石達(dá)　王虎江月成　羅將

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開(kāi)放性喉外傷急診喉重建手術(shù)及臨床分析

石達(dá)1王虎1江月成1羅將1

目的 探討開(kāi)放性喉外傷的準(zhǔn)確診斷與急診處理方法。方法 回顧性分析開(kāi)放性喉外傷急診患者17例的臨床診療資料，總結(jié)其臨床特點(diǎn)及診療經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果17例患者均采用了急診重建手術(shù)。術(shù)后12例發(fā)音恢復(fù)正常；2例發(fā)生術(shù)后咽瘺，1例發(fā)生術(shù)后氣管食管瘺，經(jīng)進(jìn)一步處理后瘺道均愈合，無(wú)聲音嘶?。?例術(shù)后發(fā)生喉狹窄，再次手術(shù)后喉狹窄治愈，單遺留術(shù)后聲音嘶?。?例患者因傷勢(shì)過(guò)重而死亡。結(jié)論 在開(kāi)放性喉外傷的急診期即應(yīng)盡搶救，最大限度保留或恢復(fù)喉功能，防止并發(fā)癥。

開(kāi)放性喉外傷；急診治療；喉重建；功能保留

開(kāi)放性喉外傷是耳鼻咽喉科的急重癥，臨床處理緊急復(fù)雜，專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，若貽誤搶救或處理不當(dāng)，可危及患者生命或后遺喉狹窄等并發(fā)癥。嚴(yán)重的開(kāi)放性喉外傷常伴有頸部大血管、食道、氣管、胸部的外傷，若不能及時(shí)診斷和正確處理，可遺留嚴(yán)重的后遺癥，甚至迅速導(dǎo)致患者的死亡?，F(xiàn)將我院1999～2014年救治的開(kāi)放性喉外傷17例進(jìn)行分析如下。

資料與方法

1一般資料

17例開(kāi)放性喉外傷中，男13例，女4例；年齡24～80歲，平均38歲；致傷原因：車(chē)禍2例，斗毆傷2例，自殺刎頸傷13例。傷后就診時(shí)間：0.5～6小時(shí)。臨床表現(xiàn)，頸部皮膚破裂，軟組織、舌骨、喉軟骨或氣管、咽腔均有不同程度的損傷，引起出血、漏氣、聲嘶或失音、咳嗽、咯血、呼吸困難等，其中5例合并失血性休克。具體外傷部位：甲狀舌骨膜損傷6例，甲狀軟骨損傷8例，環(huán)狀軟骨損傷2例，環(huán)甲膜損傷1例。損傷多數(shù)位于聲門(mén)上下。

2處理方法

在急診處置過(guò)程中。圍繞危及患者生命的呼吸困難、大出血、休克等優(yōu)先處理。5例已有休克癥狀者立即開(kāi)通2路以上靜脈通道，補(bǔ)液輸血，進(jìn)行抗休克治療。對(duì)來(lái)院時(shí)仍有活動(dòng)性出血者采用指壓、找到出血點(diǎn)止血鉗鉗夾。若位置深不易找到出血點(diǎn)可填塞止血，待到手術(shù)室清創(chuàng)時(shí)進(jìn)一步處理。對(duì)9例伴有較重呼吸困難者，立即用吸引器吸除喉、氣管內(nèi)血性分泌物，從傷口先放置氣管插管，待手術(shù)室再作常規(guī)氣管切開(kāi)。其余病例手術(shù)前先低位氣管切開(kāi)。清創(chuàng)時(shí)盡量保留斷裂的黏膜和軟骨，整理恢復(fù)喉氣管支架，逐層對(duì)位縫合恢復(fù)喉功能。傷口位于甲狀舌骨膜及會(huì)厭蒂部斷離者，先將會(huì)厭拉回原處縫合固定［1］，關(guān)閉喉腔；裂開(kāi)的甲狀軟骨鋼絲固定或縫合外面的軟骨膜。2例環(huán)狀軟骨損傷者采取復(fù)位骨折，放置擴(kuò)張管，以避免喉氣管狹窄。術(shù)后給予抗生素、止血藥物及對(duì)癥處理，包括常規(guī)注射TAT，放置鼻飼給予足夠營(yíng)養(yǎng)，避免肺部感染。對(duì)刎頸者要積極地給予心理治療，鼓勵(lì)患者配合治療，避免再次自殺。對(duì)合并他科表現(xiàn)者及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)生配合治療或轉(zhuǎn)他科處理。

結(jié)果

17例中臨床治愈后隨訪6個(gè)月以上，術(shù)后12例發(fā)音恢復(fù)正常，2例術(shù)后發(fā)生咽瘺，1例術(shù)后發(fā)生氣管食管瘺，經(jīng)進(jìn)一步處理瘺道愈合，無(wú)聲音嘶啞，1例術(shù)后發(fā)生喉狹窄，在次手術(shù)后喉狹窄治愈，術(shù)后聲音嘶啞，1例傷勢(shì)過(guò)重，在搶救中合并心肺功能衰竭死亡。

討論

開(kāi)放性喉外傷根據(jù)外傷史、頸部傷口、局部出血、呼吸困難、發(fā)聲障礙、氣腫或吞咽困難等不難作出診斷。主要治療原則是搶救生命，包括解除窒息、止血、抗休克，以及早期創(chuàng)傷處理重建喉支架，盡可能保留、恢復(fù)喉功能和防止并發(fā)癥。

1保持呼吸道通暢

開(kāi)放性喉外傷多因血塊、軟組織移位而引起呼吸道阻塞［1］。本組1例死亡，血塊引起呼吸道阻塞，導(dǎo)致窒息死亡。故應(yīng)及時(shí)止血、盡快恢復(fù)喉和氣管通氣功能，建立有效的人工氣道是搶救能否成功的關(guān)鍵。傷口較大且較整齊，能明視喉腔或氣管腔者可采用管徑較細(xì)的氣管導(dǎo)管先行氣管插管。對(duì)于傷口較小者伴有呼吸困難，應(yīng)迅速找到傷口并擴(kuò)大致足夠插入氣管套管，吸凈氣管內(nèi)的血凝塊及分泌物，建立有效氣道后做常規(guī)低位氣管切開(kāi)，爭(zhēng)取在最短的時(shí)間內(nèi)建立有效的人工氣道，提高搶救成功率。本組9例采用先自傷口氣管插管后至手術(shù)室作常規(guī)氣管切開(kāi)。

2止血、抗休克

開(kāi)放性喉外傷可伴有頸部動(dòng)靜脈的損傷，發(fā)生大出血，導(dǎo)致失血性休克及呼吸道阻塞。對(duì)來(lái)院時(shí)仍有活動(dòng)性出血者，填塞壓迫止血最為有效。根據(jù)情況采取不同的止血措施：①頸外動(dòng)脈、椎動(dòng)動(dòng)脈和頸外靜脈損傷，只需簡(jiǎn)單結(jié)扎；②頸內(nèi)靜脈損傷暴露者，應(yīng)修復(fù)再通，如無(wú)法修復(fù)可結(jié)扎；③頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈同時(shí)受損，此類(lèi)多在現(xiàn)場(chǎng)死亡，患者很少能第一時(shí)間到達(dá)醫(yī)院，如有手術(shù)機(jī)會(huì)應(yīng)及時(shí)修復(fù)再通；④如出血位置較深，出血部位一時(shí)難以找到的，則應(yīng)迅速采用填塞止血，以避免顧此失彼［2］。對(duì)所有患者均應(yīng)建立有效靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)液輸血，補(bǔ)充血容量，待糾正休克后再行手術(shù)。

3清創(chuàng)縫合，重建喉支架

開(kāi)放性喉外傷的急診手術(shù)治療原則是最大可能地恢復(fù)并保持喉支架結(jié)構(gòu)的完整性；①盡可能多地保留軟組織，對(duì)大面積組織缺損者，盡量以一期轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。②污染傷口用過(guò)氧化氫及生理鹽水反復(fù)沖洗，污染嚴(yán)重需置負(fù)壓引流管。③撕裂的黏膜盡量保留，對(duì)位縫合。④骨折的軟骨盡量復(fù)位，將軟骨膜對(duì)位縫合，重建喉的骨性支架［3］。粉碎性骨折復(fù)位較困難，應(yīng)行喉模及T型硅膠管的植入，以支撐喉腔，防止喉腔發(fā)生狹窄。但植入的T型管長(zhǎng)短粗細(xì)要適宜，過(guò)粗則修復(fù)黏膜張力太大，術(shù)后壓迫過(guò)緊，易引起黏膜、軟骨缺血壞死；過(guò)細(xì)起不到支撐作用，達(dá)不到治療目的。上端過(guò)長(zhǎng)會(huì)引起會(huì)厭喉面黏膜損傷，肉芽形成，癱痕生長(zhǎng)。喉膜固定線上下松緊要合適，上端過(guò)緊造成會(huì)厭拉傷，下端過(guò)緊則易造成氣管前壁損傷。術(shù)后1～3個(gè)月取出支撐器的同時(shí)，放入氣管套管，如堵塞套管后7～10天無(wú)呼吸困難，可拔除套管，修復(fù)氣管瘺口。骨折較輕的，采取骨折復(fù)位后放擴(kuò)張子以避免喉氣管狹窄的發(fā)生［4］。本組2例伴有環(huán)狀軟骨骨折者采用骨折復(fù)位后橡膠指套內(nèi)填塞膨脹海綿制成的簡(jiǎn)易擴(kuò)張子治療取得了較好效果，避免用堅(jiān)硬的擴(kuò)張膜，堅(jiān)硬的擴(kuò)張膜壓迫損傷喉黏膜和軟骨，可能導(dǎo)致瘢痕形成而影響喉生理功能。近來(lái)有學(xué)者研究表明喉外傷后聲門(mén)旁注射肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子預(yù)防聲帶瘢痕引起的聲嘶可能具有有應(yīng)用前景，可能為喉外傷后聲嘶的預(yù)防提供新方法［5］。

4氣管及食管聯(lián)合漏及咽漏的處理

傷口若與咽腔、食管上端相通，吞咽時(shí)有唾液自傷口溢出，及時(shí)修復(fù)咽腔及食管創(chuàng)面，給予鼻飼，復(fù)查食管碘油造影證實(shí)無(wú)咽瘺及食管瘺，方可取出胃管；本組1例咽瘺患者術(shù)后加強(qiáng)換藥，瘺道內(nèi)碘仿沙條填塞，15天后愈合。1例食管氣管漏的患者，術(shù)后滯留胃管2個(gè)月后痊愈。

本組病例較少，開(kāi)放性喉外傷的急救及處理雖然取得了很大的進(jìn)步，但喉外傷的“喉支架重建手術(shù)”、喉支架損傷的程度與喉功能的關(guān)系、外傷性喉狹窄的治療還要在以后的工作進(jìn)一步研究、探討及不斷積累經(jīng)驗(yàn)。

1王天鐸.喉科手術(shù)學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：127-128.

2黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2007:1153.

3孫建松，熊世珍.開(kāi)放性喉喉外傷32例臨床分析.中華創(chuàng)傷雜志，2012，28（3）:255.

4程友，王秋萍.開(kāi)放性喉外傷的綜合救治探討.中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2008，14（4）:284.

5潘葉挺，鄒堅(jiān)定，龔梁，等.喉外傷后聲門(mén)旁注射肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子預(yù)防聲帶瘢痕形成的實(shí)驗(yàn)研究.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2013，21（4）:249-253.

（收稿:2015-05-07修回：2015-05-22）

Clinical analysis on emergent laryngeal reconstruction surgery for cases with open laryngeal trauma

1江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院耳鼻喉科（223900）

SHI Da，WANG Hu，JIANG Yuecheng，LUO Jiang
Department of Otolaryngology，People's Hospital of Sihong County，Jiangsu，223900，China

Objective To investigate the better procedures for definite diagnosis and emergent treatment by laryngeal reconstruction surgery for cases with open laryngeal trauma based on a clinical trial.Methods A retrospective study was made among 17 cases with open laryngeal trauma，treated by emergency laryngeal reconstruction surgery in our Hospital.Carefully analyzed were their clinical data to sum up clinical features of such a condition and our experience with definite diagnosis and emergent treatment for it.Results All these 17 cases

emergent laryngeal reconstruction operation.During the following up period，it was found that 12 cases had their pronunciation function recovered to normal status.There were 2 cases presented with pharyngeal fistula，1 case with tracheoesophageal fistula and 1 with laryngeal stenosis.Followed appropriate treatment for such conditions，fistula was healed，with no hoarse left，and laryngeal stenosis cured by reoperation，but still showing some degree of hoarse postoperatively. However，there was one case died of severe condition of laryngeal injury in this group of cases.Conclusion During the period of emergency for cases with open laryngeal trauma，one of the most important things is to reserve，or recover，patient's laryngeal function as maximized as possible and to prevent complications from occurring.

Open laryngeal trauma；Emergent treatment；Laryngeal reconstruction；Function preservation

石達(dá)，副主任醫(yī)師.Email:doctorshida@163.com

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.02.012