汪芳俊許 麗范炳華（指導(dǎo)）

范炳華推拿醫(yī)案二則

汪芳俊1許 麗2范炳華2（指導(dǎo)）

脊柱推拿；蛙式四步扳法；范炳華

范炳華為浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任中醫(yī)師，國(guó)家級(jí)名中醫(yī)；從事中醫(yī)推拿臨床、教學(xué)、科研工作40余年，擅于將中醫(yī)理論與現(xiàn)代解剖學(xué)、影像學(xué)相結(jié)合和生物力學(xué)相結(jié)合，運(yùn)用傳統(tǒng)推拿正骨方法，并結(jié)合物理學(xué)杠桿原理創(chuàng)新治療手段，運(yùn)用于脊柱相關(guān)疾病以及其他內(nèi)科雜病的治療，辨證思維方式和治療手段獨(dú)特，現(xiàn)擇2例范老師推拿治療病例作一淺析。

1 偏頭痛

患者女，59歲。2009年4月初診?；颊哂覀?cè)偏頭痛急性發(fā)作2h，頭痛難忍，痛哭流涕，以右手按住右側(cè)頭部，由女兒陪同就診。訴有偏頭痛史10余年，每次都發(fā)生在右側(cè)，疼痛自右側(cè)后枕部向同側(cè)頭部放射至右側(cè)太陽(yáng)穴，呈燒灼、針刺樣疼痛。每年發(fā)作4～5次，以秋冬和春夏季節(jié)發(fā)作為多，每次后枕部緊張不適時(shí)即預(yù)感要頭痛發(fā)作。經(jīng)休息、自服芬必得3～5天后緩解。此次發(fā)作無(wú)明顯誘因，伴有惡心，但無(wú)嘔吐，測(cè)血壓正常。查體：頸椎生理弧度變直，頸部后伸及左右旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限，上頸段緊張痙攣，右側(cè)C2/C3關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)偏突壓痛，風(fēng)池穴壓痛明顯，無(wú)上肢痛麻癥狀。輔助檢查：頸椎X線片示頸椎生理弧度變直，C4～C6椎體前緣增生，C2/C3～C5/C6關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)毛糙。范老師診為偏頭痛，枕大神經(jīng)痛。以右手拇指在患者右側(cè)風(fēng)池穴緊貼枕骨下緣，仔細(xì)觸摸查找疼痛激發(fā)點(diǎn)，并囑患者仔細(xì)體會(huì)感覺(jué)，如有向右側(cè)頭部放射樣酸脹感時(shí)即告之，很快于風(fēng)池穴正中貼近枕骨下緣的位置找到與疼痛部位完全一致的激發(fā)點(diǎn)。隨即用拇指端按壓這個(gè)激發(fā)點(diǎn)做垂直向上方向的輕柔按揉約1min，后對(duì)右側(cè)C2/C3關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)偏突采用定位旋頸提頸整復(fù)，患者疼痛緩解至今5年未復(fù)發(fā)。

按：偏頭痛臨床較為常見，以中青年女性居多，以一側(cè)頭痛多見，也可以兩側(cè)同時(shí)發(fā)作。中醫(yī)稱為“頭風(fēng)病”，常因感受風(fēng)寒之邪，氣滯血瘀，阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛所致。范老師認(rèn)為該病病因在邪，病理在頸，好發(fā)于頸椎病患者。由于神經(jīng)分布的區(qū)域不同，頭痛的部位也各不相同。該案例為枕大神經(jīng)受累而引起的頭痛，表現(xiàn)在右側(cè)C2/C3關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)偏突、壓痛，單側(cè)頭痛。C2/C3節(jié)段近風(fēng)池穴，其壓痛放射區(qū)域與枕大神經(jīng)的循行路線相吻合，頸部的椎間關(guān)節(jié)紊亂造成神經(jīng)卡壓。整復(fù)紊亂的關(guān)節(jié)后，緩解了由關(guān)節(jié)位置異常而造成的對(duì)周圍神經(jīng)和軟組織的牽拉刺激，使頭痛緩解；同時(shí)手法操作采用風(fēng)池穴垂直向上方向按揉，使刺激穴位后產(chǎn)生的酸脹和疼痛分布區(qū)域一致，穴位產(chǎn)生“得氣”，并使“氣至病所”達(dá)到了疏通經(jīng)絡(luò)的目的。該病的診斷符合“癥因相關(guān)”的診斷思維，其治療體現(xiàn)了“治因?yàn)橄取钡脑瓌t。

2 產(chǎn)后腰骶痛

患者女，31歲，2004年5月初診。訴腰骶疼痛3年?；颊?年前產(chǎn)后出現(xiàn)腰骶部疼痛，奔波多地求醫(yī)無(wú)好轉(zhuǎn)，均診為腰椎間盤突出、腰椎椎管狹窄、腰臀筋膜炎。近日患者癥狀加重，左臀部不能坐板凳，不能直立，行走站立均不能持久，行動(dòng)均需由家屬協(xié)助。查體:患者左側(cè)骶棘肌緊張，腰部活動(dòng)受限，左骶髂關(guān)節(jié)壓痛（++），髂后上棘凹陷，左下肢長(zhǎng)約1cm，腰骶部壓痛（+），雙側(cè)直腿抬高（-），左“4”字試驗(yàn)（++），雙足足大趾背伸和跖屈正常。輔助檢查：骨盆X線片示骨盆左低右高，恥骨聯(lián)合向右移，偏離中線，左右不對(duì)稱。診為產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫。治以蛙式四步扳法和舒經(jīng)活血手法進(jìn)行治療。操作方法[1]：（1）自體牽引法：患者俯臥，髂前墊一小枕頭，患側(cè)身體的3/4（患側(cè)）連同下肢懸于治療床外，自然下垂，不能著地支撐，作自體牽引。時(shí)間10～15min。（2）極度屈髖法：體位同上，術(shù)者以一手托住患側(cè)膝部，另一手按壓患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處，作極度的屈髖屈膝運(yùn)動(dòng)，一壓一屈同步進(jìn)行，重復(fù)3次。（3）蛙式扳法：體位同上，術(shù)者托膝關(guān)節(jié)的手用力向外扳動(dòng)，按壓骶髂關(guān)節(jié)部的手同時(shí)向下用力按壓，一壓一扳同步進(jìn)行，重復(fù)3次。（4）后伸扳法：體位同上，在上法基礎(chǔ)上，由蛙式扳法轉(zhuǎn)為后伸扳法，在后伸扳法時(shí)，另一手同時(shí)向下掀壓骶髂關(guān)節(jié)，一扳一壓同步進(jìn)行，重復(fù)3次。（5）理筋手法：一指禪、滾法等在腰臀部、大腿外側(cè)、后側(cè)操作，并點(diǎn)按腎俞、腰陽(yáng)關(guān)等穴位，以行氣活血，舒筋通絡(luò)。（6）腰部斜搬法，最后用擦法在腰骶部操作，以透熱為度。治療結(jié)束后，患者腰骶部疼痛大大減輕，能站直走路，不用家人攙扶。治療3次后，患者感覺(jué)疼痛基本消失，恢復(fù)日常生活。

按：該案例腰骶部疼痛3年，病因診斷均為腰椎間盤突出、腰椎椎管狹窄、腰臀筋膜炎，根據(jù)這些病因進(jìn)行的治療，療效均不顯著。范老師認(rèn)為腰腿痛發(fā)病原因較多，由于目前技術(shù)手段限制，對(duì)軟組織病癥很難找到影像學(xué)依據(jù)，唯一在腰部能找到的影像學(xué)依據(jù)只有腰椎間盤突出、腰椎骨質(zhì)增生。范老師根據(jù)患者的癥狀描述，發(fā)現(xiàn)患者腰骶痛多出現(xiàn)在產(chǎn)后，呈間歇性，且無(wú)放射痛，其疼痛僅局限在下腰部、骶部，這樣的腰骶痛從癥狀上分析不符合腰椎間盤突出癥。同時(shí)患者骨盆X線片顯示骨盆有傾斜，查體有“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性，提示骨盆骶髂關(guān)節(jié)病變，因此范老師將其診斷為產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫。此案例說(shuō)明對(duì)腰腿痛患者，凡酸痛集中在臀部和腿部，且痛不過(guò)膝者，首先考慮骨盆骶髂關(guān)節(jié)病變。臨床體格檢查，如髂后上棘或骶髂關(guān)節(jié)處有壓痛點(diǎn)，并伴有4字試驗(yàn)陽(yáng)性，可診斷骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫，運(yùn)用蛙式四步扳法有非常好的效果。蛙式四步扳法各個(gè)步驟的意義在于：第一步：自體下肢牽引，通過(guò)牽引骶髂關(guān)節(jié)，使得骶髂關(guān)節(jié)間隙在下肢自身的重力的影響下逐漸拉開增大，為后續(xù)的扳法動(dòng)作創(chuàng)造有利條件。第二步：極度屈膝屈髖，使骶髂關(guān)節(jié)耳狀關(guān)節(jié)面后側(cè)進(jìn)一步張開，為關(guān)節(jié)面重新對(duì)位吻合創(chuàng)造條件。第三和第四步：蛙式扳法和后伸扳法，類似于蛙泳的蹬腿動(dòng)作，使骶髂關(guān)節(jié)凹凸不平的耳狀關(guān)節(jié)面在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中不斷吻合，細(xì)微錯(cuò)縫回復(fù)到正常位置。

［1］范炳華，推拿優(yōu)勢(shì)病種診療技術(shù)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012：120-123.

（收稿：2015-04-07 修回：2015-07-22）

浙江省范炳華名老中醫(yī)專家傳承工作室（No.GZS2012016）；全國(guó)名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承項(xiàng)目（No.2012QGMLZYXSJC6）；范炳華教授推拿臨證特色醫(yī)案整理（No.2014ZA088）

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院推拿科（杭州310003）；2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院推拿科（杭州 310005）

汪芳俊，1799619136@qq.com