徐靜

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伴有鼓膜穿孔的耳真菌病的診治體會(huì)

徐靜1

目的 探討伴有鼓膜穿孔的耳真菌病的發(fā)病原因，診斷方法及不同的治療方案的療效。方法 回顧性分析22例（24耳）耳真菌病患者臨床資料，根據(jù)患者的癥狀，體征及真菌實(shí)驗(yàn)室檢查及CT檢查，進(jìn)行結(jié)果分析診斷，分別采用藥物治療（局部抗真菌藥滴耳或涂耳）和手術(shù)治療，并進(jìn)行療效評(píng)估。結(jié)果 經(jīng)過(guò)應(yīng)用抗真菌藥物及手術(shù)治療，21耳慢性單純性中耳炎的耳真菌病患者，經(jīng)過(guò)治療，15耳穿孔愈合，6耳穿孔雖然未愈合，已經(jīng)干耳，其中2耳患者要求行鼓膜修補(bǔ)術(shù)，成功修復(fù)穿孔，經(jīng)過(guò)術(shù)后隨訪1年，無(wú)復(fù)發(fā)。3耳伴有中耳膽脂瘤的耳真菌病患者行開(kāi)放式鼓室成型術(shù)，3耳順利干耳，平均干耳時(shí)間1.2月。所有患者治療均為有效，隨訪6個(gè)月～3年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。結(jié)論 伴有鼓膜穿孔的耳真菌病，對(duì)于骨質(zhì)破壞嚴(yán)重及中耳膽脂瘤應(yīng)可聯(lián)合手術(shù)治療，對(duì)于慢性單純性中耳炎應(yīng)以局部抗真菌治療治療為主，徹底清除病變。

鼓膜穿孔；耳真菌病

1鄭州大學(xué)第四附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科（450044）

伴有鼓膜穿孔的耳真菌病可能是由外耳道真菌病侵襲鼓膜導(dǎo)致鼓膜穿孔，也有可能是慢性化膿性中耳炎遷延而來(lái)，由于長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素滴耳液，導(dǎo)致與真菌相拮抗的細(xì)菌受到抑制，鼓室、鼓竇、乳突引流不暢等原因，從而促進(jìn)真菌生長(zhǎng)。本文作者從2009年5月～2013年7月觀察治療了22例伴有鼓膜穿孔的耳真菌病患者，取得一定療效，現(xiàn)報(bào)告如下：

資料與方法

1臨床資料

本文回顧性分析了22例耳真菌病患者，均為2009年5月～2013年7月就診于我院耳鼻咽喉科患者，其中男性13例（15耳），女性9例（9耳），患者年齡15～68歲，皆因耳部流膿就診，病程2月～20年，經(jīng)確診，慢性單純性中耳炎的耳真菌病患者21耳，伴有中耳膽脂瘤的耳真菌病患者3耳。

2診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1臨床癥狀

耳流膿和耳痛、耳脹、耳癢。

2.2耳部檢查

外耳道，鼓室內(nèi)可見(jiàn)黃色膿液，伴有灰黑色、黑色霉苔。

2.35例患者行耳真菌檢查，取耳道分泌物，加1～2 滴10%氫氧化鉀或者氫氧化鈉溶液，然后放于顯微鏡下觀察菌絲和孢子。

2.4對(duì)于部分鼓膜松弛部穿孔或者伴肉芽的患者行顳骨CT檢查，為鑒別中耳膽脂瘤提供參考。

3治療

3.1藥物治療

首先用0.9%生理鹽水注射液行外耳道沖洗，和用吸引器徹底清理外耳道分泌物及痂皮，然后用卷面子擦干外耳道，最后滴耳和擦涂抗真菌藥物。白天用醋酸曲安奈德益康唑乳膏（扶嚴(yán)寧）涂布外耳道，病變累及鼓膜處一并涂布；晚上氟康唑滴耳液滴耳，浴耳。每天2次，共用3周。

3.2手術(shù)治療

共有5例患者行手術(shù)治療。其中2耳經(jīng)局部藥物保守治療后，干耳1月后，行鼓膜修補(bǔ)術(shù)。另外3耳，因CT顯示骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，同期行開(kāi)放式鼓室成型術(shù)。

4療效評(píng)定

治愈：耳停止流膿1個(gè)月以上，外耳道、鼓室腔、乳突腔無(wú)膿塊、膿痂，無(wú)霉苔，鼓膜穿孔愈合。

干耳：耳內(nèi)停止?jié)B出1個(gè)月以上，外耳道、鼓室腔、乳突腔無(wú)膿塊、膿痂，無(wú)霉苔。

無(wú)效：經(jīng)治療后，外耳道、鼓室、乳突腔內(nèi)仍有膿塊、膿痂、霉苔。

治愈和干耳為治療有效。

結(jié)果

21耳慢性單純性中耳炎，經(jīng)過(guò)治療，15耳穿孔愈合，6耳穿孔雖然未愈合，已經(jīng)干耳，其中2耳患者要求行鼓膜修補(bǔ)術(shù)，經(jīng)過(guò)手術(shù)，穿孔成功愈合，經(jīng)過(guò)術(shù)后隨訪1年，無(wú)復(fù)發(fā)。3耳中耳膽脂瘤行開(kāi)放式鼓室成型術(shù)，3耳順利干耳，平均干耳時(shí)間1.2月。所有患者治療均為有效，隨訪6個(gè)月～3年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

討論

耳真菌病為臨床上常見(jiàn)疾病，根據(jù)患者膿性耳漏、耳癢、耳脹痛等等臨床癥狀加上耳道分泌物涂片鏡檢陽(yáng)性或真菌培養(yǎng)，很容易確診。Stern等［1］報(bào)道耳真菌病中80%～90%感染真菌為曲霉菌，白色念珠菌，桔青霉菌。外耳道真菌病嚴(yán)重者可導(dǎo)致鼓膜小穿孔。慢性中耳炎反復(fù)發(fā)作，制造了一個(gè)潮濕、溫暖的環(huán)境，分泌物使得中耳腔pH值下降，長(zhǎng)期局部抗生素滴耳，導(dǎo)致與真菌相拮抗的細(xì)菌受到抑制，鼓室、鼓竇、乳突引流不暢等原因，從而促進(jìn)真菌生長(zhǎng)。

在治療上，耳真菌病關(guān)鍵在于徹底清除病灶，通暢引流。對(duì)于有鼓膜穿孔的慢性單純性中耳炎，強(qiáng)調(diào)局部清理分泌物，減少真菌的菌絲和孢子，配合抗真菌藥物的局部治療，利于藥物吸收，可使部分小穿孔自行愈合。本篇記載了局部生理鹽水沖洗后，局部藥物治療選用氟康唑滴耳液和醋酸曲安奈德益康唑乳膏，晚上浴耳，白天涂布交替進(jìn)行。氟康唑是廣譜抗真菌藥物，外用無(wú)刺激性，可用于鼓膜有穿孔的患者，并且治療鼓室內(nèi)真菌感染。醋酸曲安奈德益康唑乳膏為一復(fù)方制劑，其同時(shí)具有抗炎、抗真菌、抗細(xì)菌的三重作用，能有效地治療炎癥性皮膚真菌病、皮炎濕疹類皮膚病或合并感染的疾病，目前廣泛應(yīng)用于皮炎濕疹類疾病及淺部真菌病的治療中［2］?？拐婢幬锔闻K毒性大，一般不主張全身使用抗真菌藥物，病情反復(fù)，嚴(yán)重時(shí)才考慮使用。本組病例全沒(méi)有口服抗真菌藥物。慢性化膿性中耳炎伴真菌感染除了應(yīng)用抗真菌藥物治療外，還應(yīng)在控制真菌感染后及時(shí)進(jìn)行鼓室成型術(shù)等中耳手術(shù)治療，修復(fù)鼓膜穿孔、切除乳突腔內(nèi)妨礙引流的病變及擴(kuò)大外耳道口增加乳突腔通風(fēng)引流，這是防止真菌復(fù)發(fā)、提高治愈率的有效措施［3］。本組病例中，其中6耳慢性單純性中耳炎穿孔雖然未愈合，已經(jīng)干耳，其中2耳患者要求行鼓膜修補(bǔ)術(shù)，經(jīng)過(guò)手術(shù)，穿孔成功愈合，經(jīng)過(guò)術(shù)后隨訪1年，無(wú)復(fù)發(fā)。3耳中耳膽脂瘤行開(kāi)放式鼓室成型術(shù)，3耳順利干耳，平均干耳時(shí)間1.2月。隨訪時(shí)間內(nèi)，未見(jiàn)真菌復(fù)發(fā)。

1Stern JC，Shah MK，Lucente FE.In vitro effect iveness 13 agents in otomycosis and review of the literature［J］.Larygoscope，1988，98:1173-1177.

2劉憶，肖學(xué)成，肖琴.醋酸曲安奈德益康唑乳膏透皮吸收試驗(yàn)［J］.湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，13（6）：44.

3Vennewald I，Schonlebe J，Klemm E.Mycological and histological investigations in human with middle ear infection［J］.Mycoses，2003，46（1-2）:12-18.

（收稿:2015-04-01）

徐靜，主治醫(yī)師.Email:janejane007@163.com

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.02.016