吳悠揚(yáng)++姜文兵++陳皓++林偉++王毅++張建華

[摘 要] 目的 探討經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療對(duì)Wellens綜合征患者的竇性心率震蕩（heart rate turbulence，HRT）的影響。方法選取Wellens綜合征患者59例為Wellens綜合征組，心電圖有類(lèi)似心肌缺血的改變但經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影排除冠狀動(dòng)脈狹窄病變患者64例作為對(duì)照組，記錄患者基本資料，分別于術(shù)前、術(shù)后1天行24h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，計(jì)算震蕩初始（TO）、震蕩斜率（TS）、震蕩斜率時(shí)間（TT）。結(jié)果 Wellens綜合征組TO及TT顯著高于對(duì)照組，TS顯著小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與血運(yùn)重建術(shù)前比較，Wellens綜合征組術(shù)后1天TO、TS和TT均較術(shù)前改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論血運(yùn)重建能夠改善Wellens綜合征患者的心臟自主神經(jīng)功能。

[關(guān)鍵詞]Wellens綜合征；竇性心率震蕩；自主神經(jīng)功能

中圖分類(lèi)號(hào)：R54

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-816X（2015）06-0455-03

竇性心率震蕩（HRT）指竇性心律時(shí)出現(xiàn)室性期前收縮，繼而出現(xiàn)心率加快，隨之再減慢的一種雙時(shí)相改變。HRT現(xiàn)象的減弱可以反映自主神經(jīng)功能的紊亂，而自主神經(jīng)失功會(huì)破壞心臟電穩(wěn)定，從而導(dǎo)致惡性心律失常的發(fā)作，甚至造成心源性猝死。冠心病患者嚴(yán)重心肌缺血或心肌梗死時(shí)會(huì)出現(xiàn)HRT現(xiàn)象減弱或消失，對(duì)預(yù)測(cè)心血管疾病猝死危險(xiǎn)有重要的臨床意義。對(duì)Wellens綜合征患者進(jìn)行HRT檢測(cè)能夠有效評(píng)估心臟自主神經(jīng)功能，指導(dǎo)早期血運(yùn)重建治療。本研究旨在探討Wellens綜合征患者HRT參數(shù)情況，并觀(guān)察血運(yùn)重建前后HRT參數(shù)變化，從而更好地指導(dǎo)其在臨床上的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2013年1月至2015年1月我院心內(nèi)科住院的冠狀動(dòng)脈造影患者123例。Wellens綜合征組納入標(biāo)準(zhǔn)：①有胸悶、胸痛癥狀；②肌鈣蛋白I正常范圍；③心電圖竇性心律，癥狀緩解期間V2-V4任意相鄰2導(dǎo)聯(lián)T波倒置④；冠狀動(dòng)脈造影示左前降支近端狹窄>75%。對(duì)照組；心電圖有類(lèi)似心肌缺血的改變但經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影排除冠狀動(dòng)脈狹窄病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①風(fēng)濕性心臟瓣膜病、心室壁瘤、埋藏式心臟自動(dòng)除顫器（ICD）/心臟再同步化治療及埋藏式心臟自動(dòng)除顫器（CRTD）植入術(shù)、甲狀腺功能異常；②基礎(chǔ)心律非竇性：包括心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、傳導(dǎo)阻滯；③動(dòng)態(tài)心電圖記錄圖像差、數(shù)據(jù)丟失以及記錄期間無(wú)室性期前收縮發(fā)作的患者。Wellens綜合征組和對(duì)照組在性別、年齡、血脂、血壓、血糖水平上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

1.2 方法：患者術(shù)前行動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)，行冠狀動(dòng)脈造影，根據(jù)結(jié)果分組，左前降支近端狹窄>75%歸入Wellens綜合征組，其余患者歸入對(duì)照組，術(shù)后再行動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)，根據(jù)動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)結(jié)果測(cè)定HRT，采集震蕩初始（TO）及震蕩斜率（TS）。標(biāo)測(cè)TO為竇性心律時(shí)室性期前收縮后出現(xiàn)的竇性心率加快，T0=（RRI+RR2）-（RRI+RR2）/（RRl+RR2）， RR1、RR2代表室性期前收縮后的前2個(gè)竇性心律RR間期，RRI、RR2代表室性期前收縮前的前2個(gè)竇性心律RR間期值。TO的中性值為0，根據(jù)室性期前收縮后的初始階段竇性心律的變化分組TO>0表明室性期前收縮后的初始階段發(fā)生竇性心率減慢，TO<0表明室性期前收縮后初始階段竇性心率加速。TS為室性期前收縮后是否存在竇性心率減速的定量指標(biāo)，測(cè)定首先計(jì)算室性期前收縮后的前20個(gè)竇性心律的RR間期值，并以RR間期的序號(hào)為橫坐標(biāo)，以RR間期值為縱坐標(biāo)，繪制RR間期值分布圖，再用任意連續(xù)5個(gè)竇性心律的RR值作出回歸線(xiàn)，其中正向的最大斜率為震蕩斜率的結(jié)果，TS值以每個(gè)RR間期的毫秒變化值表示，TS的中性值被定義為2.5ms/RR間期，當(dāng)TS>2.5ms/RR間期時(shí)，表明竇性心律存在減速現(xiàn)象，而TS<2.5ms/RR間期時(shí)，表明竇性心律不存在減速現(xiàn)象。震蕩斜率時(shí)間（TT）為達(dá)到最大正向回歸直線(xiàn)斜率指標(biāo)（即TS）時(shí)所對(duì)應(yīng)的5個(gè)連續(xù)竇性心搏中第1個(gè)心搏序號(hào)，該指標(biāo)反映竇性心率減速現(xiàn)象出現(xiàn)的時(shí)限。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS19.0版軟件處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，Wellens綜合征組血運(yùn)重建術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行X?檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料及各參數(shù)比較Wellens綜合征組和對(duì)照組比較，TO、TT值顯著升高（P<0.05），TS值顯著降低（P<0.05），見(jiàn)表l。

2.2 血運(yùn)重建術(shù)后參數(shù)變化比較TO、TT明顯下降，TS顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

Wellens綜合征是因冠狀動(dòng)脈左前降支近端嚴(yán)重狹窄從而造成心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)相關(guān)性T波電改變的一種嚴(yán)重的急性冠脈綜合征。由于左前降支近端重度狹窄，缺血心肌范圍巨大，長(zhǎng)期缺血即便不發(fā)生心肌梗死，也會(huì)導(dǎo)致左心室功能?chē)?yán)重受損，所以早期識(shí)別Wellens綜合征，對(duì)狹窄冠狀動(dòng)脈行介入治療有重大意義。廣泛的心肌缺血、心功能損害會(huì)導(dǎo)致心臟自主神經(jīng)功能紊亂，HRT能夠用于自主神經(jīng)功能的評(píng)價(jià)，故對(duì)早期識(shí)別Wellens綜合征及評(píng)估心臟電穩(wěn)定性有極大的幫助。

竇性心率震蕩（HRT）現(xiàn)象的確切機(jī)制尚未完全明確，但已證實(shí)壓力反射是其中重要機(jī)制之一。壓力反射學(xué)說(shuō)認(rèn)為室性期前收縮會(huì)減少舒張期充盈量一過(guò)性下降，從而導(dǎo)致動(dòng)脈血壓也相應(yīng)下降。而突發(fā)的動(dòng)脈血壓降低會(huì)觸發(fā)激活主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇的壓力感受器，通過(guò)神經(jīng)反射提高心率達(dá)到代償?shù)哪康摹ｋS著動(dòng)脈血壓升高再次觸發(fā)壓力感受器，促使心率下降。這種通過(guò)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)心率來(lái)維持血壓穩(wěn)定的神經(jīng)反射與交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)的平衡有關(guān)。1999年Schmidt等提出HRT概念及檢測(cè)方法，Barthel等研究1942例急性心肌梗死患者，首次提出了根據(jù)HRT對(duì)急性心肌梗死患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層的概念。Axel Bauer等主持的四項(xiàng)回顧性獨(dú)立研究提示HRT可用于心肌梗死后左心室功能尚存的患者自主神經(jīng)功能損害的預(yù)測(cè)。Petra Barthel等通過(guò)對(duì)1455例心肌梗死患者研究提出除用于預(yù)后危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)外，HRT對(duì)于冠心病患者診斷有間接輔助作用。眾多試驗(yàn)均已證實(shí)冠心病或心力衰竭會(huì)導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂，而HRT是自主神經(jīng)功能檢測(cè)的重要方法，故HRT在冠心病人群中有廣泛的應(yīng)用價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示W(wǎng)ellens綜合征組HRT參數(shù)與對(duì)照組比較存在顯著差異，提示W(wǎng)ellens患者存在嚴(yán)重自主神經(jīng)功能受損，表現(xiàn)為HRT顯著弱化現(xiàn)象。該研究結(jié)果提示在Wellens綜合征發(fā)病早期，由于心電圖T波改變發(fā)生于臨床癥狀靜息期，缺血發(fā)作時(shí)心電圖假性正?；?，容易造成醫(yī)療流程上的誤診，此時(shí)通過(guò)檢測(cè)HRT評(píng)價(jià)自主神經(jīng)功能對(duì)Wellens綜合征的診斷有一定參考價(jià)值。本研究中發(fā)現(xiàn)對(duì)Wellens綜合征行血運(yùn)重建后HRT參數(shù)較術(shù)前顯著改善，提示與罪犯血管為左前降支的急性心肌梗死患者不同，Wellens綜合征患者自主神經(jīng)損害可逆性強(qiáng)。Wellens綜合征患者經(jīng)過(guò)血運(yùn)重建后左前降支狹窄解除，心肌有效灌注增加，自主神經(jīng)功能改善，有助于心電穩(wěn)定維持。endprint