王麗 郭嵐峰 余慶娣 毛永梅 楊玲慧

根據(jù)先天性心臟病的自然轉(zhuǎn)歸，約有1/3的患兒在1歲以內(nèi)特別是小于6個(gè)月的小嬰兒處于危重狀態(tài)[1]，且有極高的病死率。因此，只有在這個(gè)年齡段對(duì)多種危重復(fù)雜的先心病進(jìn)行矯治或姑息手術(shù)，才能挽救這批患兒的生命并取得較好的療效。隨著心臟外科技術(shù)水平的不斷提高，越來(lái)越多的小于6個(gè)月高危的室間隔缺損伴肺動(dòng)脈高壓(VSD/PH)患兒得到及時(shí)而有效的救治。自2014年1月至2016年12月，我科共完成小于6個(gè)月小嬰兒VSD/PH心內(nèi)直視手術(shù)339例，手術(shù)效果良好，現(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)報(bào)告如下。

一、資料與方法

1.一般資料：自2014年1月至2016年12月，我科對(duì)339例小于6個(gè)月的VSD/PH患兒施行了手術(shù)治療。本組患兒術(shù)前均確診為大型VSD，非但沒(méi)有自行閉合的傾向，而且已發(fā)生顯著的血流動(dòng)力學(xué)改變，均合并中度至重度的肺動(dòng)脈高壓，PP/PS在0.41～0.79，表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難，嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良，體重不增，發(fā)育差，反復(fù)發(fā)生呼吸道感染，難治性肺炎，心力衰竭等。

339例中，男197例，女142例，＜1個(gè)月25例，1～3個(gè)月49例，3～6個(gè)月265例，合并房間隔缺損(ASD)37例，主動(dòng)脈瓣脫垂5例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)12例，ASD/PDA 3例。體重2.7～9.5kg，平均(5.70±1.28)kg。

2.方法：均在低溫體外循環(huán)下行一期根治術(shù)，術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸2h～21d，ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間1～28d。

二、結(jié)果

本組發(fā)生肺部感染38例，肺不張12例，胸腔積液5例，開(kāi)胸止血7例，死亡1例患兒為VSD/PDA合并重度肺動(dòng)脈高壓，并有先天性免疫功能低下、重度營(yíng)養(yǎng)不良及慢性心功能不全，術(shù)后12d死于全身衰竭。存活者隨訪1個(gè)月～3年，發(fā)現(xiàn)殘余 VSD 8例，直徑1～3mm。

三、護(hù)理

1.術(shù)前護(hù)理：除做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備工作，各項(xiàng)?？茩z查。護(hù)理工作還需配合做好以下工作：

(1)患兒家長(zhǎng)的心理準(zhǔn)備：本組患兒家長(zhǎng)年齡多數(shù)在20～30歲，其中50％以上來(lái)自農(nóng)村，不同職業(yè)、不同文化層次對(duì)疾病的認(rèn)知存在很大差異，但對(duì)手術(shù)的期望值都很高，因此術(shù)前我們要協(xié)助手術(shù)醫(yī)生加強(qiáng)與家長(zhǎng)溝通，深入淺出地介紹患兒的病情及手術(shù)概況，樹(shù)立共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)，勇敢的面對(duì)患兒的病情及預(yù)后，取得他們對(duì)疾病規(guī)律的認(rèn)可，可為手術(shù)成功營(yíng)造一個(gè)良好的人際氛圍，術(shù)前家長(zhǎng)心理疏導(dǎo)是否及時(shí)有效對(duì)孩子的愈后轉(zhuǎn)歸有直接影響，相反，沒(méi)有良好的溝通不僅影響愈后還會(huì)產(chǎn)生不必要的醫(yī)療糾紛。

(2)預(yù)防感染：要求病區(qū)環(huán)境符合規(guī)范，嚴(yán)格探視制度，減少陪護(hù)人員，尤其在治療集中的上午，病區(qū)有專人看門，控制閑雜人員進(jìn)入，保持病區(qū)安靜、清潔，避免外源性交叉感染。

(3)指導(dǎo)合理喂養(yǎng)：鼓勵(lì)提倡母乳喂養(yǎng)，保證熱量的攝入，增強(qiáng)患兒的免疫力，為此我們加強(qiáng)了人性化管理，我們?yōu)椴溉槠谀赣H提供舒適的陪護(hù)床，保證母親們較好的睡眠質(zhì)量，營(yíng)養(yǎng)食堂可以根據(jù)母親及孩子的需要，訂制各種高湯，優(yōu)質(zhì)足量的母乳喂養(yǎng)可提高手術(shù)耐受的風(fēng)險(xiǎn)性，喂養(yǎng)困難者可行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和/或配合靜脈高營(yíng)養(yǎng)。

(4)改善心功能：對(duì)肺炎合并心衰者或慢性心功能不全者，除酌情應(yīng)用抗生素外，給予低流量吸氧和普米克氣泵吸入解除支氣管痙攣，口服地戈辛以及多巴胺2～5μg/(kg·min)、酚妥拉明1～3μg/(kg·min)微泵輸注改善心功能。

2.術(shù)后護(hù)理：患兒術(shù)后均帶口(鼻)插管入ICU機(jī)械通氣，VSD/PH患兒的護(hù)理重點(diǎn)是：保持患兒安靜狀態(tài)，重度肺高壓者輔以NO吸入(1～20 ppm)，鼻飼或口服萬(wàn)艾可(西地那非)、波生坦等降低肺血管阻力，做好呼吸道的管理，血管活動(dòng)性藥物的應(yīng)用，防止肺高壓危象發(fā)生，減少術(shù)后并發(fā)癥。

(1)術(shù)后患兒48h之內(nèi)保持絕對(duì)安靜狀態(tài)，機(jī)械通氣時(shí)，避免人機(jī)對(duì)抗，確保有效通氣，各項(xiàng)護(hù)理操作輕柔，減少刺激，在吸痰前后予純氧吸入2min緩解一過(guò)性缺氧，交替使用嗎啡(0.1mg/kg)、咪唑安定(0.1mg/kg)、魯米那鈉(5mg/kg)靜脈緩?fù)啤?％水合氯醛(1ml/kg)保留灌腸等使患兒保持安靜，上述方法效果不佳時(shí)可用芬太尼10～18μg/(kg·h)微泵輸入。充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可以緩解肺血管的阻力，大大減低肺高壓危象的發(fā)生率[2]。

(2)呼吸道的管理：①選擇有效的機(jī)械通氣：本組均采用壓力調(diào)節(jié)容量控制模式，根據(jù)術(shù)后肺的順應(yīng)性，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)呼吸頻率22～32次/min，潮氣8～15ml/kg，PEEP2～10cmH2O重度肺高壓可過(guò)度通氣使PCO2保持在25～35mmHg，維持良好的血?dú)鉅顟B(tài)，使血氧飽和度＞90％、PO2＞85mmHg。②正確有效地吸痰：保持氣道通暢，按需吸痰，吸痰前后給予高濃度吸氧各2min，增加肺泡氧儲(chǔ)備，每次吸痰時(shí)間5～10s，不宜過(guò)長(zhǎng)過(guò)深，注意氣道的濕化，吸痰前氣管內(nèi)滴入生理鹽水0.5～1ml，吸痰管選擇一次性多側(cè)孔透明硅膠管，外徑不能超過(guò)氣管插管內(nèi)徑1/2，插入深度超過(guò)氣管插管1～2cm，吸痰中深刻體會(huì)到除吸痰前肺部理療，吸痰后加強(qiáng)肺部理療效果更佳，患兒在吸痰后負(fù)壓會(huì)引起細(xì)小支氣管痙攣，吸痰后及時(shí)通過(guò)改變體位，拍背可以緩解痙攣，降低肺血管阻力。適當(dāng)配合NO吸入，濃度1～20ppm/kg，機(jī)械通氣的供氣管道吸入，在吸痰操作時(shí)，呼吸機(jī)與人工氣管脫離時(shí)可暫接膜肺，排泄的廢氣接呼吸機(jī)排氣口用3～5cm粗軟長(zhǎng)管道接至室外排風(fēng)處，以避免監(jiān)護(hù)人員的二次吸入。掌握停機(jī)指征，拔管后給雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸入或CPAP吸氧。根據(jù)肺高壓的程度術(shù)后24h給予鼻飼或口服萬(wàn)艾可(西地那非)0.5mg/kg及波生坦等。

(3)控制感染，注意無(wú)菌操作，呼吸機(jī)管道使用超過(guò)7d則需每日更換，中途有分泌物污染時(shí)及時(shí)更換，管道冷凝水要及時(shí)傾倒，注意不能隨地傾灑，濕化壺每日更換，每日做痰培養(yǎng)，切口敷料及深靜脈置管有滲液及時(shí)更換，接觸患兒之前后必須洗手，觀察體溫及四肢末梢情況。本組發(fā)生肺部感染38例，肺不張12例，均經(jīng)及時(shí)處理后愈合。

(4)維持有效循環(huán)功能：要持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓、肺動(dòng)脈壓、中心靜脈壓，觀察心率、心律變化，末稍溫度及血氧飽和度。保持心率在120～140次/min，防心律失常，避免容量負(fù)荷過(guò)重，注意強(qiáng)心利尿，以減輕心臟后負(fù)荷，緩解肺血管阻力。注意觀察胸腔引流情況，保持引流管通暢和負(fù)壓狀態(tài)，注意出血的速度、量、色，若引流出的血性液術(shù)后第一個(gè)3h超過(guò)4～5ml/(kg·min)，則注意止血，必要時(shí)開(kāi)胸止血。本組開(kāi)胸止血7例，均愈。泵入血管活性藥物，本組選擇性應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺2～10μg/(kg·min)，腎上腺素0.01～0.1μg/(kg·min)，米力農(nóng)0.1～0.5μg/(kg·min)，增加心肌收縮力，改善心室舒張功能?？刂埔后w出入量[3]，包括所有各種藥物和沖洗管道液24h均衡輸入，根據(jù)胸引及尿量，量出為入，第一個(gè)24h2ml/(kg·min)，晶膠體交替每小時(shí)記錄統(tǒng)計(jì)一次出入量，觀察尿量、尿色，監(jiān)測(cè)血?dú)?，查電解質(zhì)，維持尿量1～2ml/(kg·min)以上，速尿可0.1mg/(kg·min)泵入，減少靜脈推注對(duì)血管的刺激及血壓波動(dòng)，避免患兒躁動(dòng)增加肺血管阻力，各種泵入藥均需從深靜脈輸入，要有明顯的標(biāo)示，濃度劑量準(zhǔn)確，交接清楚。

(5)進(jìn)一步的營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后常規(guī)置胃管防止腹脹，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后即給予胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，盡可能提供母乳喂養(yǎng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，有利于循環(huán)功能早日恢復(fù)，配合脂肪乳、氨基酸、白蛋白、血漿、靜脈高營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，低蛋白血癥，同時(shí)注意多種維生素的補(bǔ)充。

(6)恢復(fù)期的健康宣教：注意衛(wèi)生宣教，不宜太多的人圍觀，注意洗手帶口罩，保持病室整潔安靜，教會(huì)家長(zhǎng)正確喂養(yǎng)及肺部理療方法，重點(diǎn)觀察：口唇面色、呼吸狀況、四肢溫度、尿量及排便通暢。做好出院指導(dǎo)：堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，學(xué)會(huì)觀察藥物的不良反應(yīng)，循序漸進(jìn)按年齡階段增加輔食，不可過(guò)量運(yùn)動(dòng)，2年之內(nèi)1～3個(gè)月定期門診復(fù)查及開(kāi)通電話咨詢服務(wù)，及時(shí)解決家長(zhǎng)的疑問(wèn)。本組有2例出院后復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)胸腔積液、1例心包積液均經(jīng)穿刺治愈。

[1] 錢龍寶，谷興琳，莫緒明，等.嬰兒及新生兒先心病心內(nèi)直視手術(shù)208例[J].中華小兒外科雜志，2004，25(4)：328-330.

[2] 沈立，錢龍寶，莫緒明，等.208例嬰兒和新生兒先心病心內(nèi)直視手術(shù)后的處理[J].中華小兒外科雜志，2005，26(11)：613-615.

[3] 丁文樣，蘇肇伉.小兒心臟外科學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2000：607-609.