白　穎，王家偉（首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院藥學部，北京 100730）

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·臨床藥師園地·

1例心力衰竭患者的藥學監(jiān)護

白穎，王家偉（首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院藥學部，北京 100730）

1例58歲女性患者，因心力衰竭加重合并房顫、肺部感染和慢性丙型肝炎入院治療，給予抗心衰、控制房顫及抗感染等藥物治療。入院后予以托拉塞米（20 mg，iv）、去乙酰毛花苷（0.4 mg，iv）抗心衰治療，給予莫西沙星（0.4 g，qd，ivgtt）抗感染治療，給予胺碘酮（150 mg，iv）控制房顫，患者肝功能及凝血功能進一步惡化，ALT 1052 IU·L-1，AST 2784 IU·L-1，INR 13.18。臨床藥師分析患者所用藥物中莫西沙星和胺碘酮可加重肝臟損傷及凝血障礙，此外，胺碘酮還可促進華法林的抗凝作用。臨床藥師建議停用莫西沙星和胺碘酮，輸注新鮮冰凍血漿，抗生素更換為美羅培南，同時給予保肝治療。停藥9 d，INR 1.31。停藥13 d，ALT 51 IU·L-1，AST 29 IU·L-1。在此監(jiān)護過程中，臨床藥師與醫(yī)生進行及時的溝通，根據(jù)患者情況分析治療方案并提出個體化治療方案建議，提高了藥物治療效果，確保了患者的用藥安全。

臨床藥師；心力衰竭；藥學監(jiān)護

心力衰竭（簡稱心衰）是由于任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損等一組復雜臨床綜合征，主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難和乏力，以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）［1］。心衰是各種心臟疾病的嚴重和終末階段，發(fā)病率呈逐年上升趨勢。目前國內外指南關于心衰治療目標已不僅是改善癥狀，更重要的是防止和延緩心肌重構的發(fā)展，降低心衰的住院率和死亡率［1-2］。本文主要介紹臨床藥師對1例合并多種疾病的心衰患者的藥學監(jiān)護，總結監(jiān)護經(jīng)驗，為此類疾病患者藥學監(jiān)護提供參考。

1　病例概況

患者，女性，58歲，此次主因間斷喘憋3 d于2015年7月22日19：55由急診轉入心血管監(jiān)護病房?；颊?個月前于我院心外科診斷為風濕性心臟病，二尖瓣狹窄（中度），二尖瓣關閉不全（輕度），肺動脈高壓（輕度），心臟擴大，心律失常-持續(xù)性房顫，心功能Ⅱ-Ⅲ級（NYHA分級），冠狀動脈粥樣硬化，2型糖尿病，慢性丙型病毒性肝炎，行二尖瓣置換（生物瓣）術。術后規(guī)律服用華法林（2.25 mg，qd，po）抗凝，呋塞米（20 mg，qd，po）利尿，螺內酯（20 mg，qd，po）利尿、改善心室重構，阿卡波糖（100 mg，tid，po）及生物合成人胰島素注射液（早18 iu，中6 iu，晚6 iu，sc）和精蛋白生物合成人胰島素注射液（16 iu，qn，sc）降糖治療。近1周出現(xiàn)腹脹，3 d前無明顯誘因出現(xiàn)間斷喘憋，伴心悸，間斷惡心、嘔吐，無胸痛，夜間不能平臥。2 d前出現(xiàn)下肢水腫，少尿，于當?shù)蒯t(yī)院就診，白細胞及中性粒細胞比例升高，肝腎功能異常（ALT 33 IU·L-1，AST 57 IU·L-1，TBIL 40.4 μmol·L-1，DBIL 18.3 μmol·L-1，LDH 338 IU·L-1，Cr 145 μmol·L-1，PT 26.57 s，INR 2.29，APTT 38.03 s）。2015年7月22日就診于我院急診科，復查白細胞及中性粒細胞明顯升高，肝腎功能異常，給予莫西沙星（0.4 g，ivgtt）抗感染，托拉塞米（20 mg，iv）利尿降低心臟負荷，去乙酰毛花苷注射液（0.4 mg，iv）用于強心，胺碘酮注射液（150 mg，iv）轉復房顫等治療，未見好轉，遂轉入心血管監(jiān)護病房。

患者既往有肝炎病史，否認高血壓史、腦血管疾病史、外傷史、輸血史、藥物食物過敏史。

查體：T 36.3 ℃，P 148次·min-1，R 24次·min-1，BP 104/62 mm Hg（1 mm Hg = 0.33 kPa），神志清楚，喘憋面容，皮膚黏膜無出血點及瘀斑。頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。雙肺呼吸音粗，右下肺呼吸音減低。HR 152次·min-1，心律不齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，移動性濁音陽性，腹軟，無壓痛，反跳痛。雙下肢輕度水腫。

輔助檢查：心電圖示心房顫動，HR 143次·min-1。心臟超聲示二尖瓣人工生物瓣置換術后，左心大，射血分數(shù)31％。急診床旁胸片：右下肺肺紋理重。血常規(guī)（2015年7月22日15：03）：WBC 24.62×109·L-1，NEUT％ 90.01％，PLT 100×109·L-1。凝血五項（2015年7 月22日 15：22）：PT 115.5 s（10.5 ～ 15 s），INR 9.96，APTT 54.4 s（21 ～ 35 s）。生化（2015年7月22日 15：14）：K+6.60 mmol·L-1（3.5 ～ 5.5 mmol·L-1），Na+128.8 mmol·L-1（135 ～ 145 mmol·L-1），GLU 7.23 mmol·L-1（3.9 ～ 6.1 mmol·L-1），BUN 15.7 mmol·L-1（1.9 ～ 7.2 mmol·L-1），Cr 334.0 μmol·L-1（44 ～ 97 μmol·L-1），TBIL 93.3 μmol·L-1（5.1 ～ 34 μmol·L-1），DBIL 46.6 μmol·L-1（0 ～ 6.8 μmol·L-1），ALT 714 IU·L-1（5 ～ 40 IU·L-1），AST 2366 IU·L-1（5 ～ 40 IU·L-1），CK 205 IU·L-1（26 ～ 140 IU·L-1），CKMB 69 IU·L-1（0 ～ 25 IU·L-1），LDH 1646 IU·L-1（98 ～ 192 IU·L-1）。

入院診斷：風濕性心臟病二尖瓣狹窄（中度），二尖瓣置換術后，心律失常，持續(xù)性心房顫動，短陣室性心動過速，心臟擴大，心功能Ⅳ級（NYHA分級），電解質紊亂，高鉀血癥，低鈉血癥，急性腎功能不全，慢性丙型病毒性肝炎，肝功能不全，冠狀動脈粥樣硬化，2型糖尿病，肺部感染，凝血功能異常。

2　主要治療經(jīng)過

患者于2015年7月22日19：55轉入心血管監(jiān)護病房，根據(jù)急診檢查結果停用華法林，予以托拉塞米利尿以改善患者心衰癥狀、注射用還原型谷胱甘肽及多烯磷脂酰膽堿注射液保肝治療、注射用泮托拉唑鈉保護胃黏膜、鹽酸氨溴索注射液霧化吸入祛痰、胰島素控制血糖等治療。2015年7月23日8：00患者仍訴喘憋，高枕臥位，咳嗽咳痰，無發(fā)熱。臨床藥師認為在患者肝功能異常情況下應用莫西沙星及胺碘酮，藥物應用不合理，建議將莫西沙星更換為美羅培南。患者既往有慢性丙型肝炎，此次感染誘發(fā)心衰，導致肝腎灌注不足，加上藥物應用等因素，造成凝血功能明顯異常，藥師建議輸注新鮮冰凍血漿補充凝血因子。上述建議均被醫(yī)生采納。2015年7月24日患者訴喘憋較前減輕，間斷咳嗽咳痰，痰轉為黃色，無發(fā)熱、胸痛等。全天入量1352 mL，尿量5650 mL，血壓波動在104 ～ 128/43 ～ 92 mm Hg，心率波動在72 ～ 164 次·min-1，律不齊，雙下肢水腫較前減輕。地高辛血藥濃度在治療范圍內?；颊吒文I功能、凝血功能較前好轉，血象較前下降，治療有效。藥師認為患者出現(xiàn)的血小板減低可能與注射用泮托拉唑相關，建議暫停使用該藥，換用法莫替丁，醫(yī)生予以采納。2015年7月25日患者未訴喘憋，24 h入量1950 mL，尿量3770 mL。BNP較前下降，肝腎功能、凝血功能、感染癥狀均較前好轉。2015年7月27日患者喘憋癥狀明顯好轉，心功能逐漸好轉，患者血象已正常，感染癥狀已好轉。2015 年7月31日患者未訴不適，BP 114/64 mm Hg，HR 94 次·min-1，律不齊，雙下肢無水腫。藥師認為患者血象恢復正常3 d，體溫不高，建議停用抗感染藥物。肝功能及凝血基本恢復正常，且住院期間持續(xù)房顫，為避免血栓栓塞，建議加用華法林抗凝，小劑量起始，密切監(jiān)測INR。建議醫(yī)生將靜脈保肝藥物改為口服保肝藥物葡醛內酯，并囑咐患者定期監(jiān)測肝腎功能。2015 年8月5日是患者病情平穩(wěn)，予以出院。

3　臨床藥學監(jiān)護

3.1心功能不全藥學監(jiān)護

利尿劑是治療心衰的基礎藥物，若利尿劑用量不足會導致液體潴留，會降低ACEI類藥物的療效，同時也會增加β受體阻滯劑應用風險。目前常用的利尿劑包括袢利尿劑、噻嗪類利尿劑和保鉀利尿劑，選擇藥物時需注意：對于肌酐清除率＜ 30 mL·min-1·1.73 m-2的患者，推薦應用袢利尿劑。應用利尿劑需注意小劑量起始，根據(jù)患者的出入量、體重變化調整利尿劑用量，應用過程需監(jiān)測電解質、血壓、腎功能等。臨床藥師根據(jù)上述監(jiān)護點對本例患者進行監(jiān)護，患者癥狀逐漸改善、血壓平穩(wěn)、腎功能及電解質逐步恢復至正常水平，利尿劑應用合理。

血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑（ACEI/ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑這三類藥物合用稱為“金三角”，是慢性心衰的基本治療方案［1］。需要注意的是：ACEI對于肌酐＞ 265 μmol·L-1的患者慎用，初始應用可能會增加肌酐水平，若升高幅度＜ 30％可繼續(xù)治療；升高30％ ～ 50％，提示腎缺血，應停藥。ACEI可引起高血鉀，如聯(lián)合服用利尿劑等，更易出現(xiàn)電解質紊亂。ACEI類藥物最常見的不良反應是干咳，發(fā)生率為3％ ～ 22％，停藥可緩解；血管神經(jīng)性水腫是一種罕見但致命的不良反應，一旦發(fā)現(xiàn)應立即停藥，且告知患者終生不得再使用ACEI類藥物。應用過程需密切監(jiān)測血壓、血鉀、肌酐。本例患者入院時K+6.6 mmol·L-1，Cr 334.0 μmol·L-1，BP 104/62 mm Hg，不適宜應用此類藥物，可待患者血鉀、肌酐恢復正常后重新評價是否加用。

β受體阻滯劑可降低31％的猝死率，長期應用可改善心室重構。對于有癥狀的或曾經(jīng)有癥狀的NYHA Ⅱ-Ⅲ級、LVEF下降、病情穩(wěn)定的心衰患者除非有禁忌證或不能耐受，否則需終生服用。本例患者入院時液體潴留明顯，血壓較低，暫時未應用β受體阻滯劑是合理的，2015年7月31日患者一般狀況良好，BP 110/64 mm Hg，HR 95次·min-1，律不齊，雙下肢不腫。根據(jù)患者病情予以加用酒石酸美托洛爾片（6.25 mg，bid），應用合理，建議隔2 ～ 4周遞增劑量直至心率降至55 ～ 60次·min-1的目標劑量，監(jiān)測血壓、心率。

醛固酮受體拮抗劑可改善心室重構，使心衰患者顯著獲益。但對于K+＞ 5.0 mmol·L-1、腎功能受損患者（Cr ＞ 221 μmol·L-1，或肌酐清除率＜ 30 mL·min-1·1.73 m-2）不宜使用。醛固酮受體拮抗劑經(jīng)典藥物為螺內酯，但該藥所致男性乳腺增生等與性激素相關的不良反應會限制其應用。依普利酮則為高選擇性醛固酮受體拮抗劑，可降低與黃體酮受體、雄激素受體的親和力，僅為螺內酯的1/500，目前在美國及日本等地廣泛使用［3］。本例患者入院時的情況不宜應用此類藥物，待患者病情恢復后，2015年7月31日加用螺內酯片（20 mg，qd）應用合理，藥師在用藥過程中密切監(jiān)測患者血清、電解質及腎功能。

對于有癥狀的心衰合并房顫患者，可使用地高辛用于減慢快速的心室率［4］，患者入重癥監(jiān)護時不能應用β受體阻滯劑，根據(jù)病情予以去乙酰毛花苷注射液控制心室率及改善心功能，用藥過程中藥師建議監(jiān)測血鉀、腎功能、地高辛血藥濃度，地高辛血藥濃度結果提示在有效范圍，應用合理。

3.2胺碘酮的藥學監(jiān)護

10％ ～ 30％心衰患者可并發(fā)房顫，房顫可使心功能進一步惡化，并與心衰互為因果。房顫的治療主要包括心率控制、心律控制及抗栓治療。本例患者入院后給予胺碘酮注射液靜推，藥師認為藥物應用不合理。因患者入院前規(guī)律應用華法林，入院時（2015年7月22日）肝功能及凝血功能明顯異常，此時應用胺碘酮會進一步加重肝功及凝血異常。胺碘酮注射液所致肝損傷可能是由于胺碘酮代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮直接引起肝細胞損害，另一方面可能與助溶劑聚山梨酯80相關［5］。胺碘酮還可通過抑制細胞色素P450酶影響藥物代謝，如地高辛、他汀類、華法林等，增加藥物不良反應。在患者INR 9.96時未采取措施，轉入心血管監(jiān)護室時INR升至13.18，肝功能也進一步惡化，藥師建議對于肝功能明顯異?；颊?，應避免使用胺碘酮，以免加重肝臟損傷，此外針對凝血異常的狀況，建議輸注新鮮冰凍血漿補充凝血因子，治療2 d后（2015年7月25日），患者肝功能逐漸恢復，INR降至1.72。藥師認為患者瓣膜病換瓣術后1個月伴持續(xù)性房顫，具備應用華法林抗凝指征，建議病情穩(wěn)定后繼續(xù)抗凝治療。2015年7月31日予以華法林（0.75 mg，qod，po；1.5 mg，qod，po）抗凝，監(jiān)測INR。

3.3肝功能異常患者抗生素的優(yōu)化選擇

根據(jù)相關指南［6］對于有基礎疾病或近3個月曾應用抗生素的患者推薦治療方案為：β-內酰胺類聯(lián)合大環(huán)內酯類；呼吸喹諾酮類。本例患者就診于急診后，予以莫西沙星注射液抗感染治療，該藥主要經(jīng)肝膽代謝和清除（51％），經(jīng)腎和腸清除率分別為20％和25％。對于輕、中度肝功能受損患者無需調整劑量，但說明書建議對于轉氨酶升高超過5倍正常上限患者禁用，且莫西沙星具有肝毒性，可能與藥物直接毒性或過敏相關，因此，藥師建議更換抗生素?？紤]患者入院前使用過抗生素，有銅綠假單胞菌感染危險因素，具有抗銅綠假單胞菌活性的抗菌藥物如頭孢哌酮舒巴坦對于凝血功能影響較大，因此建議應用美羅培南，用藥3 d后患者感染癥狀及血象恢復正常。

3.4其他

患者入院后凝血功能異常，應用泮托拉唑注射液保護胃黏膜以及其他藥物治療，應用3 d后患者出現(xiàn)血小板明顯下降，藥師考慮所用藥物中泮托拉唑所致血小板減少可能性較大，建議停用泮托拉唑，換為法莫替丁，停用7 d后，患者血小板逐漸恢復接近正常水平。

4　討論

心力衰竭是臨床常見的一種心血管疾病，藥師除了要熟練掌握心衰基本治療方案外，還需結合患者合并疾病、合并用藥情況等進行個體化用藥建議與指導，治療過程中密切觀察治療效果、監(jiān)測治療指標，避免相關藥品不良反應的發(fā)生。藥師針對本例患者的藥學監(jiān)護主要在心衰藥物治療的合理性評估及制定監(jiān)護點、分析影響肝功能及凝血功能惡化的藥物因素并予以處理以及肝功能不全患者的抗菌藥物選擇等方面，通過分析該病例，積累此類患者藥學監(jiān)護經(jīng)驗，以促進臨床合理用藥。

［1］ 中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014［J］.中華心血管病雜志，2014，42（2）：98-122.

［2］ Yancy CW， Jessup M， Bozkurt B， et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure： a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines［J］. J Am Coll Cardiol， 2013， 62（16）： e147-239.

［3］ 謝志彬，魏文樹.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)拮抗藥物的研究進展［J］.華西藥學雜志，2015，30（6）：730-732.

［4］ January CT， Wann LS， Alpert JS， et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fbrillation：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society［J］. J Am Coll Cardiol， 2014， 64（21）： e1-76.

［5］ Fonseca P， Dias A， Gon?alves H， et al. Acute hepatitis after amiodarone infusion［J］. World J Clin Cases， 2015， 3（10）： 900-903.

［6］ 中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會，中國急性感染聯(lián)盟.2015年中國急診社區(qū)獲得性肺炎臨床實踐指南［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2015，24（12）：1324-1344.

Pharmaceutical care on a patient with heart failure

BAI Ying， WANG Jia-wei（Department of Pharmacy， Beijing Tongren Hospital， Capital Medical University， Beijing 100730， China）

One 58-year-old female patient with atrial fibrillation， pulmonary infection and chronic hepatitis C was hospitalized because of aggravation of heart failure. The patient received torasemide （20 mg， iv） and deslanoside （0.4 mg， iv） for heart failure therapy， moxifoxacin （0.4 g， qd， ivgtt） for anti-infection and amiodarone （150 mg， iv） for atrial fbrillation control. But the liver function and coagulative function of patient were aggravated. The alanine aminotransferase （ALT） was 1052 IU·L-1， aspartate aminotransferase （AST） was 2784 IU·L-1and international normalized ratio （INR） was 13.18. The clinical pharmacists suggested to withdraw the moxifloxacin and amiodarone. Considering that moxifloxacin and amiodarone could lead to the deterioration of liver and coagulative function and amiodarone could promote the anticoagulation of warfarin， clinical pharmacists advised that moxifoxacin and amiodarone should be stopped， while fresh frozen plasma， meropenem and hepatoprotective therapy should be given to the patient. On 9thday of drug withdrawal， INR was 1.31 and on 13thday with drug withdrawal， ALT was 51 IU·L-1， AST was 29 IU·L-1. During the pharmaceutical care， pharmacists and doctors communicated timely， pharmacists assisted doctors to optimize the therapeutic regimens to ensure the drug safety of patient.

Clinical pharmacist； Heart failure； Pharmaceutical care

R972

A

1672 - 8157（2016）03 - 0151 - 04

王家偉，男，主任藥師，主要從事醫(yī)院藥學工作。E-mail：jwwang1298@sina.com

白穎，女，主管藥師，主要從事心血管臨床藥學工作。E-mail：felisha_bai@hotmail.com

（2016-01-15

2016-03-25）