夏文卿++牛國忠++殷聰國++蔣琳

[摘要] 目的探討椎動脈優(yōu)勢（venebral artervdominace VAD）與后循環(huán)梗死的相關性及伴有VAD患者后循環(huán)梗死的危險因素。方法選取2011年10月至2012年10月期間在杭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦梗死患者，根據(jù)腦血管影像學檢查結(jié)果分為VAD組和非VAD組，根據(jù)牛津郡社區(qū)卒中項目分型標準分為前循環(huán)組和后循環(huán)組?；仡櫺允占丝诮y(tǒng)計學、動脈粥樣硬化危險因素、影像學和其他臨床資料并進行分析比較。結(jié)果 后循環(huán)梗死組伴有VAD的危險比前循環(huán)梗死組高4.68倍，而存在VAD的病例出現(xiàn)后循環(huán)梗死的危險是沒有該血管變異者的3.17倍。基底動脈彎曲與VAD患者后循環(huán)梗死差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結(jié)論VAD與后循環(huán)梗死可能存在相關性，基底動脈彎曲可能是VAD患者后循環(huán)梗死的危險因素。

[關鍵詞] 腦梗死；椎動脈優(yōu)勢；危險因素

中圖分類號：R74

文獻標識碼：A 文章編號：1009-816X（2015）06-0452-03

doi10.3969/j.issn.1009-816x.2015.06.05

隨著神經(jīng)影像學和神經(jīng)介入技術在腦血管疾病診斷、治療中的廣泛應用，椎動脈優(yōu)勢（vertebral arterydominance VAD）現(xiàn)象受到關注。VAD是指一側(cè)椎動脈直徑顯著大于對側(cè)椎動脈（0.3mm以上），整個非優(yōu)勢側(cè)椎動脈全程均勻纖細，或者兩側(cè)椎動脈直徑相似，一側(cè)椎動脈與基底動脈連接更緊密，呈直線狀，據(jù)相關文獻報道其發(fā)生率為11.60/c～26.5%。本研究應用DSA、MRA及CTA檢查雙側(cè)椎動脈，通過回顧性分析，探討VAD和后循環(huán)梗死的相關性及伴有VAD患者后循環(huán)梗死的危險因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料2011年10月至2012年10月期間在本院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦梗死患者，均符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準，所有入組患者均給予頭顱MRI平掃+彌散檢查，且對其進行MRA、CTA或DSA檢查。共納入127例腦梗死患者，其中男79例，女48例，年齡14～92歲，其中后循環(huán)梗死37例，占同期腦梗死患者的29.13%，73例患者合并VAD，占同期腦梗死患者的57.48%，45例為左側(cè)椎動脈優(yōu)勢，占VAD患者的61.64%。

1.2 資料收集測量雙側(cè)椎動脈直徑大小，并觀察椎動脈開口情況、血管是否存在狹窄、閉塞等改變，有無發(fā)育異常，基底動脈是否存在彎曲，記錄患者的年齡、性別、吸煙嗜好、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、同型半胱氨酸、卒中史、高血壓、糖尿病、冠心病病史及入院時神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征等。

1.3 血管評估標準：由2位經(jīng)驗豐富的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生參與MRI、CTA、MRA、DSA的閱片工作，通過影像學測量標尺測量雙側(cè)椎動脈直徑，以椎基底動脈連接處為原點，每相隔3mm連續(xù)3個點進行測量，取其平均值為測量值，數(shù)值精確到O.Olmm。

1.3.1 VAD診斷標準：（1）一側(cè)椎動脈管徑較另一側(cè)明顯增大，兩側(cè)直徑相差0.3mm以上；（2）雙側(cè)椎動脈管徑差異不大，一側(cè)椎動脈與基底動脈連接更緊密，呈直線狀。

1.3.2 基底動脈彎曲診斷標準：在兩條椎動脈匯合處與基底動脈頂點連一條直線，根據(jù)該線決定基底動脈是否彎曲，如椎動脈沒有匯合時，一側(cè)椎動脈不顯影，觀察者基于假想線決定基底動脈是否彎曲。

1.4 統(tǒng)計學處理：采用SPSSl7.0版統(tǒng)計軟件包進行分析。計數(shù)資料以率表示，組間比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腦梗死患者VAD及基底動脈彎曲比較：127例急性腦梗死患者中，梗死部位與VAD差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。后循環(huán)梗死組有VAD的危險比前循環(huán)梗死組高4.68倍，而存在VAD的病例出現(xiàn)后循環(huán)梗死的危險是沒有該血管變異者的3.17倍。梗死部位與基底動脈彎曲差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），基底動脈彎曲可能與后循環(huán)梗死存在相關性，見表1。

2.2 腦梗死患者中VAD與基底動脈彎曲比較：在73例合并VAD的患者中34例同時合并有基底動脈彎曲，占46.58%，而54例不合并VAD的梗死患者中僅有14例合并基底動脈彎曲，占25.93%，兩組相比，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），基底動脈彎曲可能與VAD存在相關性。

2.3 伴有VAD的前循環(huán)梗死和后循環(huán)梗死患者統(tǒng)計學和臨床資料比較將73例合并VAD的腦梗死患者根據(jù)梗死部位分為前循環(huán)組和后循環(huán)組，兩組之間性別、年齡、既往病史、吸煙、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、同型半胱氨酸均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），后循環(huán)組基底動脈彎曲明顯高于前循環(huán)組（P<0.01）?；讋用}彎曲可能是伴有VAD患者后循環(huán)梗死的危險因素，見表2。

3 討論

VAD是一種較為常見的血管病變現(xiàn)象，Perez-Carrillo等研究發(fā)現(xiàn)VAD的發(fā)生率為11.6%～26.5%，其中左側(cè)椎動脈優(yōu)勢約占50%，右側(cè)約占25%。本研究納入的127例腦梗死患者中，VAD發(fā)生率為57.48%，前循環(huán)組為43例，后循環(huán)組為30例，均以左側(cè)椎動脈優(yōu)勢現(xiàn)象多見，占VAD患者的61.64%。

VAD與后循環(huán)梗死存在相關性。傳統(tǒng)觀念認為VAD是一種先天性變異，在不合并有椎基底動脈供血不足時沒有臨床意義。然而有多項研究發(fā)現(xiàn)VAD是后循環(huán)梗死的危險因素，VAD與后循環(huán)梗死部位密切相關。張道培等通過對193例急性腦梗死患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)VAD與腦干梗死有關。Hong等研究發(fā)現(xiàn)椎基底動脈連接處為合并VAD患者腦梗死多發(fā)部位。本研究顯示入組的127例急性腦梗死患者中，后循環(huán)梗死組與前循環(huán)梗死組患者VAD的發(fā)生率間存在明顯的差異，與前循環(huán)梗死患者相比，后循環(huán)梗死組病例VAD發(fā)生率明顯增高，比前循環(huán)組高4.68倍，而存在VAD的病例出現(xiàn)后循環(huán)梗死的危險是沒有該血管變異者的3.17倍，顯示VAD與后循環(huán)梗死存在明顯的關聯(lián)，VAD是后循環(huán)梗死的危險因素。

本研究顯示，基底動脈彎曲可能是VAD患者后循環(huán)梗死的危險因素（P<0.01）。Hong等Ⅲ研究發(fā)現(xiàn)VAD是基底動脈異常的唯一獨立預測因子，VAD可以形成不對稱的血流模型使基底動脈彎曲成C型、S型或J型。這種血流動力學的異常，往往呈惡性循環(huán)，導致基底動脈平滑肌和彈力纖維受損，引起血管與血小板、粒細胞及代謝產(chǎn)物的接觸時間延長，更容易形成血栓、出現(xiàn)微栓子的脫落，最終導致后循環(huán)梗死?；讋用}擴張延長癥（vertebrobasilardolichoectasia，VBD）作為一種特殊類型的基底動脈彎曲被證明與后循環(huán)梗死存在相關性。Passero等通過對156例VBD患者長期連續(xù)的隨訪（平均隨訪期11.7年）發(fā)現(xiàn)，37.8% （56/156）的患者至少有1次缺血性腦卒中事件發(fā)生。

Hong等發(fā)現(xiàn)，腦干梗死常發(fā)生于基底動脈彎曲對側(cè)（既椎動脈優(yōu)勢側(cè)），小腦后下動脈供血區(qū)梗死則位于椎動脈非優(yōu)勢側(cè)。這種梗死區(qū)域的分布與VAD引起的血流動力學異常相關。VAD可導致基底動脈凸向椎動脈非優(yōu)勢側(cè)。彎曲的基底動脈內(nèi)壁由于低血量切力，更易形成血栓；彎曲的基底動脈牽拉腦橋的穿支血管，非優(yōu)勢腦橋更易于發(fā)生腦梗死；VAD及其引起的基底動脈彎曲更易發(fā)生動脈粥樣硬化，所以梗死多發(fā)生在椎動脈非優(yōu)勢側(cè)和基底動脈彎曲的對側(cè)。一項VBD與后循環(huán)梗死相關性的研究顯示，VBD患者中58% （11/19）合并有腦干或小腦梗死，其中28% （5/19）位于基底動脈彎曲對側(cè)。一項關于小腦梗死的研究顯示，小腦上動脈及小腦前下動脈供血的小腦腦梗死好發(fā)于左側(cè)，這項研究同時發(fā)現(xiàn)，當合并有VAD時，小腦上動脈供血區(qū)梗死多見于左側(cè)，小腦后下動脈供血區(qū)梗死多見于右側(cè)。研究發(fā)現(xiàn)VAD患者中，大腦后動脈主要接受優(yōu)勢側(cè)椎動脈供血，僅有37%的非優(yōu)勢側(cè)椎動脈供應同側(cè)大腦后動脈。當一側(cè)非優(yōu)勢側(cè)椎動脈由于血管床塌陷、狹窄、供血不足或者合并動脈粥樣硬化時，沒有對側(cè)代償供血，易形成同側(cè)小腦后下動脈供血區(qū)梗死。

本研究發(fā)現(xiàn)VAD與后循環(huán)梗死可能存在相關性，對于伴有VAD的患者應進行長期監(jiān)測，掌握其臨床表現(xiàn)及影像學動態(tài)改變，爭取早期干預。由于本研究的病例數(shù)較少，尚需要大樣本研究進一步分析。