劉蘇婭 俞尚德

·名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)·

俞尚德治療功能性消化不良經(jīng)驗(yàn)

劉蘇婭 俞尚德

功能性消化不良；俞尚德；臨床經(jīng)驗(yàn)

俞尚德主任中醫(yī)師系第二批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)70余載，融貫中西醫(yī)，專(zhuān)攻脾胃病，診治功能性消化不良經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到，療效顯著。筆者有幸隨診學(xué)習(xí)，感受頗多，現(xiàn)將其診治該病的經(jīng)驗(yàn)作一總結(jié)，以資同道。

1 審病辨證

功能性消化不良是一組無(wú)器質(zhì)性原因、慢性或反復(fù)發(fā)作性的上消化道癥候群，俞老師主張采用“審病辨證”的臨床診療思維診治該病。對(duì)于功能性消化不良的確診強(qiáng)調(diào)必須經(jīng)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查排除消化系統(tǒng)的器質(zhì)性病變及全身其他系統(tǒng)可引起消化不良的疾病方可成立，并依據(jù)功能性消化不良所出現(xiàn)的上腹部疼痛或飽脹、噯氣吞酸、惡心嘔吐、咽部梗阻感等不適癥狀，將該病歸屬于中醫(yī)“胃脘痛”、“痞滿(mǎn)”、“噯氣”、“反酸”、“嘔吐”、“梅核氣”等范疇[1]。脾胃屬土，主運(yùn)化，脾主升清，胃主降濁，脾升胃降乃是水谷精微得以轉(zhuǎn)輸和運(yùn)化的關(guān)鍵。肝屬木，主疏泄，肝的疏泄功能正常，全身氣機(jī)才能調(diào)暢，有助于脾胃氣機(jī)的升降協(xié)調(diào)。肝郁氣滯，疏泄失職，脾胃升降失調(diào)，中焦氣機(jī)壅滯，不通則痛，癥見(jiàn)胃脘痛；胃氣不降，癥見(jiàn)痞滿(mǎn)不舒；胃氣上逆，癥見(jiàn)噯氣、嘔吐、反酸等；津液不得輸布，凝結(jié)成痰，痰氣結(jié)于咽喉，癥見(jiàn)咽部梗阻感。該病主要由飲食失宜，情志不舒，外邪客胃，脾胃素虛所致，病機(jī)責(zé)之脾胃健運(yùn)失司，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)升降失調(diào)，胃氣逆滯，總屬肝胃不和之證。早在內(nèi)經(jīng)就有關(guān)于肝胃不和之證的記載，《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》云：“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛?！薄堆C論》也言：“木之性疏泄，食氣入胃，全賴(lài)木氣以疏泄之，而水谷乃化，設(shè)肝不能疏泄水谷，飧瀉中滿(mǎn)之證在所難免”。由此可見(jiàn)肝的疏泄功能對(duì)維持脾胃正常功能具有關(guān)鍵作用。故俞老師立疏肝利氣，和胃降逆為治療功能性消化不良的大法。

2 遣方用藥

俞老師根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立了治療功能性消化不良的經(jīng)驗(yàn)方——芍甘蘇枳湯，基本組成：炒茅術(shù)、炙甘草、白芍、制川樸、蘇木、炒枳殼、廣木香、佛手片各10g，淡吳萸3～4g，茯苓15g。方義簡(jiǎn)析：（1）茅術(shù)一藥，《本草正義》言：“氣味雄厚，較白術(shù)越猛，能徹上徹下”。朱丹溪謂之“能總解諸郁”。該藥既能健脾助運(yùn)，又能調(diào)暢肝臟氣機(jī)。（2）芍藥、甘草二味藥組成芍藥甘草湯，白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，平抑肝陽(yáng)；甘草益氣和胃，緩急止痛。體現(xiàn)了葉天士所言“凡醒胃必先治肝，欲安胃先平肝木，治肝可以安胃，治胃勿忘肝”之要旨。此外《醫(yī)學(xué)心悟》言“芍藥甘草湯治腹痛如神”，俞老師早期進(jìn)行的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)該方具有解痙鎮(zhèn)痛作用，可以消除或緩解功能性消化不良上腹痛等常見(jiàn)癥狀。（3）吳茱萸具有疏肝理氣、散寒止痛、降逆止嘔等功效，藥理研究亦證實(shí)該藥具有調(diào)節(jié)腸道運(yùn)動(dòng)、鎮(zhèn)痛、止嘔等作用，有助于緩解功能性消化不良癥狀。（4）川樸、蘇木、枳殼、木香、佛手均有疏肝解郁、行氣和中的功效。（5）俞老師臨證發(fā)現(xiàn)該方有一定的調(diào)節(jié)胃腸道動(dòng)力的作用，但服藥后大便往往會(huì)轉(zhuǎn)溏，故加茯苓以健脾滲濕。

俞老師常依據(jù)臨床癥狀隨證用藥：消化道癥狀空腹較餐后時(shí)明顯，則多為虛證，加黃芪、黨參各15g，白術(shù)10g，健脾益氣以補(bǔ)中；噯氣頻，加代赭石、紫石英各15g，平肝降逆以止噫；惡心劇，加姜半夏10g，和胃降逆以止嘔；腹脹明顯，加沉香曲20g，陳皮10g，疏肝和胃以化滯，木香易檳榔10g，加強(qiáng)行氣導(dǎo)滯以除脹；胸部痞塞甚，加薄荷3g，生姜3片，疏肝和胃以消痞；泛酸多，加益智仁、赤石脂各10g，溫中固澀以制酸；腸鳴轆轆有聲，加黃芪10g，桂枝6g，溫陽(yáng)化氣以利水。

3 重視情志調(diào)攝

功能性消化不良是一種典型的心身疾病，與異常的情緒狀態(tài)有很大的關(guān)聯(lián)。俞老師認(rèn)為，“憂(yōu)思傷脾”、“暴怒傷肝”，可直接傷及肝脾兩臟，影響臟腑功能。情志不舒，氣機(jī)失調(diào)，肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，胃氣上逆，可導(dǎo)致脾胃健運(yùn)失司，而這正是功能性消化不良的病機(jī)關(guān)鍵所在。脾胃為后天之本、氣血生化之源，脾胃運(yùn)化失職，?？蓪?dǎo)致氣血生化不足，心神失養(yǎng)，從而出現(xiàn)各種神志方面的異常。因此，功能性消化不良患者很多會(huì)伴有焦慮、煩躁、抑郁、失眠等癥狀，有部分患者處于軀體形式障礙，存在疑病癥、軀體化障礙等表現(xiàn)。對(duì)于該類(lèi)患者，俞老師除了運(yùn)用中醫(yī)湯藥治療，還十分重視心理疏導(dǎo)，臨證時(shí)耐心聆聽(tīng)患者傾訴，循循善誘，真誠(chéng)勸慰，努力消除患者不良情緒，從而提高療效。

4 病案舉例

病案一：劉某，男，39歲。初診日期：2012年3月5日?；颊呓?個(gè)月來(lái)感進(jìn)食后上腹部痞脹不適，噯氣頻，食欲可，大便溏或干，日行1～2次，苔薄白，脈弦滑。胃鏡鏡下診斷：慢性淺表性胃炎；病理診斷：（胃竇）黏膜慢性輕度淺表性炎。腹部B超肝膽脾胰未見(jiàn)異常。治以芍甘蘇枳湯為基本方，因患者上腹脹、噯氣明顯，加用沉香曲疏肝和胃化滯，紫石英平肝降逆止噫。擬方如下：蒼術(shù)、川樸、白芍各10g，淡吳萸4g，茯苓15g，蘇木、炒枳殼、佛手片各10g，廣木香6g，沉香曲20g，紫石英先15g，炙甘草10g，7劑。復(fù)診時(shí)，患者訴上腹部痞脹較前好轉(zhuǎn)，噯氣仍存，以前方加生訶子10g，以斂攝逸散之胃氣。三診時(shí)，訴大便偏溏，次數(shù)無(wú)增減，余證均和，加用炒白術(shù)10g，以健脾，14劑，以后諸證向安。

病案二：溫某，女，31歲。初診日期：2012年6月1日?；颊呓?年來(lái)情緒低落，食后易飽脹，空腹胃脘嘈雜疼痛，喜按，泛嘔惡，時(shí)有返酸，咽部梗阻感，食欲欠佳，大便溏，日行1～2次，排便不盡感，睡眠差，苔薄白，脈微弦滑。胃鏡鏡下診斷：慢性淺表性胃炎，病理診斷：（胃竇）黏膜慢性中度淺表性炎。腹部B超肝膽脾胰未見(jiàn)異常。治以芍甘蘇枳湯為基本方，因患者空腹時(shí)胃脘痛，疼痛時(shí)喜按，辨為虛證，加用炙黃芪15g，加之上腹脹、惡心、泛酸明顯，故加用沉香曲疏肝和胃化滯，姜半夏和胃降逆止嘔、益智仁溫中固澀制酸。擬方如下：炙黃芪15g，蒼術(shù)、川樸、白芍各10g，淡吳萸4g，茯苓30g，蘇木、炒枳殼、佛手片各10g，廣木香6g，沉香曲20g，煨益智仁、姜半夏、炒白術(shù)、炙甘草各10g，7劑。復(fù)診時(shí)，患者訴嘔惡、返酸、咽部梗阻感基本消除，仍感食后飽脹及空腹胃脘嘈雜疼痛，食欲略增，大便調(diào)，余證同前，以前方去白術(shù)，改茯苓15g，加炒黨參15g，健脾益氣和中，加甘松6g，行氣和胃止痛，另加徐長(zhǎng)卿10g，俞老師言該藥具有一定的疏肝解郁的功效，能改善睡眠，7劑。三診時(shí)，諸證均較和，效不更方，守方續(xù)服14劑，隨訪(fǎng)半年無(wú)復(fù)發(fā)。因該患者有情緒低落，失眠等癥狀，存在一定的心理障礙，每次就診時(shí)俞老師都對(duì)患者進(jìn)行言語(yǔ)疏導(dǎo)，消除患者思想顧慮，重樹(shù)生活信心。

［1］張聲生.消化不良中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2010，25（5）：722-725.

（收稿：2015-10-21 修回：2015-11-30）

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