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·臨床研究·

雙U形帶蒂肌骨膜瓣在外耳道后壁重建及乳突腔填塞中的應用*

楊睿1康文藝1樊迎春1陳洋1

目的 探討本研究設計的雙U形帶蒂肌骨膜瓣，結合骨粉乳突術腔填塞術，應用于開放式改良乳突根治術治療膽脂瘤型中耳炎的臨床療效和意義。方法 2011年1月至2013年8月間膽脂瘤中耳乳突炎患者50例（50耳）施行在開放式改良乳突根治術基礎上，應用雙U形帶蒂肌骨膜瓣，結合骨粉乳突術腔填塞術，同期行鼓室成形術。結果 術后隨訪1年。手術后術腔完全上皮化時間為21天-60天，平均32天。1例術腔未獲干耳。結論 本研究方法具有乳突術腔愈合時間短，上皮修復覆蓋好；術后干耳率高等優(yōu)點。

膽脂瘤，中耳；乳突根治術；鼓室成形術；外耳道成形術；乳突腔填充

1廣東深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院耳鼻咽喉科（518067）

膽脂瘤中耳炎是一個常見病和多發(fā)病，施行開放式乳突根治術術后術腔寬大、自潔功能差、易感染一直是困擾耳科醫(yī)生的難題，有耳科醫(yī)生采用自體髂骨或羥基磷灰石填塞。解決大部分耳漏問題，但僅有部分恢復聽力［1］，易引起炎癥和感染。作者最近設計的耳上及耳后雙U形帶蒂肌骨膜瓣，結合骨粉乳突術腔填塞術，應用于開放式改良乳突根治術治療膽脂瘤型中耳炎，獲得了較好的初步結果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1一般資料

選擇2011年1月～2013年8月收治的慢性中耳炎50例，術前均常規(guī)行多排CT掃描、耳內(nèi)鏡檢查及純音測聽檢查，診斷為膽脂瘤型中耳炎48耳，膽固醇肉芽腫2耳。其中男35例，女15例，年齡18～67歲，病史2～20年。術前0．5kHz、1kHz、2kHz純音測聽氣導均在40dB以上，平均50.2dB。骨-氣導差在25dB以上，以上病例CT均表現(xiàn)為錘砧骨全部或部分破壞，鐙骨上結構消失，決定行開放式乳突根治術。

2手術方法

2.1雙U形帶蒂肌骨膜瓣設計

耳后切口切開皮膚及皮下組織，肌骨膜淺面銳性分離皮膚、皮下組織。在耳后溝對應部位沿外耳道后壁切開、顳線處水平切開顳肌筋膜-骨膜交界處及乳突后緣處作蒂在下部的耳后U形肌骨膜瓣切口切開肌骨膜瓣達骨質。將耳后U形肌骨膜瓣上方肌骨膜掀起．做成蒂在前方寬1～1.5cm，長3cm的耳上橫行U形肌骨膜瓣。鈍性分離肌骨膜瓣，顯露外耳道口后緣及上緣。

2.2手術步驟

常規(guī)作改良乳突根治術達乳突輪廓化，留取乳突皮質健康骨粉備用。剝離耳道皮膚上皮瓣，保留殘余鼓膜纖維層，清理中耳病灶，探查聽骨鏈，根據(jù)中耳腔情況，選擇合適方法重建聽骨鏈。耳后皮下切口內(nèi)切除耳甲腔部分軟骨，擴大外耳道口（耳甲腔成形術），勿需切開外耳道皮膚，以保證外耳道皮膚的完整性。術中外耳道后壁以能去除鼓室內(nèi)病變?yōu)闇?，不必過分磨低，乳突腔內(nèi)徹底清除膽脂瘤被膜后，除肉芽組織外，無炎癥改變的氣房不必逐一開放，連同其內(nèi)的正常黏膜盡量保留。在相當于外耳道后壁前后拱柱平行磨兩條骨槽，將修整合適大小的骨片嵌入骨槽中形成重建外耳道后壁的支架，確保新的外耳道后壁不會移動［2］。使用醫(yī)用膠將乳突皮質健康骨粉捏成團塊置入乳突術腔內(nèi)，耳上U形肌骨膜瓣倒入術腔，肌面朝向乳突腔，覆蓋重建外耳道后壁的骨片，骨膜面朝向外耳道，使用顳肌筋膜修補鼓膜，復位外耳道皮瓣，固定顳肌筋膜，將耳后U形肌骨膜瓣完整覆蓋骨粉，確保無骨粉裸露。

結果

術后隨訪至少1年。手術后術腔完全上皮化時間為21～60天，平均32±5天。50例中有49例全部行開放式改良乳突根治伴一期鼓室成形術，有1例鼓室未干耳，但填塞的乳突根治腔上皮化完好。1例因鼓室廣泛肉芽組織及瘢痕形成，在開放式改良乳突根治術后未作同期鼓室成形術。新形成的外耳道一般稍大于正常外耳道。

討論

1外耳道后壁重建

開放式乳突根治手術優(yōu)點是可徹底根除病灶，即使膽脂瘤復發(fā)也能早期發(fā)現(xiàn)。但缺點是術后遺留一乳突根治術腔，喪失外耳道正常的自凈功能，需定期清理癡皮。且乳突創(chuàng)面肉芽增生易出血，愈合時間延長，可能再度感染流膿，同時也增加了配戴助聽器的困難［3］，部分病例還伴有耳鳴、頭痛及前庭紊亂等“根治腔病”的表現(xiàn)。因而行開放式手術后縮小乳突術腔，重建外耳道后壁非常重要。已應用的乳突術腔填塞材料包括自體肌瓣、骨膜瓣、肌肉、脂肪、軟骨、骨屑［4-6］。上世紀90年代，各種生物材料紛紛涌現(xiàn)，比如羥基磷酸鈣、異丁酸甲醋、玻璃離聚物和乳合劑等［5］，卻也存在血供有限、軟組織覆蓋不全、易引起炎癥和感染等問題。填充材料的多樣性也提示了單純一種材料并非理想的填充方法。

重建外耳道后壁有消除潛在乳突腔和保留支持鼓膜的骨壁兩個優(yōu)點。本課題主要研究外耳道后壁重建及乳突腔縮減方法。設計制作了耳上及耳后雙U形帶蒂肌骨膜瓣，使用骨片重建外耳道后壁，乳突皮質骨粉行乳突腔縮減，耳上及耳后雙U形帶蒂肌骨膜瓣覆蓋乳突術腔填塞的骨粉，保持外耳道皮瓣的完整性，重建外耳道，有充足的血供和足夠的覆蓋率，無填充物回縮、吸收及脫出現(xiàn)象。術畢形成一個稍大于正常外耳道的新耳道。外耳道上皮一期生長覆蓋填塞術腔創(chuàng)面，術腔愈合期短。術后隨訪1年，無乳突術腔回縮擴大之慮，僅1例乳突術腔未干耳。

2耳上及耳后雙U形帶蒂肌骨膜瓣

以前有很多專家嘗試各種方法進行，Vase［7］在行乳突根治術時，先把外耳道后壁削薄，然后沿外耳道后上壁上下磨成小溝，并鑿去此骨片備用，清除中耳病變后，將耳道后上骨片復位行外耳道重建術。張志鋼等［2］對已行改良乳突根治術且聽力為傳導聾的患者，采用耳甲腔或耳甲艇軟骨和帶血管蒂的顳肌筋膜瓣重建外耳道后壁，同期行耳屏軟骨軟骨膜復合物連同聽骨鏈重建鼓室成形。但由于材料本身和手術方法的缺陷，術后多存在移植物皺縮、吸收、上皮化和生物相容性等問題。

我們設計的方法特點是:①耳上及耳后U形肌骨膜瓣蒂部寬度在1cm以上，血供豐富，耳上橫行U形肌骨膜瓣，由顳淺動脈滋養(yǎng)，乳突后緣及近下緣的縱向U形耳后肌骨膜瓣，由耳后動脈及枕動脈滋養(yǎng)。②雙U形帶蒂的肌骨膜瓣大且較厚，既可填塞部分術腔，固定安放的外耳道后壁骨片，固定鼓室成形術使用的顳肌筋膜，使移植筋膜血供好，易于成活，又可完全覆蓋術腔填塞之骨粉，確保無骨粉裸露。③勿需切開外耳道皮膚，保證外耳道皮膚的完整性，以后U形瓣逐漸萎縮變薄，外耳道皮膚逐漸擴展，保證外耳道的自凈功能不受影響。④耳后皮下進路行耳甲腔成形術切除耳甲腔軟骨，既消除了耳后肌骨膜瓣與外耳道皮瓣之間的張力，又保障了它們的血供。

在基層醫(yī)院一些病人因經(jīng)濟困難，不會接受二期手術。術后隨訪表明，本研究設計的耳上及耳后雙U形帶蒂肌骨膜瓣，結合骨粉乳突術腔填塞術，應用于開放式改良乳突根治術治療膽脂瘤型中耳炎，避免了乳突術腔植皮，且愈合時間縮短、乳突術腔上皮修復覆蓋好、術后干耳率高的效果。形成的外耳道保持了規(guī)則的形狀，利于術后觀察皮膚自凈功能，無需術后行遠期的乳突術腔清理。

1王東，邱書奇，高至正，等.羥基磷灰石微粒人工骨在乳突腔充填外耳道重建術中的應用.中國修復置建外科雜志.1994，8（1）:5-6.

2張志鋼，劉翔，陳穗俊，等．改良乳突根治術后外耳道后壁重建與鼓室成形．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（7）：597-598．

3DornhofferJI.Surgicalmodificationofthedifficult mastoid cavity.Otolaryngol Head Neck Surg，1999，120: 361-367.

4Palva T.Operative technique in mastoid obliteration.Acta Otolaryng，1973，75:289-290.

5Palva T.Mastoid obliteration.Acta Otolaryngol suppl，1979，360:152-154.

6Dornhoffer JL.Surgical modification of the dificult mastoid cavity.Otolaryngol Head Neck Surg，1999，120:361-367. 7Vase P.Posterior meatal Wall reconstruction in tympanoplasty［J］.J Latyngol Otol，1981，95:893.

（收稿:2015-03-27修回：2015-05-16）

Reconstruction of the double U style postauricular musculo-periosteal for mastoid obliteration and canal wall down mastoidectomy

YANG Rui，KANG Wenyi，F(xiàn)AN Yingchun，CHEN Yang

Dept.of Otolaryngology，Shekou People′S Hospital of Shenzhen，Guangdong，518067，China

Objective To investigate the long-term outcome and clinical value of modified radical mastoidectomy with mastoid obliteration using pedicled coinbined flap of double U style postauricular musculo-periosteal conjunction with bone Pate.Methods From January 2011 to August 2013，50 otitis media patients（50 ears）with cholesteatoma were subjected to this kind of operation. Results The follow-up period was more than 1 years，The Period of complete reepithelialization ranged from 3 weeks to 2 months，with the mean period of 32 days.Only one patient didn't get a dry ear.Conclusions These methods had the advantages as follows: HeaIing of the mastoid cavity in a short time.Better reepithelialization of the obliterated mostoid cavity.High rate of the dry ear in postoperation.

Cholesteatoma，midlle er；Radical mastoidectomy；Tympanoplasty；external auditory meatoplasty；mastoid obliteration

楊睿，主任醫(yī)師.Emall:yr7033@163.com

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.02.005

深圳市2012年深圳市科技計劃項目立項課題（項目受理編號：20120323514，立項項目編號2012032331）