徐穎

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復(fù)發(fā)性鼻竇炎修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)的臨床治療體會

徐穎1

目的 探討修正性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)治療復(fù)發(fā)性鼻竇炎-鼻息肉的手術(shù)療效。方法 對50例鼻竇炎-鼻息肉復(fù)發(fā)患者在內(nèi)鏡下再次手術(shù)治療。結(jié)果 術(shù)后隨訪6個月，鼻內(nèi)鏡下定期清理術(shù)腔、換藥直至上皮化，總有效率90%。結(jié)論 提高復(fù)發(fā)性鼻竇炎-鼻息肉的修正性手術(shù)有效率的關(guān)鍵在于合理的選擇病例、必要的抗生素耐藥評估、充分的術(shù)前準(zhǔn)備，掌握手術(shù)操作的關(guān)鍵要點及術(shù)后術(shù)腔的適度清理。

鼻竇炎；鼻息肉；修正性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)

鼻內(nèi)鏡手術(shù)是藥物治療失敗的慢性鼻竇炎患者的最佳選擇，大量研究表明，它的療效在不斷的技術(shù)改進(jìn)下有效率已達(dá)到90%以上［1，2］，但由于局部性因素或全身性因素的持續(xù)存在，仍有不到10%的患者雖經(jīng)系統(tǒng)藥物及手術(shù)治療，仍存在鼻塞、膿涕及面部脹痛感或嗅覺障礙等癥狀，影像學(xué)檢查可見鼻竇內(nèi)黏膜水腫、黏膿性分泌物、囊泡、息肉等呈遷延不愈的慢性炎性改變。修正性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（revision endoscopic sinus surgery，RESS）即是針對內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)或傳統(tǒng)鼻竇手術(shù)失敗之后的復(fù)發(fā)性鼻竇炎、鼻息肉的再次或多次手術(shù)［3］。本文旨在通過分析本院近年行修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)病患的資料，同時查閱文獻(xiàn)資料，以期了解一些可能的相關(guān)因素，為進(jìn)一步改善慢性鼻竇炎治療效果提供契機。

資料與方法

1臨床資料

本研究選取對象為2008年2月～2013年12月于本院行修正性手術(shù)的患者50例，均為依據(jù)1997年?？跁h制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)評定的雙側(cè)慢性鼻竇炎，其中男32例，女例18例，年齡24～62歲，病程15～37年。有1～4次手術(shù)史，有8例合并過敏癥，6例合并胃食管返流，15例有抽煙史。鼻塞、膿涕，半數(shù)患者有異味、臭味分泌物，2例偶帶血性。所有病例經(jīng)藥物治療無效，癥狀持續(xù)，鼻內(nèi)鏡顯示竇腔閉鎖粘連或息肉再生。術(shù)前鼻竇CT檢查（冠狀位+軸位）顯示伴不同程度鼻中隔偏曲的有19例，全組鼻竇炎有45例，伴有鼻息肉48例，伴有真菌感染的4例。

1上海市第八人民醫(yī)院耳鼻咽喉科（200235）

2方法

所有患者術(shù)前均使用口服抗生素，口服糖皮質(zhì)激素，鼻噴糖皮質(zhì)激素，口服黏液促排劑（吉諾通）7 d，根據(jù)鼻竇CT檢查（冠狀位+軸位）及鼻內(nèi)鏡檢查，綜合評估鼻腔情況，確定手術(shù)方式。完善全身檢查，血糖控制在8．0mmol/L以下，血壓控制在140/90 mmHg以下。手術(shù)全部按全身麻醉準(zhǔn)備。所有患者均于氣管插管全麻下行鼻內(nèi)鏡手術(shù)。內(nèi)鏡下用切割器切除鼻腔前段息肉，有鼻中隔偏曲的可先行鼻中隔成形術(shù)，由于患者大多存在解剖標(biāo)志破壞的情況，有下鼻甲肥厚的患者先行下鼻甲骨折外移或者下鼻甲成形術(shù)，切除后鼻孔息肉，對于中鼻甲肥厚的用15號刀片切開中鼻甲前端，剝離中鼻甲骨，在黏膜下切除部分中鼻甲，完成中鼻甲成形術(shù)，形成進(jìn)入中鼻道的入口。切除殘留鉤突，在下鼻甲的上緣探查上頜竇的入口，開放上頜竇開口，在上頜竇開口的上緣尋找眶下嵴，沿眶下嵴向上尋找眶紙板，沿眶紙板從前向后，或從后向前逐步開放篩房，經(jīng)前篩及鼻丘氣房敞開額隱窩、暴露額竇開口。上頜竇口及竇內(nèi)病灶用45度切割吸引器刀頭清除竇內(nèi)息肉及修正竇口。認(rèn)清后鼻孔弓和鼻中隔后端，用直鉗在后鼻孔弓上方lcm靠近鼻中隔打開蝶竇前壁，然后再向上、外、下擴(kuò)大蝶竇口，避免損傷蝶腭動脈。清除各個竇內(nèi)息肉、積膿、纖維瘢痕組織，盡可能保留可轉(zhuǎn)歸的黏膜。

術(shù)后第二天抽取鼻腔填塞物，繼續(xù)應(yīng)用抗生素、黏液促排劑、鼻噴糖皮質(zhì)激素，三天后可進(jìn)行鼻腔沖洗，一周后鼻內(nèi)鏡下首次清理積血和分泌物，二周后定期復(fù)診、清理痂皮。

結(jié)果

術(shù)后隨訪6個月，根據(jù)1997年?？跁h關(guān)于復(fù)發(fā)性鼻竇炎治療效果的標(biāo)準(zhǔn)評定，其中痊愈31例（62%），好轉(zhuǎn)14例（28%），無效5例（10%），臨床治療總有效率90%，術(shù)中出血100～300ml，共出現(xiàn)3例并發(fā)癥（6%），均為眶周青紫，一周后消退，無視力下降、眼球活動障礙及腦脊液鼻漏。

討論

慢性鼻竇炎的治療即便是對于卓有經(jīng)驗的鼻科醫(yī)師來說也是具有相當(dāng)挑戰(zhàn)性的。內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的目的不是根治，而是通過手術(shù)矯正鼻-鼻竇解剖學(xué)異常，清除不可逆病變，改善鼻腔-鼻竇的通氣和引流，為藥物治療與黏膜形態(tài)和功能的改善創(chuàng)造條件。

本組病例最后有效率90%，說明修正性手術(shù)的有效率仍然有待進(jìn)一步提高，結(jié)合文獻(xiàn)分析相關(guān)因素如下：

1病史方面

術(shù)前宜詳細(xì)詢問病史，合理選擇病例，避免術(shù)后療效不佳。包括：①胃食管返流：Chamber等［4］回顧性分析182例ESS患者，以確定預(yù)后不良的相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)GER病史是唯一的病史方面可以預(yù)見術(shù)后療效不佳的因素。Delaudio［5］研究顯示ESS術(shù)后持續(xù)癥狀及竇腔炎癥的患者中有更嚴(yán)重的返流性疾病，尤其在鼻咽水平。這項研究首次證明胃酸的鼻咽部返流使成人難治性鼻竇炎的發(fā)生率明顯高于對照組，其可能機制為鼻黏膜的水腫和纖毛清除功能的受損。同時，已有研究證明經(jīng)過對GER的治療，難治性鼻竇炎得到改善。②吸煙可以妨礙纖毛傳輸功能，并增加鼻阻力，術(shù)后繼續(xù)吸煙可以明顯增加瘢痕和粘連形成，是手術(shù)失敗的重要因素之一。③過敏原測試及治療可以最大限度地減少過敏癥的干擾，包括減少和避免過敏原的接觸，抗過敏藥物的治療及必要時行免疫治療。④值得注意的是，已有文獻(xiàn)證實，表現(xiàn)為非膿性后鼻滴漏或頭痛的患者并不能從手術(shù)獲益，即便是精湛的手術(shù)技巧和術(shù)后擁有健康良好的鼻腔鼻竇黏膜，所以合理選擇病例非常重要。另一方面，主訴稠厚膿性鼻后倒流且CT顯示存在黏液再循環(huán)的可作為修正性手術(shù)的指征。本組病例中有8例合并過敏癥，機體易出現(xiàn)變應(yīng)性炎癥，即使手術(shù)矯正各鼻腔解剖變異，鼻竇開放完全，術(shù)后鼻腔及鼻竇仍反復(fù)出現(xiàn)變應(yīng)性炎癥，黏膜長期腫脹導(dǎo)致術(shù)腔及竇口狹窄阻塞。6例有胃食管返流，15例有吸煙史，雖在術(shù)前應(yīng)用藥物控制返流及勸誡吸煙，但可能依然會影響術(shù)后黏膜功能的恢復(fù)，提示我們在遇到有手術(shù)指征的病人時，病史詢問應(yīng)包含此類內(nèi)容，以便及早干預(yù)，盡量減少對預(yù)后的影響。

嚴(yán)格來說，修正性手術(shù)的病患選擇必須符合以下三點：①手術(shù)前已得到全面充分的藥物治療。②手術(shù)只有在保守治療無效的前提下進(jìn)行。③相對于前次手術(shù)，修正性手術(shù)會承擔(dān)更多的風(fēng)險，如腦脊液漏、眼眶損傷及大出血，而且不可避免的會有相對低的手術(shù)有效率。所以術(shù)前需與患者充分溝通，了解手術(shù)的局限性。

2抗生素耐藥性評估

一些術(shù)后病例癥狀的持續(xù)并不是前期手術(shù)技術(shù)方面的原因，而是發(fā)生了抗生素抵抗耐藥的細(xì)菌感染。對于此類患者，可通過內(nèi)鏡下于中鼻道或蝶篩隱窩處獲取分泌物標(biāo)本培養(yǎng)以指導(dǎo)藥物的選擇，達(dá)到控制感染的目的。雖然目前在臨床中有實際操作上的難度，但仍不失為應(yīng)對耐藥性不斷嚴(yán)重的策略之一。

3術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)包括：①術(shù)前將黏膜炎癥控制在最低限度以期減少出血獲得良好手術(shù)視野。②術(shù)前一周口服強的松，術(shù)后二周延續(xù)使用，直至內(nèi)鏡下確認(rèn)黏膜炎癥得到有效解除。③術(shù)前一周應(yīng)用經(jīng)培養(yǎng)藥敏推薦的抗生素。④患者術(shù)前控制伴發(fā)疾病，如哮喘、高血壓等。⑤前次手術(shù)時對解剖結(jié)構(gòu)有不同程度的破壞，術(shù)前了解這些情況做到有的放矢，進(jìn)行詳細(xì)的內(nèi)鏡檢查以了解解剖學(xué)畸形和確定殘余標(biāo)志；進(jìn)行鼻竇CT掃描以評估鼻竇病變的程度、中鼻甲和鉤突的殘存狀態(tài)、紙樣板的完整性，鼻丘及有Onodi氣房和Haller氣房等變異，利用現(xiàn)有的標(biāo)志，盡量減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。

4術(shù)中操作

Chu等［6］評估153例需要二次修正手術(shù)的病例，發(fā)現(xiàn)最多的情況是術(shù)后形成中鼻道瘢痕粘連和中鼻甲的偏向移位，這常常是中鼻甲術(shù)中部分切除后的結(jié)果。Musy等［7］等分析了內(nèi)鏡手術(shù)失敗原因如下：①中鼻甲漂移。②不徹底的前組篩竇切除。③額竇引流通道瘢痕。④鼻丘氣房殘留。⑤不徹底的后組篩竇切除。⑥鉤突殘留。⑦中鼻道竇口狹窄。⑧息肉復(fù)發(fā)。從而驗證了對于手術(shù)醫(yī)師來說，只有徹底清除了所有引流通道的阻塞，才會真正治愈鼻竇炎。Parson等［8］發(fā)現(xiàn)大多數(shù)鉤突前部未被完全去除可以在竇造口術(shù)后阻塞上頜竇自然口引流，以致發(fā)生“再循環(huán)”現(xiàn)象——黏膜纖毛擺動會使得黏液再次進(jìn)入竇腔，發(fā)生上頜竇的功能性阻塞使竇腔炎癥持續(xù)。上頜竇黏膜再循環(huán)現(xiàn)象是修正性手術(shù)的常見原因，常繼發(fā)于自然竇口和造口之間粘連之后，或者是鉤突部分殘留導(dǎo)致，可在45度或70度內(nèi)鏡下觀察到該現(xiàn)象。術(shù)中必須清除殘留的鼻丘和篩竇氣房，避免未被處理的Haller氣房阻塞上頜竇的引流，注意鉤突前部的不徹底切除會增加上頜竇自然口的暴露難度。本組病例中有4例伴有真菌感染，稠厚的變態(tài)反應(yīng)性粘蛋白存在于鼻腔和竇腔，將其徹底完全地清除是手術(shù)成功的關(guān)鍵，需要使用吸引器、鈍頭刮匙，同時鹽水沖洗，耐心將這些黏性物質(zhì)清理干凈。如有變應(yīng)性粘蛋白或真菌碎片殘留在蝶竇下方或上頜竇，會是持續(xù)膿涕的常見來源。本組病例術(shù)中均發(fā)現(xiàn)有不同程度的粘連和竇腔閉鎖，在操作中應(yīng)仔細(xì)松解粘連，糾正可能引起術(shù)后再次粘連的結(jié)構(gòu)性因素，如鼻中隔偏曲的同期矯正，肥大、泡狀、反向的中鼻甲的矯形，術(shù)中盡量避免內(nèi)鏡的反復(fù)進(jìn)出術(shù)腔損傷黏膜，而對于術(shù)后預(yù)計會再次粘連處宜采取必要措施，如松解后創(chuàng)面的一側(cè)電凝止血，另一側(cè)不做電凝止血，中間以高分子止血材料隔開，不做電凝的一側(cè)較電凝的一側(cè)愈合快5～7d，利用2種創(chuàng)面的不同步愈合達(dá)到防止再次粘連的目的［9］。

因此，修正性手術(shù)必須解決如下問題：①上頜竇黏液再循環(huán)。②粘連：中鼻甲和眶內(nèi)側(cè)壁；下鼻甲和鼻中隔；中鼻甲和鼻腔外側(cè)壁。③堵塞額竇引流通道的鼻丘氣房和前組篩竇殘留。④鼻中隔偏曲。⑤阻塞上頜竇的引流的Haller氣房。

5術(shù)后恢復(fù)期的處置

術(shù)腔的清理對手術(shù)療效的作用得到很多研究的支持。但清理的時機及操作的要點值得探討。如在術(shù)后1周時清除痂皮，痂皮下的黏膜將有部分撕脫，而術(shù)后2周再進(jìn)行痂皮的清除，黏膜基本無撕脫現(xiàn)象。因此建議創(chuàng)面的痂皮應(yīng)于術(shù)后2周時清除，但積血和分泌物可于術(shù)后1周左右清除，以后的復(fù)查間隔時間依術(shù)腔情況而定，每次復(fù)查主要處理內(nèi)容包括：分泌物、肉芽組織、囊泡、高度水腫黏膜、粘連、中鼻甲漂移、竇口狹窄、竇口閉鎖等手術(shù)的修正。對囊泡、息肉、肉芽等新生病變不宜一出現(xiàn)就馬上處理，而應(yīng)待周圍黏膜愈合、病變局限、界限清楚時再予以細(xì)致清除。Inali等［10］發(fā)現(xiàn)，術(shù)腔的黏膜在術(shù)后3個月才能在其形態(tài)學(xué)、組織學(xué)及纖毛黏膜功能方面恢復(fù)正常，因此復(fù)查隨訪至少應(yīng)持續(xù)到術(shù)后3個月左右至術(shù)腔黏膜創(chuàng)面完全愈合并上皮化。

總之，在最大程度藥物治療或?qū)ふ曳峭饪撇∫驘o效果時，考慮再次行鼻內(nèi)鏡術(shù)［11］。為使修正性手術(shù)治療復(fù)發(fā)性鼻竇炎-鼻息肉能達(dá)到最佳效果，還需臨床進(jìn)一步探索與實踐，穩(wěn)步提高患者的遠(yuǎn)期療效。

1Glickich RE，Metson R Effects of sinus surgery on quality of life.Otolaryngol Head Neck Surg，1997，117:12-17.

2Senior BA，Kennedy DW，TanabodeeJ，et al.Long-term resultsoffunctionalEndoscopoicsinussurgery. Laryngoscope，1998，108:151-157.

3王安琪，王士禮，蔡昌枰.修正性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)與初次鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)治療慢性鼻-鼻竇炎療效比較.上海交通大學(xué)學(xué)報醫(yī)學(xué)版，2014，34（3）：361-364.

4Chamber DW，Davis WE，et al.Long-term outcome analysis of functional endoscopic sinus surgery:correlation of symptoms with endoscopic examination findings and potentional prognostic variables.Laryngoscope，1997，107:504-510.

5Delgaudio JM Directnasopharyngealrefluxofgastric acid is contribution factor in refractory chronic rhinosinusitis.Laryngoscope，2005，115:946-957.

6Chu CT，Lebowitz RA，Jacobs JB.An analysis of sites of revisionendoscopicsinussurgery.AmJRhino，1997，111:287-291.

7Musy PY，Kountakis SE.Anatomic findings in patients undergoingrevisionendoscopicsinussurgery.Am J Otolaryngol，2004，25:418-422.

8Parson DS，Stiver FE，Talbot AR.The missed ostium sequence and the surgical approach to revision functionalendoscopicsinussurgery.OtolaryngolClin North Am，1996，29:169-183.

9董雪蓮，俞其光，黃瑋英.鼻內(nèi)鏡修正性手術(shù)56例報告.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，26（5）：229-230.

10Inali S，Tutkun A.Theeffectofendoscopicsinus surgery on mucociliary activity and healing of maxillary sinus mucosa.Rhinology，2000，38:120-121.

11李春艷，舒暢.修正性鼻內(nèi)鏡術(shù)治療復(fù)發(fā)性鼻竇炎鼻息肉81例分析.中國內(nèi)鏡雜志，2010，16（3）：323-325.

（收稿:2014-10-17修回：2014-12-18）

徐穎，副主任醫(yī)師.Email:shellyying@126.com

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.02.020