劉 帥，沈 琦，顧衛(wèi)英（上海市閔行區(qū)華漕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)科，上海 201107）

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某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科門(mén)診抗菌藥物臨床應(yīng)用合理性分析

劉 帥，沈 琦，顧衛(wèi)英（上海市閔行區(qū)華漕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)科，上海 201107）

[摘要]目的：探討某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科門(mén)診抗菌藥物臨床應(yīng)用的合理性，為干預(yù)措施的延續(xù)或調(diào)整提供依據(jù)。方法：采用回顧性分析的方法，統(tǒng)計(jì)2011–2014年全科門(mén)診抗菌藥物數(shù)據(jù)，對(duì)比分析各年度抗菌藥物的處方比例，各類、各級(jí)抗菌藥物的品種數(shù)、DDDs及其構(gòu)成比等數(shù)據(jù)，并評(píng)價(jià)其合理性。結(jié)果：2011–2014年度抗菌藥物處方比例分別為14.95%、12.06%、9.52%、9.48%，均符合衛(wèi)生部規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)并呈逐步下降趨勢(shì)；各年度抗菌藥物DDDs構(gòu)成比排名列前三位基本為第一代頭孢、第二代頭孢、喹諾酮類；第一代頭孢菌素DDDs構(gòu)成比基本呈上升趨勢(shì)；第二代頭孢菌素DDDs構(gòu)成比整體呈下降趨勢(shì)；2011–2013年度喹諾酮類DDDs構(gòu)成比基本平穩(wěn)，2012年度相較其它年度有所上升；各年度其它類別抗菌藥物DDDs構(gòu)成比合計(jì)均在15%～25%之間，其中硝基咪唑類DDDs構(gòu)成比逐年上升；各年度非限制使用級(jí)抗菌藥物的DDDs構(gòu)成比基本呈上升趨勢(shì)，2013–2014年度非限制使用級(jí)抗菌藥物DDDs構(gòu)成比相較2011年度上升明顯。結(jié)論：某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科門(mén)診的抗菌藥物臨床應(yīng)用基本合理，表明既往針對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用的各項(xiàng)管理措施是合理和有效的，今后仍需延續(xù)實(shí)施，以確保臨床用藥安全有較。

[關(guān)鍵詞]全科門(mén)診；抗菌藥物；合理用藥；應(yīng)用分析

1　資料與方法

1.1一般資料

1.2方法

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1各年度抗菌藥物處方比例

各年度全科門(mén)診抗菌藥物處方比例情況詳見(jiàn)表1。結(jié)果顯示，各年度全科門(mén)診抗菌藥物處方比例均低于20%[2]，并呈逐年下降趨勢(shì)，2013年度與2011年、2012年度相比下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2= 4 851.66，P < 0.01；X2= 1 222.04，P < 0.01）；2014年度與2011年、2012年度相比亦下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2= 4 864.80，P < 0.01；X2= 1 246.26，P < 0.01）；2013與2014年度的數(shù)據(jù)基本持平，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2= 0.32，P > 0.01）。

從整體上看(圖3),景區(qū)的網(wǎng)絡(luò)關(guān)注度逐年遞增,其中,2013年明顯低于2014年,2016年顯著高于2015年.由于智能手機(jī)的全面普及,人們通過(guò)移動(dòng)設(shè)備查詢旅游景區(qū)的相關(guān)信息更為方便,且隨著生活條件的改善,人們出游意愿越來(lái)越強(qiáng)．從各年份來(lái)看,2013年的高峰期只出現(xiàn)在4月和9月,2014年6～10月一直呈增長(zhǎng)趨勢(shì),2015年高峰期出現(xiàn)在4月、8月和10月,2016年共有4個(gè)高峰期.淮海經(jīng)濟(jì)區(qū)5A級(jí)景區(qū)網(wǎng)絡(luò)關(guān)注度的逐年提高,說(shuō)明越來(lái)越多的人在關(guān)注旅游,準(zhǔn)備出游,景區(qū)的潛在游客量在逐年增加,景區(qū)的工作人員應(yīng)該做好應(yīng)對(duì)措施．

表1　各年度全科門(mén)診抗菌藥物處方比例統(tǒng)計(jì)Tab 1 The data of the proportions of antibacterial prescriptions in general outpatient clinics

2.2各年度抗菌藥物品種數(shù)、DDDs及構(gòu)成比

2.2.1抗菌藥物的品種數(shù)及DDDs 2011–2014年度全科門(mén)診抗菌藥物品種數(shù)分別為27種、26種、25種、26種，抗菌藥物DDDs（DDDs/104）的合計(jì)分別為44.56、34.17、18.68、20.05。

2.2.2各類抗菌藥物的DDDs構(gòu)成比 2011–2014年度全科門(mén)診各類抗菌藥物的DDDs及構(gòu)成比情況詳見(jiàn)表2。①抗菌藥物DDDs構(gòu)成比排名情況：各年度抗菌藥物DDDs構(gòu)成比排名列前三位基本為第二代頭孢、第一代頭孢、喹諾酮類，2011–2014年度三者合計(jì)分別達(dá)到76.22%，86.10%、80.78%、75.26%；②第一代頭孢菌素：各年度第一代頭孢菌素DDDs構(gòu)成比基本呈上升趨勢(shì)，2013年、2014年度相較2011年度均上升明顯（X2= 16 749.94，P < 0.01；X2= 7 064.71，P < 0.01）；③第二代頭孢菌素：各年度第二代頭孢菌素DDDs構(gòu)成比整體基本呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，2013年、2014年度相較2011年度均下降明顯（X2= 10 198.62，P < 0.01；X2= 12 308.09，P < 0.01）；④喹諾酮類：2011年、2013–2014年度喹諾酮類DDDs構(gòu)成比基本平穩(wěn)，2012年度相較其它年度有所上升（X2= 12 908.84，P < 0.01；X2= 4 198.88，P < 0.01；X2= 6 319.78，P < 0.01）；⑤其它類別的抗菌藥物：各年度其它類別抗菌藥物DDDs構(gòu)成比的合計(jì)值在15%～25%之間，其中青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、氨基糖苷類、磷霉素類DDDs構(gòu)成比占比較少，而硝基咪唑類DDDs構(gòu)成比占比居多，并呈逐年上升趨勢(shì)。

3　討論

3.1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用特點(diǎn)和要求

3.1.1門(mén)診抗菌藥物處方比例不應(yīng)過(guò)高 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主要針對(duì)本社區(qū)的常住人口提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，就診人群及門(mén)診病種構(gòu)成相對(duì)固定，其常見(jiàn)病的構(gòu)成與地區(qū)文化差異、人種、經(jīng)濟(jì)水平等因素有關(guān)[7]；國(guó)內(nèi)報(bào)道對(duì)上海市部分社區(qū)的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)其門(mén)診常見(jiàn)疾患以常見(jiàn)病、慢性非傳染性疾患為主[7]，一般不需使抗菌藥物治療。而我國(guó)衛(wèi)生部即對(duì)于一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診抗菌藥物處方比例有嚴(yán)格的規(guī)定，明確要求處方比例不得超過(guò)20%[2]。

表2　全科門(mén)診各類抗菌藥物品種數(shù)、DDDs及構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)Tab 2 The category, DDDs and constituent ratio of antibacterial drugs in general outpatient clinic

表3　全科門(mén)診各級(jí)抗菌藥物品種數(shù)、DDDs及構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)Tab 3 The levels, DDDs and constituent ratio of antibacterial drugs in general outpatient clinic

3.1.2盡可能使用窄譜抗菌藥物 全科門(mén)診的感染性疾病患者多為社區(qū)獲得性感染，且以輕、中度感染、局部感染為主，醫(yī)師多采經(jīng)驗(yàn)治療，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)指導(dǎo)原則（2015年版）》明確規(guī)定：進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療者可根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選抗菌藥物，應(yīng)盡可能選擇針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬颷8]。

3.1.3以非限制級(jí)抗菌藥物為主 國(guó)家衛(wèi)計(jì)委規(guī)定，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗菌藥物根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素采分級(jí)管理，分為非限制使級(jí)、限制使級(jí)、特殊使級(jí)[3,9]。其中非限制使級(jí)為“經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)證明安全、有效，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物”。限制使級(jí)為“鑒于此類藥物的抗菌特點(diǎn)、安全性和對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響，需對(duì)藥物臨床適應(yīng)證或適人群加以限制，價(jià)格相對(duì)較非限制使級(jí)略高”。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使級(jí)抗菌藥物[3]。鑒于全科門(mén)診的感染性疾病患者多為輕、中度感染和局部感染，其抗菌藥物的臨床應(yīng)應(yīng)以非限制使級(jí)抗菌藥物為主。

3.1.4針對(duì)呼吸道感染的抗菌藥物的DDDs構(gòu)成比應(yīng)最高，其他感染次之 各類抗菌藥物的DDDs構(gòu)成比應(yīng)與門(mén)診病種構(gòu)成相匹配。既往曾有學(xué)者對(duì)于上海市部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門(mén)診患者疾病譜作出分析，據(jù)李若明等[7]報(bào)道，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心前20位就診疾病構(gòu)成中第3、7、14、20位的分別是上呼吸道感染、皮炎、結(jié)膜炎和尿路感染；安娜等[8]報(bào)道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診疾病構(gòu)成中第3、5、6位分別是上呼吸道感染、支氣管炎、胃炎和腸炎。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門(mén)診疾病構(gòu)成多以呼吸道感染為主，而皮膚軟組織感染、尿路感染、胃腸道感染也占有相當(dāng)比例，所以，在臨床應(yīng)的各類抗菌藥物中，針對(duì)呼吸道感染的藥物DDDs構(gòu)成比應(yīng)最高，針對(duì)其他感染的藥物次之。

3.2該社區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用合理性分析

3.2.1門(mén)診抗菌藥物處方比例下降 本中心全科門(mén)診各年度抗菌藥物處方比例均低于20%，達(dá)到了衛(wèi)生部的標(biāo)準(zhǔn)[2]，并呈逐年下降趨勢(shì)，其中2013年、2014年度抗菌藥物處方比例較前下降明顯。從全科門(mén)診各年度抗菌藥物處方比例及變化趨勢(shì)來(lái)看，抗菌藥物的臨床合理應(yīng)仍在進(jìn)一步完善。

3.2.2窄譜抗菌藥物的DDDs構(gòu)成比逐步增加 從窄譜抗菌藥物的DDDs構(gòu)成比變化來(lái)看，抗菌藥物臨床應(yīng)是合理的。窄譜抗菌藥物是指對(duì)單一菌種或菌屬有抗菌作的藥物[10]，因其引發(fā)細(xì)菌耐藥及產(chǎn)生繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，故多推薦使。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，窄譜抗菌藥物主要有青霉素G、第一代頭孢菌素等，其中第一代頭孢菌素各年度的DDDs構(gòu)成比始終排名在各類抗菌藥物的前三位，較具有代表性。第一代頭孢菌素主要作于需氧革蘭陽(yáng)性球菌，僅對(duì)少數(shù)革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性[9]。自2011–2014年，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心第一代頭孢菌素的DDDs構(gòu)成比整體呈逐步上升趨勢(shì)；第二代頭孢菌素的DDDs構(gòu)成比基本則呈逐年下降趨勢(shì)，第二代頭孢菌素對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的活性與第一代相仿或略差，對(duì)部分革蘭陰性桿菌亦具有抗菌活性[9]，其抗β-內(nèi)酰胺酶性能強(qiáng)且抗菌譜廣[11]。

3.2.3非限制使用級(jí)抗菌藥物DDDs構(gòu)成比相對(duì)占優(yōu)且基本逐年增加 因社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診人群及病種的原因，該中心的抗菌藥物按照管理級(jí)別實(shí)際共有非限制使級(jí)和限制使級(jí)兩種，特殊使級(jí)抗菌藥物并無(wú)應(yīng)。在DDDs構(gòu)成比方面，非限制使和限制級(jí)使抗菌藥物相互比較前者相對(duì)占優(yōu)，且呈逐年增加趨勢(shì)。其變化趨勢(shì)與“感染性疾病患者多為輕、中度感染、局部感染”的特點(diǎn)是相符的。

3.2.4頭孢菌素、喹諾酮類DDDs構(gòu)成比持續(xù)占優(yōu)，硝基咪唑類逐年上升 從頭孢菌素、喹諾酮類、硝基咪唑類抗菌藥物的DDDs構(gòu)成比變化來(lái)看，抗菌藥物臨床應(yīng)存在合理性。各類抗菌藥物中，第一代頭孢菌素、第二代頭孢菌素、喹諾酮類始終占據(jù)各年度抗菌藥物DDDs構(gòu)成比排名前三位，各年度三者占比的合計(jì)均超過(guò)75%；其中，頭孢菌素類在抗菌藥物使中始終占主導(dǎo)地位，是臨床應(yīng)抗菌藥物的首選，這也與既往的文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符[1,12]。

3.3抗菌藥物臨床應(yīng)用管理機(jī)制的探索和成效

本中心自2011年開(kāi)始探索和完善針對(duì)抗菌藥物的各項(xiàng)管理機(jī)制，并在短期內(nèi)取得了一定的成效[4]，近年來(lái)在原有管理實(shí)踐的基礎(chǔ)上，中心已逐步形成了一套相對(duì)完善的管理機(jī)制。從全科門(mén)診的抗菌藥物使情況來(lái)看，各年度的抗菌藥物臨床應(yīng)日趨合理，現(xiàn)行管理機(jī)制的實(shí)施效果是持久和顯著的，今后仍須堅(jiān)持實(shí)施。

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Analysis of rational use of antibacterial drugs in general outpatient clinics of a community health service center

LIU Shuai, SHEN Qi, GU Wei-ying(Medical Department, Huacao Town Community Health Service Center, Shanghai 201107, China)

[ABSTRACT]Objective: To investigate the rationality of antibacterial drugs usage in general outpatient clinics of a community health service center, and provide the references for the adjustment of the measures. Methods: The data of the antibacterials use in general outpatient clinics during 2011–2014 were studied by the methods of retrospective analysis, the proportion of antibacterials prescriptions and the quantity, DDDs and its constituent ratio of different types or levels of antibacterial drugs in general outpatient clinics from each year were compared and the rationality was evaluated.Results: The proportions of antibacterials prescriptions were 14.95%, 12.06%, 9.52%, 9.48% from 2011 to 2014 respectively, which were in steady decline and all in line with the national standard during 2011–2014. The top three antibacterial drugs of the DDDs constituent ratio each year were all the frst-generation cephalosporins，the second-generation cephalosporins，quinolones；the DDDs constituent ratio of the frst-generation cephalosporins showed the ascendant tendency; the DDDs constituent ratio of the second-generation cephalosporins showed a downward tendency; the DDDs constituent ratio of quinolones was basically stable each year except for 2012; the DDDs constituent ratios of other categories of antibacterial drugs each year were all within 15%–25%, among them, the DDDs constituent ratio of nitroimidazoles showed the ascendant tendency; the DDDs constituent ratio of unrestricted-use antibacterial drugs showed the ascendant tendency, the ratio during 2013–2014 was significantly higher than that in 2011.Conclusion: The previous management mechanism is reasonable and effective because the clinical application of antibacterial drugs has been proved to be basically reasonable during 2011–2014. It is necessary to continue implementing the previous management mechanism in the community health service center in future.

[KEY WORDS]General outpatient clinic; Antibacterial drug; Rational drug use; Application analysis

[中圖分類號(hào)]R969.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1672–8157(2016)02–0109–05

[基金項(xiàng)目]上海市閔行區(qū)衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)社科基金課題（2012MW60）

[通信作者]沈琦，男，主治醫(yī)師，主要從事全科、醫(yī)務(wù)、藥事管理工作。E-mail：118114103@qq.com

[作者簡(jiǎn)介]劉帥，男，主治醫(yī)師，主要從事全科、內(nèi)科、醫(yī)務(wù)、藥事管理工作。E-mail：shuaisanmao@sina.com

收稿日期：（2015-10-08 修回日期：2016-01-26）