張紅梅，郭秋實(shí)，孫麗蕊，田 旭，孫智輝（吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部藥學(xué)部，吉林 長(zhǎng)春 130031）

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·臨床藥師園地·

1例鮑曼不動(dòng)桿菌肺部感染患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

張紅梅，郭秋實(shí)，孫麗蕊，田 旭，孫智輝（吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部藥學(xué)部，吉林 長(zhǎng)春 130031）

[摘要]1例66歲老年男性患者，因車禍入院，術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，多次痰培養(yǎng)為泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，臨床藥師評(píng)估抗感染治療方案，建議將抗感染藥物調(diào)整為米諾環(huán)素膠囊與頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合用藥，患者癥狀好轉(zhuǎn)。入院第2天，患者出現(xiàn)頭痛、心悸，考慮為單硝酸異山梨酯的不良反應(yīng)，停用該藥后患者頭痛、心悸癥狀消失。入院第16天患者出現(xiàn)抗生素相關(guān)性腹瀉，給予停用抗感染藥物、調(diào)節(jié)腸道菌群治療后好轉(zhuǎn)。在治療過(guò)程中，藥師協(xié)助醫(yī)師及時(shí)評(píng)估抗感染方案，在抗感染藥物的調(diào)整、不良反應(yīng)原因解析等方面進(jìn)行全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)。經(jīng)對(duì)癥治療后，患者病情好轉(zhuǎn)出院。

[關(guān)鍵詞]臨床藥師；鮑曼不動(dòng)桿菌；肺部感染；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

鮑曼不動(dòng)桿菌是一種不發(fā)酵糖類的革蘭陰性桿菌，屬于條件致病菌，可廣泛分布于醫(yī)院環(huán)境，易在住院患者皮膚、結(jié)膜、口腔、呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道等部位定植。鮑曼不動(dòng)桿菌具有強(qiáng)大的獲得耐藥性和克隆傳播的能力，多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌呈世界性流行[1]，已成為我國(guó)院內(nèi)感染最重要的病原菌之一。鮑曼不動(dòng)桿菌院內(nèi)感染最常見(jiàn)的部位是肺部，是醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）重要的致病菌[2]。筆者通過(guò)監(jiān)護(hù)1例車禍術(shù)后鮑曼不動(dòng)桿菌肺部感染的患者，探討如何建立合理的藥物治療方法及有效的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)措施，以更好地為臨床和患者服務(wù)。

1　病例概況

患者，男性，66歲，因車禍?zhǔn)中g(shù)后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱伴呼吸困難6 d，于2015年3月19日入呼吸內(nèi)科?；颊哕嚨満缶驮\于我院骨科，診斷為“頸6椎體后脫位、脊髓完全性損傷、高位截癱”，術(shù)后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱及呼吸困難癥狀，咳嗽較頻繁，痰量較多，以黃痰為主，發(fā)熱體溫最高達(dá)38.6 ℃，熱型不詳，熱前無(wú)寒戰(zhàn)，呼吸困難以睡眠時(shí)為著，先后給予抗感染（注射頭孢哌酮舒巴坦1.5 g，q 12 h；注射美羅培南1 g，q 8 h）及對(duì)癥治療，癥狀無(wú)明顯緩解，多次痰培養(yǎng)回報(bào)為鮑曼不動(dòng)桿菌?；颊卟〕讨酗嬍?、睡眠稍差，大小便障礙。既往史：患強(qiáng)直性脊柱炎43年，曾應(yīng)激素等藥物治療（具體藥及劑量不詳），現(xiàn)頸椎生理曲度變直；行雙側(cè)全髖置換術(shù)7年；確診冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病3年，發(fā)現(xiàn)血脂升高5年，長(zhǎng)期口服阿托伐他汀片。

入院查體：T 38.2 ℃，BP 135/86 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），HR 73次·min-1，R 15次·min-1。頸部強(qiáng)直，氣管切開(kāi)。聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕啰音，未聞及明顯干啰音及胸膜摩擦音。心臟聽(tīng)診律整，無(wú)雜音，未聞及心包摩擦音。

輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（W B C）13.9×109·L-1，中性粒細(xì)胞百分比（NE%）84.3%，淋巴細(xì)胞百分比（LY%）12.4%，單核細(xì)胞百分比（MO%）8.0%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）3.66×1012·L-1，血紅蛋白含量106 g ·L-1；生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）24 IU·L-1，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）15 IU ·L-1，白蛋白（ALB）30.3 g·L-1，低密度脂蛋白（LDL-C）4.23 mmol· L-1，總膽固醇（TC）8.77 mmol·L-1，尿素氮（BUN）5.16 mmol· L-1，肌酐（Cr）76.41 μmol·L-1；尿常規(guī)：隱血（BLD）2+；其它：D-二聚體3341 ng·mL-1。肺部CT：雙肺肺炎。

臨床診斷：（1）雙肺肺炎；（2）低蛋白血癥；（3）貧血（輕度）；（4）高位截癱；（5）強(qiáng)直性脊柱炎；（6）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病；（7）高脂血癥；（8）雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后。

2　主要治療經(jīng)過(guò)

該患者車禍術(shù)后發(fā)熱，多次痰培養(yǎng)為鮑曼不動(dòng)桿菌感染，骨科住院期間先后應(yīng)了頭孢哌酮舒巴坦（1.5 g，q 12 h，3 d）、美羅培南（（1 g，q 8 h，3 d）癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，故入呼吸科后根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果給予米諾環(huán)素膠囊（首劑0.2 g，維持劑量0.1 g，bid）與阿米卡星（0.6 g，qd）抗感染治療。3 d后患者仍發(fā)熱，考慮感染尚未控制，更換藥物為頭孢哌酮舒巴坦（3 g，q 8 h）繼續(xù)聯(lián)合米諾環(huán)素抗感染治療，2 d后患者體溫有所降低，4 d后體溫降至正常值范圍內(nèi)。入院第2天患者出現(xiàn)頭暈、頭痛、心悸，綜合分析考慮為單硝酸異山梨酯注射液的不良反應(yīng)，停藥后癥狀消失，之后未再使該藥物，無(wú)類似癥狀出現(xiàn)。入院第16天患者出現(xiàn)腹瀉，根據(jù)檢查指標(biāo)考慮為抗生素相關(guān)性腹瀉，雖然患者痰培養(yǎng)仍然為鮑曼不動(dòng)桿菌，但癥狀好轉(zhuǎn)，且聯(lián)合抗感染治療14 d，療程已足，考慮為定植菌，故給予?？垢腥舅幬?、調(diào)節(jié)菌群治療，患者2 d后好轉(zhuǎn)?；颊吆罄m(xù)治療中痰培養(yǎng)始終有鮑曼不動(dòng)桿菌，?？垢腥舅幬锖?，患者體溫一直正常，未見(jiàn)其它感染指征，后病情好轉(zhuǎn)出院。

3　臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1抗廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（XDRAB）的抗菌藥物的選用

患者入院后持續(xù)發(fā)熱，按需給予退熱藥物治療?；颊吒呶唤匕c，長(zhǎng)期臥床，自主排痰能力較差，易出現(xiàn)墜積性肺炎，考慮患者發(fā)熱可能與此有關(guān)?；颊咴诠强谱≡浩陂g多次痰培養(yǎng)提示為鮑曼不動(dòng)桿菌感染，先后應(yīng)了頭孢哌酮舒巴坦3 d、美羅培南3 d抗感染治療，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。入科后痰培養(yǎng)結(jié)果仍為鮑曼不動(dòng)桿菌，藥敏結(jié)果對(duì)多數(shù)抗生素耐藥，僅對(duì)四環(huán)素敏感。根據(jù)患者癥狀與藥敏結(jié)果，考慮該感染菌為XDRAB。臨床藥師參與會(huì)診，考慮應(yīng)過(guò)頭孢哌酮舒巴坦與美羅培南未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，根據(jù)《中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》，可以選米諾環(huán)素膠囊（首劑0.2 g，維持劑量0.1 g，bid）與阿米卡星（0.6 g，qd）兩種藥物聯(lián)合抗鮑曼不動(dòng)桿菌治療。

3 d后患者仍發(fā)熱，體溫在37.8～38.3 ℃間波動(dòng)，痰培養(yǎng)結(jié)果仍為鮑曼不動(dòng)桿菌，藥敏結(jié)果對(duì)多數(shù)抗生素耐藥，僅對(duì)四環(huán)素敏感。考慮感染尚未控制，臨床藥師認(rèn)為：1）患者之前應(yīng)頭孢哌酮舒巴坦治療3 d未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，不排除藥療程過(guò)短；2）根據(jù)《中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》，呼吸系統(tǒng)廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染可經(jīng)驗(yàn)性選擇頭孢哌酮舒巴坦與米諾環(huán)素聯(lián)，最多可將舒巴坦劑量加大至6 g· d-1，甚至8 g·d-1分3～4次給藥[2]，之前抗感染治療（1.5 g，q 12 h）效果不佳不排除劑量較小的因素。綜上，臨床藥師建議停阿米卡星，調(diào)整頭孢哌酮舒巴坦量（3 g，q 8 h）繼續(xù)聯(lián)合米諾環(huán)素抗感染治療，醫(yī)生予以采納。

3.2單硝酸異山梨酯不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)

該患者在治療過(guò)程中，于3月20日03：00出現(xiàn)頭暈、頭痛、心悸，給予心電、血壓、血氧、呼吸四項(xiàng)監(jiān)測(cè)：BP 77/47 mm Hg，R 24次·min-1，血氧97%，HR 110次·min-1，遂給予補(bǔ)液等對(duì)癥措施，患者生命指征逐漸平穩(wěn)，不適癥狀減輕。

原因分析：①該患者既往有冠心病病史，不排除患者自身心臟疾病引起頭暈、心悸，但該癥狀為偶發(fā)，患者及家屬自述近來(lái)無(wú)心臟不適，且后期無(wú)類似癥狀出現(xiàn)，初步排除該因素。②輸液反應(yīng)相關(guān)性分析：輸液反應(yīng)通常為病區(qū)普發(fā)，該患者發(fā)作1次，輸液反應(yīng)的可能性比較小。另外，本例反應(yīng)輸入注射劑時(shí)未配伍使其他藥物，護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，因此可排除該因素。③經(jīng)過(guò)查閱藥品說(shuō)明書及文獻(xiàn)[3]，單硝酸異山梨酯的主要不良反應(yīng)為頭痛、頭暈、心悸、血壓降低等，發(fā)生率可達(dá)30.5%，一般在藥后0.5～2 h出現(xiàn)，可持續(xù)4～8 h，甚至2～3 d。本例患者癥狀與該藥物不良反應(yīng)特點(diǎn)相似，有合理的時(shí)間相關(guān)性，且患者發(fā)生不適后停單硝酸異山梨酯，再無(wú)類似癥狀出現(xiàn)。根據(jù)Karch Lasagna評(píng)定方法[4]，該患者的不適癥狀很可能是由單硝酸異山梨酯所致。

3.3復(fù)方甲氧那明膠囊不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)

3月25日患者仍有咳嗽，醫(yī)生給予復(fù)方甲氧那明膠囊口服。復(fù)方甲氧那明的成分有甲氧那明、氨茶堿、那可丁、馬來(lái)酸氯苯那敏，其中甲氧那明為β2受體激動(dòng)劑，該患者有冠心病，可能會(huì)引起心動(dòng)過(guò)速等不良反應(yīng)?？紤]β2受體主要集中在呼吸道平滑肌，心肌細(xì)胞中較少，因此臨床藥師認(rèn)為患者可以使，但應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者有無(wú)心悸等不良反應(yīng)。另外，復(fù)方甲氧那明膠囊中含有氨茶堿，雖含量較少，也應(yīng)注意關(guān)注患者有無(wú)惡心、嘔吐、激動(dòng)等不適癥狀。經(jīng)詢問(wèn)，患者無(wú)類似藥物引起的不良反應(yīng)發(fā)生。

3.4抗生素相關(guān)性腹瀉的監(jiān)護(hù)

4月3日患者主訴腹瀉，為稀水樣便，一夜便4次，大便涂片示細(xì)菌總數(shù)明顯減少，G–桿菌70%、G+球菌30%、未見(jiàn)真菌孢子及菌絲?；颊咄蝗怀霈F(xiàn)腹瀉癥狀，臨床藥師認(rèn)為：①患者既往無(wú)結(jié)腸炎等消化系統(tǒng)疾病，并且長(zhǎng)期應(yīng)抗感染藥物，疾病引起的腹瀉可能性不大；②抗生素相關(guān)性腹瀉?？股叵嚓P(guān)性腹瀉的發(fā)生與抗感染藥物的抗菌譜、藥動(dòng)學(xué)及給藥途徑有關(guān)，患者因素有糖尿病、鼻飼、心腦血管病、住院時(shí)間、年齡等[5]。該患者氣管切開(kāi)，應(yīng)抗感染藥物10余天，頭孢哌酮舒巴坦、米諾環(huán)素及入科前應(yīng)的美羅培南均為廣譜抗生素，均有腹瀉、假膜性腸炎的不良反應(yīng)，結(jié)合患者大便涂片結(jié)果考慮患者出現(xiàn)腹瀉的原因?yàn)榭股叵嚓P(guān)性腹瀉。

臨床藥師認(rèn)為，雖然患者痰培養(yǎng)仍為鮑曼不動(dòng)桿菌感染，但體溫已正常，血細(xì)胞計(jì)數(shù)與入院時(shí)相比明顯下降，入院治療后發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，考慮治療有效果。另外米諾環(huán)素膠囊與注射頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合抗感染治療已14 d，考慮對(duì)于呼吸系統(tǒng)鮑曼不動(dòng)桿菌感染藥療程已足[2]，應(yīng)重點(diǎn)參考患者病情的改善，而非細(xì)菌學(xué)的清除?；颊叩奶蹬囵B(yǎng)結(jié)果不排除為感染菌轉(zhuǎn)化為定植菌，可暫時(shí)不予抗感染治療。建議醫(yī)生?？垢腥舅幬铮o予口服雙歧桿菌四聯(lián)活菌片調(diào)節(jié)腸道菌群，醫(yī)生采納。

4　討論

鮑曼不動(dòng)桿菌肺部感染患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，需要注意以下幾點(diǎn)：①要準(zhǔn)確判斷鮑曼不動(dòng)桿菌的定植與感染，僅看痰培養(yǎng)結(jié)果是不夠的，還需結(jié)合其他感染指標(biāo)、影像學(xué)檢查結(jié)果、患者的臨床表現(xiàn)與抗感染藥物治療史來(lái)綜合評(píng)判。②在感染菌確定后抗菌藥物的選擇應(yīng)根據(jù)本地區(qū)、本院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)資料與《中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》基礎(chǔ)上經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物，再結(jié)合臨床具體分離菌株的藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行合理調(diào)整。③治療藥物的法量需符合《中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》規(guī)定。④由于鮑曼不動(dòng)桿菌肺部感染應(yīng)抗感染藥物較多，且多為廣譜抗感染藥物，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)有無(wú)抗生素相關(guān)性腹瀉的不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)不適及時(shí)停藥并采取相關(guān)治療措施，以提高患者生活質(zhì)量。⑤醫(yī)務(wù)人員應(yīng)養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，對(duì)耐藥菌感染的患者要采取適當(dāng)?shù)母綦x措施，對(duì)器械和環(huán)境要做到清潔和消毒，避免耐藥菌的傳播。

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Pharmaceutical care on a patient with pulmonary infection by Acinetobacter baumannii

ZHANG Hong-mei, GUO Qiu-shi, SUN Li-rui, TIAN Xu, SUN Zhi-hui(Department of Pharmacy, DivisionⅡ, the First Hospital of Jilin University, Changchun 130031, China)

[ABSTRACT]One 66-year-old male patient was admitted to hospital due to a traffc accident. After surgery，the patient got extensively drug resistant Acinetobacter baumannii pulmonary infection. Clinical pharmacists evaluated the anti-infective treatment programs, adjusted anti-infective drugs to minocycline capsules and cefoperazone sulbactam, which improved the symptoms of patient. After 2-day treatment, the patient got headache and palpitations, the symptoms disappeared after drug withdrawal, so the symptoms were considered as adverse drug reactions of isosorbide mononitrate. The patient had antibiotic-associated diarrhea on the 16thday，and improved after anti-infective drugs withdrawal and regulation of intestinal fora during the treatment. Pharmacists assisted the physicians in the assessment of anti-infective treatment, took pharmaceutical cares on adjusting anti-infective drugs and analyzing the reasons of ADR. After symptomatic treatment, the patient was discharged with an improved condition.

[KEY WORDS]Clinical pharmacist; Acinetobacter baumannii; Pulmonary infection; Pharmaceutical care

[中圖分類號(hào)]R978.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1672–8157(2016)02–0092–03

[通信作者]孫智輝，男，副主任藥師，主要從事醫(yī)院藥學(xué)工作。E-mail：yjksunzhihui@163.com

[作者簡(jiǎn)介]張紅梅，女，主管藥師，主要從事臨床藥學(xué)工作。E-mail：zhmyjk@163.com

收稿日期：（2015-11-15 修回日期：2016-02-18）