賀春暉，李　霞，趙懿清，高秋芳，葛重宇（無錫市第三人民醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 無錫 214041）

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急性腦梗死合并肺部感染患者的病例分析

賀春暉，李霞，趙懿清，高秋芳，葛重宇（無錫市第三人民醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 無錫 214041）

1例74歲男性患者，因急性腦梗死、高血壓、肺部感染入院，給予抗血小板、抗感染、調(diào)脂和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。入院當(dāng)天患者體溫升至39.2 ℃，先后給予哌拉西林他唑巴坦（2.5 g，bid，ivgtt）、頭孢吡肟（2.0 g，bid，ivgtt）抗感染治療，效果不佳，臨床藥師建議更換為萬古霉素（1.0 g，q 12 h，ivgtt）后患者體溫恢復(fù)正常，但仍有咳嗽，痰量增多，聯(lián)合使用頭孢哌酮舒巴坦（3.0 g，q 8 h，ivgtt），患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。治療期間，患者轉(zhuǎn)氨酶（ALT和AST）持續(xù)升高，考慮為瑞舒伐他汀引起的肝功能異常，當(dāng)即停用瑞舒伐他汀，給予還原型谷胱甘肽（2.4 g，qd，ivgtt）保肝降酶，5 d后患者肝功能恢復(fù)正常。最終患者病情穩(wěn)定準(zhǔn)予出院。

肺部感染；肝功能異常；病例分析；臨床藥師

1　臨床資料

患者，男性，74歲，3 d前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)偏身麻木無力，摔倒在地，口齒含糊，門診就診予以抗血小板聚集、調(diào)脂、改善微循環(huán)等治療，癥狀無好轉(zhuǎn)后于2015年7月12日入院。患者既往有“高血壓”病史，可疑心絞痛病史。否認(rèn)藥物食物過敏史及家族病史。主要陽性體征：T 36.4 ℃，P 102次·min-1，R 21 次·min-1，BP 100/71 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。神清，言語含糊，定時(shí)間、定地點(diǎn)、計(jì)算力檢查遲鈍。雙側(cè)瞳孔直徑3.0 mm，光反應(yīng)靈敏。雙眼各方向運(yùn)動(dòng)充分，眼震（-）。右側(cè)肢體上肢0級(jí)，下肢2級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)。右側(cè)肢體針刺覺減退，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，右側(cè)明顯，雙Romberg征不能合作，余病理征陰性。兩肺呼吸音弱，可聞及散在干、濕性啰音。心臟及腹部查體未見異常。輔助檢查：顱腦MRI：左側(cè)放射冠、基底節(jié)區(qū)及左顳頂葉多發(fā)斑片狀高信號(hào)灶，提示新鮮梗塞，伴腦萎縮；胸片：兩肺感染；血常規(guī) WBC 9.0×109·L-1，N％ 84.8％↑，超敏CRP 179.7 mg·L-1↑。入院診斷：腦梗死，原發(fā)性高血壓?、笃?，肺部感染。

入院后給予阿司匹林（100 mg，qd）口服抗血小板防治血栓形成，哌拉西林他唑巴坦（2.5 g，bid，ivgtt）抗感染，瑞舒伐他?。?0 mg，qn，po）調(diào)脂、穩(wěn)固斑塊，單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂（100 mg，qd，ivgtt）營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)促進(jìn)受損神經(jīng)功能恢復(fù)，其他藥物包括丹紅活血化瘀，乙酰半胱氨酸化痰，泮托拉唑抑酸防治應(yīng)激性潰瘍治療。患者入院當(dāng)天下午開始發(fā)熱，最高達(dá)39.2 ℃，臨時(shí)予吲哚美辛100 mg肛塞。隨后，痰一般涂片檢查見到少量G+球菌，未見真菌孢子，胸片示兩肺感染，痰培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌，治療方案不變。入院第6天，患者體溫未控制，且咳嗽咳痰，更換頭孢吡肟（2.0 g，bid，ivgtt）抗感染治療。入院第10天，患者仍有發(fā)熱，咳嗽，咳黃膿痰，WBC 15.0×109·L-1↑，N％ 93.8％↑，CT示：兩肺感染，以兩下肺為著。肝功能示：ALT 84 IU·L-1↑、AST 107 IU·L-1↑，提示患者肝功能異常，予還原型谷胱甘肽（1.8 g，qd，ivgtt）護(hù)肝。復(fù)查痰培養(yǎng)，結(jié)果示金黃色葡萄球菌。第14天，患者感染癥狀仍無改善，請(qǐng)藥學(xué)部會(huì)診，協(xié)助選擇抗感染藥物治療。藥師建議抗生素更換為萬古霉素（1.0 g，q 12 h，ivgtt）使用，加強(qiáng)排痰護(hù)理，醫(yī)生采納意見。第16天，患者體溫恢復(fù)正常，痰量較前減少，萬古霉素使用有效，但ALT 160 IU·L-1↑、AST 239 IU·L-1↑，肝功能異常較前加重，再次請(qǐng)藥學(xué)部會(huì)診，臨床藥師根據(jù)萬古霉素藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及肝損傷出現(xiàn)時(shí)間差，考慮瑞舒伐他汀導(dǎo)致肝功能異?？赡苄源?，建議停用，予還原型谷胱甘肽（2.4 g，qd，ivgtt）治療，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者肝、腎功能，醫(yī)生采納意見。第18天，患者體溫正常，但仍咳嗽，痰量增多，呈黃色、質(zhì)黏稠，WBC 9.8×109·L-1，N％ 83.1％↑，痰培養(yǎng)：鮑曼不動(dòng)桿菌，金黃色葡萄球菌。臨床藥師主動(dòng)與醫(yī)生溝通，決定使用頭孢哌酮舒巴坦（3.0 g，q 8 h，ivgtt）聯(lián)合萬古霉素加強(qiáng)抗感染治療。經(jīng)治療，患者咳嗽咳痰較前明顯減少，肝功能逐漸下降恢復(fù)至正常，病情逐步平穩(wěn)，準(zhǔn)予出院，囑門診隨訪。

2　討論

2.1抗感染治療方案合理性分析

患者入院后發(fā)熱，最高達(dá)39.2 ℃，由于暫無藥敏結(jié)果支持，臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性使用了廣譜的哌拉西林他唑巴坦抗感染治療，并在抗生素使用前留取了患者的痰標(biāo)本送檢［1］。隨后痰涂片檢查見到少量G+球菌，第一次痰培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌，藥敏結(jié)果對(duì)苯唑西林鈉和青霉素G耐藥，醫(yī)生考慮抗生素使用2 d療效尚不能判定，痰培養(yǎng)不能排除污染可能，且為避免產(chǎn)生耐藥，未立即換藥，第6天患者臨床反應(yīng)仍無好轉(zhuǎn)，換用頭孢吡肟治療7 d，效果仍不佳，復(fù)查痰培養(yǎng)，結(jié)果同前。從哌拉西林他唑巴坦換為頭孢吡肟，兩者抗菌譜差別不大，無法體現(xiàn)抗菌藥物的升級(jí)治療，且頭孢吡肟治療使用7 d時(shí)間偏長(zhǎng)，效果不佳48 ～ 72 h即可考慮調(diào)整劑量或換藥。根據(jù)藥敏結(jié)果，該患者苯唑西林MIC≥4 μg·mL-1，考慮MRSA感染，MRSA對(duì)目前上市的所有β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥［2］，且兩次藥敏結(jié)果相同具有一定參考價(jià)值，臨床藥師推薦采用抗MRSA感染首選藥物［3］且沒有發(fā)現(xiàn)耐藥菌株的萬古霉素進(jìn)行治療?；颊唠m為老年患者，但根據(jù)計(jì)算肌酐清除率（Cr）為89.18 mL·min-1，在正常范圍，萬古霉素的成人常用量1.0 g，q 12 h靜滴即可［4-5］，每次輸注時(shí)間應(yīng)＞ 1 h，并監(jiān)測(cè)肝、腎功能。2 d后，患者體溫即恢復(fù)正常，痰量較前減少，抗感染治療有效。

萬古霉素使用第4天，患者體溫正常，但仍咳嗽，痰量增多，呈黃色、質(zhì)黏稠，N％ 83.1％↑，第3次痰培養(yǎng)：鮑曼不動(dòng)桿菌，金黃色葡萄球菌，其中鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)氨芐西林舒巴坦、頭孢曲松、頭孢吡肟、左氧氟沙星、亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦、復(fù)方新諾明敏感，金黃色葡萄球菌藥敏同前，余正常。根據(jù)共識(shí)［6］，非多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染可根據(jù)藥敏結(jié)果選用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，且舒巴坦和含舒巴坦的β-內(nèi)酰胺類復(fù)合制劑具有良好的抗菌活性。結(jié)合患者目前情況，之前先后使用了一段時(shí)間的哌拉西林他唑巴坦和頭孢吡肟，考慮感染而非定植可能性大。患者雖吞咽反射功能有所下降，攝食或吞咽唾液時(shí)容易進(jìn)入呼吸道，刺激引起咳嗽，但既往體健，未接受過機(jī)械通氣，目前一般情況可，且喹諾酮類與碳青霉烯類抗生素慎用于有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者。因此，最終采用頭孢哌酮鈉舒巴坦聯(lián)合萬古霉素加強(qiáng)抗感染治療?；颊吣I功能正常，頭孢哌酮鈉舒巴坦給予成人常用量3.0 g，q 8 h，ivgtt，萬古霉素使用時(shí)間不長(zhǎng)，且不良反應(yīng)與劑量呈明顯正相關(guān)［5］，給予1.0 g，q 12 h，ivgtt。由于萬古霉素和頭孢哌酮鈉舒巴坦存在配伍禁忌［7］，連用時(shí)應(yīng)輸注0.9％氯化鈉注射液或其他液體間隔，以確保用藥安全。經(jīng)治療，患者咳嗽咳痰較前明顯減少，病情逐步平穩(wěn)。

2.2不良反應(yīng)分析與評(píng)價(jià)

患者入院后生化常規(guī)示ALT和AST分別為14、13 IU·L-1（7月13日），48、57 IU·L-1（7月17日），84、107 IU·L-1（7月22日），160、239 IU·L-1（7月25日），62、81 IU·L-1（7月28日），49、39 IU·L-1（7月30日）（正常參考值4 ～ 50 IU·L-1），其中7月22日給予還原型谷胱甘肽（1.8 g，qd，ivgtt）保肝，7月25日停用瑞舒伐他汀、還原型谷胱甘肽加量至2.4 g，qd，ivgtt治療。根據(jù)不良反應(yīng)出現(xiàn)的時(shí)間分析患者在院期間使用過的所有藥物?；颊?月24日開始使用萬古霉素，25日肝功能異常亦較前加重，但考慮萬古霉素為患者當(dāng)時(shí)抗感染治療的關(guān)鍵藥物，主要經(jīng)腎臟消除，其潛在不良反應(yīng)多為腎功能損害，發(fā)生率約為1％ ～ 5％［4］，肝功能損害相對(duì)少見，且該患者在入院至萬古霉素使用之前已開始有逐漸升高的趨勢(shì)，暫排除。而瑞舒伐他汀是入院即用的，且由他汀類藥物引起的轉(zhuǎn)氨酶升高不良反應(yīng)臨床并不少見［8］，7月25日停用瑞舒伐他汀后患者肝功能逐漸下降，出院時(shí)已恢復(fù)至正常范圍，之后未再重復(fù)使用該藥。此例瑞舒伐他汀所致肝損ADR轉(zhuǎn)歸為“治愈”，關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)結(jié)果為“很可能”［9］。

［1］ 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則修訂工作組.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）［S］.國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)［2015］43號(hào).

［2］ 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家委員會(huì).耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家共識(shí)2011年更新版［J］.中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志（電子版），2011，5（3）：66-72.

［3］ 胡付品，朱德妹，汪復(fù)，等.2014年CHINET中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)［J］.中國感染與化療雜志，2015，15（5）：401-410.

［4］ 黃仲義，肖永紅，張菁.萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)（2011版）［J］.中國新藥與臨床雜志，2011，30（8）：561-573.

［5］ 萬古霉素臨床應(yīng)用劑量專家組.萬古霉素臨床應(yīng)用劑量中國專家共識(shí)［J］.中華傳染病雜志，2012，30（11）：641-646.

［6］ 陳佰義，何禮賢，胡必杰，等.中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92（2）：76-85.

［7］ 李霞，沙彥春，唐志紅，等.鹽酸萬古霉素與頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉使用存在配伍禁忌［J］.華西醫(yī)學(xué)，2014，29（1）：128-129.

［8］ 覃為民，吳裕光.瑞舒伐他汀鈣致藥物性肝損害2例［J］.藥物流行病學(xué)雜志，2015，24（4）：252-253.

［9］ 尼富苓，王霞，田艷平.208例藥品不良反應(yīng)報(bào)告分析［J］.中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2015，12（4）：227-230.

Case analysis of the therapy of acute cerebral infarction combined with pulmonary infection

HE Chun-hui， LI Xia， ZHAO Yi-qing， GAO Qiu-fang， GE Chong-yu（Department of Pharmacy， the Third People's Hospital of Wuxi，Wuxi 214041， China）

A 74-year-old man was hospitalized because of acute cerebral infarction， hypertension and pulmonary infection. The patient was administrated with antiplatelet drugs， anti-infective drugs， lipid-regulating drugs and neurotrophic therapy. After admission， the body temperature of the patient increased to 39.2 ℃. Piperacillin/tazobactam （2.5 g， bid， ivgtt） and cefepime （2.0 g， bid，ivgtt） were prescribed respectively against infection. Due to the poor effect of anti-infection， the patient was administrated with vancomycin （1.0 g， q 12 h， ivgtt）. Four days later， the patient's body temperature returned to normal while cough and increased sputum production continued. Cefoperazone/sulbactam（3.0 g， q 8 h， ivgtt） was combined use for anti-infection treatment suggested by clinical pharmacist. And then the situation of patient improved gradually. During the treatment， the patient's aminopherase （ALT and AST） continued to rise. The abnormal liver function was considered to be induced by rosuvastatin. So rosuvastatin was stopped and reduced glutathione （2.4 g， qd， ivgtt） was given to the patient. Five days later， the aminopherase decreased and then returned to the normal level. Finally， the patient was in a stable condition and discharged.

Pulmonary infection； Abnormal liver function； Case analysis； Clinical pharmacist

R969.3

B

1672 - 8157（2016）03 - 0186 - 03

李霞，女，主管藥師，主要從事臨床藥理學(xué)和臨床藥學(xué)工作。E-mail：lixia.ahmu.cn@163.com

賀春暉，女，主管藥師，主要從事臨床藥學(xué)工作。E-mail：hechunhui11230@163.com

林高通，男，主管藥師，主要從事臨床藥學(xué)工作。E-mail：247066744@qq.com

（2015-11-11

2016-03-02）