陳亞想 郭東輝 陳山 王金福

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤(ADA)是心血管系統(tǒng)比較危重的疾病，其發(fā)病機(jī)理為經(jīng)主動(dòng)脈撕裂處主動(dòng)脈腔內(nèi)血流進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使中膜發(fā)生分離，向主動(dòng)脈長(zhǎng)軸擴(kuò)展成壁的二層分離狀態(tài)，又稱主動(dòng)脈夾層分離，臨床表現(xiàn)以搏動(dòng)性或撕裂樣疼痛為主要癥狀，具有發(fā)病急，進(jìn)展快，死亡率高的特點(diǎn)，在近年來(lái)發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)?，F(xiàn)將我科 2013年1月至2014年2月43例ADA患者臨床資料回顧分析。

資料與方法

1.一般資料：43例中男30例，女13例；年齡37～73歲，平均52歲。所有病例增強(qiáng)CT所確定。就診時(shí)間從發(fā)病到入院0.5～2h。

2.臨床表現(xiàn)：患者均以左背部持續(xù)劇烈疼痛為主，有胸痛病史，呈撕裂樣痛33例(76.74％)，無(wú)脈癥占7例(16.28％)，休克3例(6.98％)，頭暈4例(19.30％)，呼吸困難12例(27.91％)，偏癱5例(11.63％)，聲音嘶啞1例(2.33％)。

3.輔助檢查：患者均常規(guī)做電解質(zhì)、血尿常規(guī)、心肌酶譜、胸片、超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖、MRI檢查，對(duì)體征做好觀察。所有患者都是通過(guò)胸部增強(qiáng)CT確診。

4.治療方法：DcBakeyⅢ型采用內(nèi)科保守治療。治療目的是減慢心率、控制血壓。心率60～70次/min，血壓控制在90～120/60～80mmHg，常用藥物有波依定、單硝酸異山梨酯、苯地平、硝酸甘油硝、雙克等。手術(shù)治療：早診斷、早手術(shù)為根治本病的有效方法。

結(jié) 果

主要首發(fā)癥狀為左背部持續(xù)劇烈疼痛，增強(qiáng)CT診斷符合率高(100％)，內(nèi)科保守治療29例，血管內(nèi)介入治療2例，外科成功進(jìn)行手術(shù)l0例，隨訪3～35個(gè)月，臨床癥狀均消失或減輕，無(wú)再發(fā)夾層，死亡2例。

討 論

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤屬內(nèi)科急危重癥，是動(dòng)脈腔內(nèi)血液從大動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入動(dòng)脈中膜，使中膜分離，并沿動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展，形成動(dòng)脈壁的二層分離狀態(tài)[1-2]，病死率高，臨床較少見(jiàn)，但有逐年增加趨勢(shì)。故及時(shí)正確診斷是ADA處理的關(guān)鍵。高血壓及動(dòng)脈硬化與本病的發(fā)生關(guān)系密切，此外尚有遺傳性疾病、先天性主動(dòng)脈畸形、主動(dòng)脈壁炎癥反應(yīng)、創(chuàng)傷等。主動(dòng)脈夾層以疼痛為主，可表現(xiàn)為背痛、胸痛、腹痛等主要癥狀。以突發(fā)性、急起性、持續(xù)劇烈且不能耐受的疼痛為特點(diǎn)，其中更具特征性的為轉(zhuǎn)移性撕裂樣疼痛。胸透X片提示“主動(dòng)脈增寬”，彩超呈“主動(dòng)脈雙腔征”檢查提示，ADA的診斷提供了重要線索：而增強(qiáng)CT可明確對(duì)ADA進(jìn)行診斷[3]。ADA以迅速降低血壓，降低左室收縮力，防止及延緩?qiáng)A層進(jìn)一步發(fā)生變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生為內(nèi)科治療目標(biāo)。降壓首選硝普鈉，收縮壓控制在100/120mmHg，以緩解和消除疼痛，防止病變的擴(kuò)展。有效控制血壓脈搏后，改為口服藥物長(zhǎng)期治療[4]。每3～6個(gè)月行主動(dòng)脈影像學(xué)檢查。內(nèi)科積極有效的治療可明顯提高患者的生命質(zhì)量，改善患者預(yù)后，降低死亡率。

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病情兇險(xiǎn)，發(fā)病急，易被誤診而影響搶救時(shí)機(jī)，醫(yī)生應(yīng)爭(zhēng)取做到早期診斷和早期治療，熟識(shí)本病的表現(xiàn)，降低病死率。我們體會(huì)是：(1)忽然發(fā)生胸部、背部、腹部及腰部劇烈的疼痛，且血壓很快升高，診治沒(méi)有明顯效果，應(yīng)考慮 ADA存在可能；(2)懷疑有主動(dòng)脈夾層時(shí)盡早借助CT、主動(dòng)脈造影或MRI，行心臟彩色超聲診斷，利于對(duì)本病的確診；(3)考慮為主動(dòng)脈夾層分離的患者應(yīng)馬上推入ICU，對(duì)尿量、心率、血壓、中心靜脈壓等予密切關(guān)注監(jiān)護(hù)，降低血壓、解除疼痛、降低心肌收縮力，治療的首要目的是防止其擴(kuò)展和夾層破壞，穩(wěn)定夾層。介入治療可改善主動(dòng)脈夾層的預(yù)后[5]。

[1] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第12版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2005，1594.

[2] 吳焱賢，郭新友，吳賽珠，等.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的超聲心動(dòng)圖診斷[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2000，20(5)：296-297.

[3] 楊光釗.主動(dòng)脈夾層的磁共振診斷[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)臨床放射學(xué)分冊(cè)，1992；15(4)：204-207.

[4] 朱少華，張慧，朱金龍，等.主動(dòng)脈夾層破裂與非破裂管壁的病理學(xué)對(duì)比觀察[J].中國(guó)法醫(yī)學(xué)雜志，2006，21(2)：79-81.

[5] 馬紹波.13例主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，5(24)：684-685.