為病毒、細(xì)菌感染。該患者入院時(shí)體溫38.4 ℃，氣促重，痰量多、黏黃，喘憋明顯，血常規(guī)顯示W(wǎng)BC、N%、ESR及CRP升高，以上均提示有細(xì)菌感染。常見(jiàn)的病原菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等，但對(duì)于1例插管上呼吸機(jī)、住院近20 d，同時(shí)近3個(gè)月內(nèi)又有抗菌藥物應(yīng)史的患者，還可能存在銅綠假單胞菌或其他革蘭陰性耐藥菌株等病原菌，因此在選擇抗菌藥物時(shí)，應(yīng)盡量覆蓋以上病原菌。參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》有銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素者可選抗銅綠假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類，臨床初始方案給予頭孢吡肟抗感染，初始治療方案是合理的。治療期間藥師全程密切關(guān)注患者血常規(guī)，肝腎功能指標(biāo)變化及有無(wú)腹瀉、皮疹等不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.2抗感染方案的調(diào)整及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

首先，藥師對(duì)藥物的合理性進(jìn)行分析?；颊吒啐g、病情重，合并多種基礎(chǔ)疾病，應(yīng)頭孢吡肟效果不好，基于以上同時(shí)參照入院第2天和第4天痰涂片：陽(yáng)性球菌（+），痰培養(yǎng)：草綠色鏈球菌（+）等結(jié)果，考慮革蘭陽(yáng)性細(xì)菌可能出現(xiàn)耐藥，MRSA不除外，因此應(yīng)替考拉寧是合理的；再者，由于替考拉寧的抗菌譜比較窄，只針對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌，而患者長(zhǎng)期住院插管上呼吸機(jī)，為避免院內(nèi)繼發(fā)革蘭陰性桿菌的感染，故選了廣譜的哌拉西林舒巴坦，藥師認(rèn)為是合理的；另外，患者患有糖尿病多年，存在真菌感染的高危因素，此次因COPD急性加重入院且又應(yīng)較長(zhǎng)時(shí)間的廣譜抗菌藥物，從而導(dǎo)致侵襲性肺真菌病的可能性較大。而對(duì)于肺部真菌病的診斷，宿主因素是較為關(guān)鍵的判斷標(biāo)準(zhǔn)，而此例患者滿足了發(fā)熱、有長(zhǎng)期基礎(chǔ)疾病、手術(shù)后長(zhǎng)期住ICU、長(zhǎng)期使機(jī)械通氣、體內(nèi)留置導(dǎo)管及長(zhǎng)期使廣譜抗菌藥物治療等多個(gè)宿主因素；同時(shí)患者出現(xiàn)了肺部感染的癥狀和體征，滿足持續(xù)發(fā)熱96 h而經(jīng)積極的抗菌治療無(wú)效等臨床特征[2]，且痰培養(yǎng)檢出真菌，故考慮已滿足侵襲性肺真菌病的擬診條件，可行抗真菌治療，因此加氟康唑是合理的。藥期間考慮患者高齡，生理功能下降，使抗菌藥物存在發(fā)生ADR風(fēng)險(xiǎn)增加的可能性，藥師對(duì)其進(jìn)行全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)。哌拉西林舒巴坦有引起出血的可能，并可使肝功能出現(xiàn)異常，同時(shí)替考拉寧與氟康唑也可使肝功指標(biāo)升高，因此藥師全程密切監(jiān)測(cè)患者凝血、肝、腎功能及有無(wú)過(guò)敏、胃腸道等ADR的發(fā)生。

患者頸內(nèi)靜脈有留置導(dǎo)管，不排除導(dǎo)管相關(guān)性感染，于第4天拔管時(shí)，將導(dǎo)管尖端作了細(xì)菌培養(yǎng)。但在拔管送檢時(shí)，并未同時(shí)作血培養(yǎng)。藥師建議：為了提高導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性檢出率，應(yīng)同時(shí)取外周靜脈與靜脈導(dǎo)管血進(jìn)行培養(yǎng)[3]，醫(yī)生采納了建議，并補(bǔ)做了外周靜脈血培養(yǎng)。

新方案治療3 d，患者體溫、血象依然很高，此時(shí)醫(yī)生對(duì)治療方案進(jìn)行了第二次調(diào)整：改帕尼培南倍他米隆聯(lián)合伊曲康唑。對(duì)于此次藥物調(diào)整，藥師認(rèn)為將氟康唑調(diào)整為伊曲康唑的方案，雖前者藥觀察時(shí)間較短，但仍有一定的調(diào)整意義?！肚忠u性肺真菌病診治指南》指出，對(duì)于侵襲性肺真菌感染，因白色念珠菌在呼吸道定植，故呼吸道分泌物分離得到的白色念珠菌極少提示感染，2009年IDSA念珠菌病診治指南也為此提供了佐證，故對(duì)于此例患者臨床考慮覆蓋曲霉菌而非以白色念珠菌為治療靶點(diǎn)有一定合理性。伊曲康唑除抗菌譜比氟康唑廣，其在肺部的濃集度較好，有利于真菌的清除。同時(shí)大量臨床研究證實(shí)伊曲康唑的安全性及有效性均優(yōu)于氟康唑[2]。帕尼培南倍他米隆可能會(huì)導(dǎo)致粒細(xì)胞缺少癥、全血細(xì)胞減少癥和溶血性貧血，老年患者有可能出現(xiàn)因維生素K缺乏而導(dǎo)致的出血傾向，因此在使該藥時(shí)應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)及凝血功能，同時(shí)該藥及伊曲康唑還可使肝、腎功能受損，藥期間應(yīng)定期檢查患者肝、腎功能，伊曲康唑可抑制Ca2+通道的代謝，應(yīng)密切觀察患者的心功能及其他ADR。

新方案治療4 d，導(dǎo)管培養(yǎng)結(jié)果顯示：MRCNS，對(duì)利奈唑胺敏感。因患者受經(jīng)濟(jì)條件限制，故選擇萬(wàn)古霉素或替考拉寧，但檢驗(yàn)科并未做萬(wàn)古霉素和替考拉寧的藥敏試驗(yàn)。藥師建議：考慮部分MRCNS對(duì)替考拉寧有耐藥[4]情況，為更好的遴選藥物，藥師積極與檢驗(yàn)科溝通補(bǔ)做了藥敏試驗(yàn)。結(jié)果顯示，替考拉寧和萬(wàn)古霉素都是敏感的，對(duì)于替考拉寧及萬(wàn)古霉素的選擇，藥師認(rèn)為兩種藥物的基本化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，替考拉寧在化學(xué)結(jié)構(gòu)上增加了脂肪酸側(cè)鏈[5]，分子質(zhì)量相對(duì)增大，親脂性及組織穿透力增強(qiáng)，在藥物代謝動(dòng)力學(xué)上顯示出良好的特性。同時(shí)，國(guó)內(nèi)外一些多中心研究也較多的關(guān)注了替考拉寧及萬(wàn)古霉素安全性差異的問(wèn)題。有研究[6-7]表明兩者在治療革蘭陽(yáng)性菌的療效上差異不大，而安全性替考拉寧則明顯優(yōu)于萬(wàn)古霉素。該患者高齡且腎功能較差，基于藥物療效與安全性，藥師建議加替考拉寧，醫(yī)生予以采納并對(duì)治療方案進(jìn)行了調(diào)整。

入院第9～18天，患者體溫逐漸趨于正常，血象也恢復(fù)正常，抗感染治療方案也進(jìn)行了降級(jí)，將伊曲康唑調(diào)整為氟康唑，帕尼培南倍他米隆調(diào)整為哌拉西林三唑巴坦進(jìn)行治療。藥師全程進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，并對(duì)患者進(jìn)行了出院帶藥的藥教育。

4　討論

COPD是一種進(jìn)行性加重的慢性疾病，給患者和家庭乃至社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐表明，嚴(yán)格自我管理和規(guī)范藥的系統(tǒng)教育可幫助患者提高對(duì)疾病的認(rèn)知水平，使之更好地配合治療，提高依從性，達(dá)到減少急性發(fā)作、盡可能維持病情穩(wěn)定、提高生活質(zhì)量和減少醫(yī)療經(jīng)費(fèi)開(kāi)支的目的。而藥學(xué)服務(wù)以COPD患者的藥物治療的問(wèn)題為切入點(diǎn)，通過(guò)臨床藥師對(duì)患者的需求及時(shí)、準(zhǔn)確、全面地掌握，并根據(jù)患者的特點(diǎn)提供針對(duì)性的藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)了臨床合理藥并提高了藥物的治療效果。患者經(jīng)過(guò)合理的藥物治療，度過(guò)了危險(xiǎn)期并順利出院。在患者出院時(shí)，臨床藥師給患者進(jìn)行全面的出院帶藥的藥教育，使患者掌握了正確的藥方法和日常護(hù)理的基本常識(shí)，確保了患者的藥安全。

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Pharmaceutical care on a patient with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease

DU Yu-juan1, YANG Zhou-sheng2, LIU Xiao-ling1, JI Li-wei3(1. Department of Pharmacy, Inner Mongolia People's Hospital, Hohhot 010010, China; 2. Department of Pharmacy, People's Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region, Nanning 520013, China; 3. Department of Pharmacy, Beijing Hospital, Beijing 100730, China)

[ABSTRACT]One 72-year-old female patient was admitted to hospital mainly because of wheezing for 50 years and aggravation for 20 days. Clinical diagnoses were acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, chronic pulmonary heart disease, typeⅡrespiratory failure, etc. After hospitalization, the patient received the anti-infective therapy with cefepime, piperacillin and sulbactam sodium, teicoplanin, fluconazole, itraconazole, panipenem and betamipron, etc. Clinical pharmacists supervised the entire treatment in order to optimize the therapeutic regimen by selecting more appropriate anti-infective medications. Under the suggestions of clinical pharmacists, the peripheral venous blood and venous catheter blood have been collected, cultured and used for drug sensitivity test. According to the result, teicoplanin was recommended for better treatment. Moreover, the adverse drug reactions were monitored regularly, and the patient was given medication education. The patient was in a stable condition and discharged on 21stday.

[KEY WORDS]Chronic obstructive pulmonary disease; Clinical pharmacist; Therapeutic regimen; Pharmaceutical care

[中圖分類號(hào)]R974

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1672–8157(2016)02–0098–04

[通信作者]紀(jì)立偉，女，副主任藥師，研究方向：臨床藥學(xué)與藥物警戒。E-mail：jlw1228@sina.com

[作者簡(jiǎn)介]杜玉娟，女，主管藥師，主要從事臨床藥學(xué)工作。E-mail：duyj2005@126.com

收稿日期：（2015-10-19 修回日期：2015-12-23）