徐鵬飛 和寧

高血壓腦出血的臨床死亡率、致殘率均較高，手術(shù)治療是其重要的治療方法之一。本病手術(shù)方式眾多，包括大骨瓣開顱血腫清除術(shù)、小骨窗顯微手術(shù)血腫清除術(shù)、鉆孔血腫抽吸引流術(shù)等。我們自2008年1月至2016年12月期間，根據(jù)患者病情變化分別采用上述三種手術(shù)方式共治療本病212例，取得了滿意的療效，現(xiàn)就手術(shù)方式的選擇做如下探討。

一、資料和方法

1.臨床資料：(1)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療98例，其中男性58例，女性40例；年齡42～83歲，平均63歲，有高血壓病史17～41年。術(shù)前意識狀況分級：Ⅰ級0例，Ⅱ級4例，Ⅲ級29例，Ⅳ級38例，V級27例。頭顱CT提示基底節(jié)出血79例，其中破入腦室51例，皮層下出血19例，血腫量平均45ml；中線結(jié)構(gòu)移位＜10mm者50例，＞10mm者38例；術(shù)前一側(cè)瞳孔散大49例，雙側(cè)瞳孔散大11例。

(2)小骨窗顯微手術(shù)治療26例，男15例，女11例；年齡39～89歲，平均65歲，有高血壓病史22～49年。術(shù)前意識狀況分級：Ⅰ級0例，Ⅱ級1例，Ⅲ級2例，Ⅳ級11例，V級12例。頭顱CT提示血腫均位于基底節(jié)，破入腦室10例，血腫量(40～60)ml；中線結(jié)構(gòu)移位＜10mm者13例，＞10mm者11例。術(shù)前一側(cè)瞳孔散大12例，雙側(cè)瞳孔散大4例。

(3)鉆孔血腫抽吸引流術(shù)治療 88例，男性52例，女性36例；年齡(41～73)歲，平均61.6歲，有高血壓病史12～38年。術(shù)前意識狀況分級：Ⅰ級2例，Ⅱ級21例，Ⅲ級26例，IV級35例，V級4例。頭顱CT提示血腫量＜40ml者36例，(40～60)ml者46例，＞60ml者6例；中線結(jié)構(gòu)移位＜10mm者50例，＞10mm者38例；一側(cè)腦室積血29例，兩側(cè)腦室積血35例，全腦室積血24例。術(shù)前一側(cè)瞳孔散大50例，雙側(cè)瞳孔散大2例。

2.治療方法：(1)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)：①基底節(jié)區(qū)腦出血：多選用擴大翼點入路，翻開肌骨瓣、切開硬腦膜后，適度分開外側(cè)裂顯露島葉，避開重要血管后切開島葉皮質(zhì)2cm，顯露血腫；如顱內(nèi)壓力較高，則沿顳中回或顳上回切開腦皮質(zhì)(2～3)cm，顯露血腫，直視下清除血塊并進行適當(dāng)止血處理。血腫清除后腦組織多明顯塌陷，血腫腔一般不放置引流管，縫合硬腦膜，硬膜外放置負(fù)壓引流管一根，肌骨瓣復(fù)位固定，分層縫合頭皮。②皮質(zhì)下出血：根據(jù)血腫所在部位開顱清除血腫。③如果血腫破入側(cè)腦室，爭取手術(shù)中肉眼徹底清除血腫，并進行反復(fù)沖洗，直至沖洗液清涼為止。④如血腫清除后腦組織塌陷不明顯，則去骨瓣，減張縫合硬腦膜關(guān)顱。

(2)小骨窗顯微手術(shù)血腫清除術(shù)：根據(jù)頭顱CT定位，避開Wernicke區(qū)等重要的功能區(qū)，選取血腫最大、最表淺處做長約(3～4)cm直切口，乳突撐開器撐開頭皮，用銑刀做直徑2.5cm左右的小骨窗，瓣狀切開硬腦膜后翻開、固定。選擇相對無血管區(qū)非功能區(qū)，用腦針小心穿刺確認(rèn)血腫位置及深度后，在手術(shù)顯微鏡下電凝切開2cm左右皮層，自動拉鉤牽開皮質(zhì)，不斷調(diào)整顯微鏡視角和患者的頭位(通過調(diào)整手術(shù)床)，盡量清除血腫并適度止血。此時腦壓多較低，血腫腔一般不放置引流管，盡量縫合硬腦膜，小骨瓣復(fù)位固定，縫合顳肌及其筋膜、頭皮各層。

(3)鉆孔血腫抽吸引流術(shù)：多在局部麻醉下完成，根據(jù)頭顱CT掃描定位血腫，選擇血腫距離頭皮最近、血腫最大、無大血管經(jīng)過的亞區(qū)進行標(biāo)記，測量血腫中心距離頭皮的距離，確定穿刺方向，然后局部麻醉，顱骨鉆孔，電凝切開硬腦膜，用帶針芯的14號硅膠引流管緩慢向預(yù)定靶點進針，進入血腫時多有突破感，達到預(yù)定深度后拔出針芯，可見部分血腫流出，妥善固定引流管，小心抽吸大部分血腫。殘余血腫分次注入尿激酶后逐步清除，每日一次，每次10000單位，夾管1小時后放開引流管引流，動態(tài)復(fù)查頭顱CT，直至血腫＜5ml后拔管。

3.療效判定：統(tǒng)計各組患者術(shù)后意識狀況分級、死亡例數(shù)、并發(fā)癥以及再出血情況。

二、結(jié)果

大骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療98例，有6例死亡，死亡率6.1％，死亡病例均為術(shù)前雙側(cè)瞳孔散大患者，死亡時間都在術(shù)后一周之后，其中因持續(xù)嚴(yán)重消化道出血死亡2例，嚴(yán)重肺部感染死亡1例。術(shù)后意識狀況分級：Ⅰ級～Ⅱ級51例(52％)，Ⅲ級26例(26.5％)，Ⅳ級15例(15.3％)。所有患者術(shù)后次日復(fù)查頭顱CT，有4例發(fā)生不同程度的再出血，但均無須再次手術(shù)；有16例術(shù)后早期發(fā)生腦梗塞，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。

小骨窗顯微手術(shù)治療26例，無死亡病例，術(shù)后意識狀況分級：Ⅰ級～Ⅱ級20例(76.9％)，Ⅲ級5例(19.2％)，Ⅳ級1例(3.8％)。所有患者術(shù)后次日復(fù)查頭顱CT無再出血；有1例術(shù)后發(fā)生腦梗塞，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。

鉆孔血腫抽吸引流術(shù)治療88例，術(shù)后均在血腫腔分次注入尿激酶治療，以殘余血腫＜5ml為拔管標(biāo)準(zhǔn)，平均拔管時間65小時。術(shù)后有56例發(fā)生少量顱內(nèi)積氣，均在一周內(nèi)吸收。術(shù)后發(fā)生肺部感染10例，上消化道出血9例，尿路感染7例，經(jīng)治療后均治愈。死亡5例(5.7％)，死亡原因為腦疝導(dǎo)致中樞性呼吸循環(huán)衰竭。術(shù)后意識狀況分級：Ⅰ級～Ⅱ級52例(59.1％)，Ⅲ級22例(25％)，IV級9例(10.2％)。

三、討論

盡管目前的隨機對照研究仍未表明高血壓腦出血的外科手術(shù)療效優(yōu)于內(nèi)科治療，分析可能是由于病例數(shù)不夠，或者入選外科手術(shù)治療組的患者病情較重所致[1]，手術(shù)治療仍然是當(dāng)前治療高血壓腦出血的重要手段。該病患者病情的差別較大，發(fā)病后有效治療時間較短，其治療提倡個體化：即根據(jù)血腫大小、出血部位、對內(nèi)科治療的反應(yīng)、年齡、全身狀況、基礎(chǔ)疾病、有無并發(fā)癥等，結(jié)合現(xiàn)有的醫(yī)療條件進行綜合判斷，選擇最適宜的手術(shù)方式，不能拘泥于一種術(shù)式[2-5]。本組患者手術(shù)死亡率較低，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)良好，筆者的體會如下。

大骨瓣開顱血腫清除術(shù)是常用的手術(shù)方法，直視下開顱手術(shù)，可應(yīng)用顯微外科技術(shù)徹底清除血腫，止血相對可靠，減壓充分是其優(yōu)勢，但手術(shù)創(chuàng)傷明顯較大，適用于術(shù)前已經(jīng)發(fā)生腦疝(失代償期)的患者。該術(shù)式對手術(shù)設(shè)備要求相對較低，適合在基層醫(yī)院開展。術(shù)中血腫清除后如腦壓較低，腦組織明顯塌陷，可將骨瓣復(fù)位，無須二次手術(shù)行顱骨成形術(shù)；如清除血腫后腦壓仍較高，腦組織無明顯塌陷，應(yīng)果斷去除骨瓣，咬除蝶骨嵴外側(cè)骨質(zhì)，減張縫合硬腦膜后關(guān)顱。

小骨窗顯微手術(shù)也稱鎖孔手術(shù)，是在顯微神經(jīng)外科基礎(chǔ)上發(fā)展起來的微創(chuàng)新技術(shù)，是微創(chuàng)神經(jīng)外科的重要內(nèi)容之一。神經(jīng)外科鎖孔手術(shù)理念的核心在于：根據(jù)病灶的大小、部位、局部解剖等因素，個體化設(shè)計手術(shù)入路，充分利用自然解剖間隙和有限的空間，減少不必要的結(jié)構(gòu)暴露或破壞，應(yīng)用精湛的顯微手術(shù)技術(shù)，以最小的創(chuàng)傷取得最好的手術(shù)效果[6]。在臨床應(yīng)用過程中強調(diào)“個體化”原則：一方面，術(shù)前仔細(xì)研究患者的頭顱CT，根據(jù)血腫的大小、部位、重要的骨性標(biāo)志，以及周圍腦溝、腦回的相對位置關(guān)系，個體化設(shè)計手術(shù)切口和骨窗，通過直徑2～3cm大小的骨窗，在顯微鏡下盡量沿腦溝分離，通過最短的手術(shù)路徑進入血腫腔，不斷調(diào)整顯微鏡視角和患者的頭位，盡量減少腦壓板的應(yīng)用，用較細(xì)的吸引器和雙極電凝器可完全清除血腫并進行較滿意的止血；另一方面，要考慮到手術(shù)者的個體化因素，根據(jù)手術(shù)者個人的操作水平結(jié)合患者病變情況進行綜合考慮，達到最小創(chuàng)傷和最佳療效的目的。該術(shù)式兼具血腫抽吸引流術(shù)和大骨瓣開顱血腫清除術(shù)兩種術(shù)式的優(yōu)點，既能達到微創(chuàng)的目的，又能在直視下清除血腫，入路簡捷，切口小，需要分離切開的肌肉等組織少，骨窗較小，不必要的腦暴露少，腦牽拉輕微，對患者的外觀影響小，可減少術(shù)中出血，術(shù)后反應(yīng)輕微[7]。但該術(shù)式要求術(shù)者必須具備豐富的顯微手術(shù)經(jīng)驗，扎實的顯微手術(shù)基本功，能獨立、穩(wěn)妥地處理手術(shù)中可能發(fā)生的意外，要同時兼顧安全、有效、微創(chuàng)要求，對手術(shù)器械的要求也相對較高。

鉆孔血腫抽吸引流術(shù)可在局麻下進行，操作簡便，手術(shù)損傷小，其成功的關(guān)鍵是要保證引流管置于血腫的中心部位，避免損傷血腫壁引起再出血。根據(jù)頭顱CT定位血腫，徒手用較粗的穿刺針帶引流管穿刺，若有條件采用CT立體定向儀穿刺血腫則更為精確。可通過置入的硅膠引流管抽吸部分血腫，對不易吸出的血腫可分次注入尿激酶、組織纖溶酶原激活物等藥物使血腫液化后引出。通過實踐，該方法臨床應(yīng)用較廣[8]，適用于：腦干、丘腦等深部及重要功能區(qū)血腫；全身狀況較差難以耐受手術(shù)和麻醉、高齡及有多種基礎(chǔ)疾病者；部分出血量不大、意識清醒的癱瘓病人，本法可促進功能恢復(fù)。該術(shù)式的缺點是可能發(fā)生再次出血，如系動脈出血，因止血困難，可能會造成嚴(yán)重后果；且往往難以一次性徹底清除血腫，故該方法失敗者應(yīng)及時改用開顱血腫清除術(shù)，對于那些出血量大、病情進行性加重的患者不宜采用。本組有5例術(shù)后死亡，均為術(shù)后早期死亡，分析原因，可能與血腫抽吸后再次大量出血、血腫清除不完全造成顱內(nèi)壓力較高以及血壓控制不佳等因素有關(guān)。

總之，采用鉆孔血腫抽吸引流術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷最小，療效較為肯定，但如血腫很大、出現(xiàn)腦疝的危重患者，大骨瓣開顱血腫清除術(shù)仍是最佳選擇；小骨窗顯微手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)快捷、術(shù)后恢復(fù)快，值得提倡，但要求手術(shù)者具備熟練的顯微外科基礎(chǔ)。

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