鄭楊劍++林韓立++王文娜++鐘碧峰++劉善寬++孔祥彬

[摘 要] 目的探討非瓣膜性心房顫動(dòng)（NIVAF-）患者缺血性腦卒中的發(fā)生率及其危險(xiǎn)因素。方法 連續(xù)收集2013年1月至2014年12月在浙江普陀醫(yī)院住院的非瓣膜性心房顫動(dòng)（NVAF）患者共426例?；仡橬VAF患者腦卒中發(fā)生情況及臨床資料（一般資料、心房顫動(dòng)類型、基礎(chǔ)疾病、輔助檢查以及抗凝抗栓用藥情況），比較NVAF并發(fā)腦卒中患者和NVAF無腦卒中患者的臨床特點(diǎn)，篩選NVAF患者發(fā)生缺血性腦卒中的有關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果 ①NVAF患者缺血性腦卒中的發(fā)生率為16.43% （70/426），腦卒中發(fā)生率隨年齡增加而上升：②單因素分析顯示.NVAF患者缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素為年齡≥75歲、持續(xù)性/永久性心房顫動(dòng)、高血壓、冠心病、CHADS₂評(píng)分≥4分、左房直徑≥40mm和未行華法林抗凝治療侈因素Logistic回歸分析顯示NVAF患者發(fā)生腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是年齡≥75歲（OR= 2.68，95% CI1.22～4.37）、高血壓（OR=.77，95% Cl l.43～1.88）及持續(xù)性/永久性心房顫動(dòng)（OR=2.16，95% CI l.82～2.48）。結(jié)論年齡≥75歲、高血壓及持續(xù)性/永久性心房顫動(dòng)是NVAF患者發(fā)生腦腦卒中的高危因素。

[關(guān)鍵詞] 非瓣膜性心房顫動(dòng)；缺血性腦卒中；危險(xiǎn)因素

中圖分類號(hào)：R743.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-816X（2015）06-0468-03

doi10.3969/j.issn.1009-816x.2015.06.11

心房顫動(dòng)（Atrial Fibrillation， AF），是很常見的心律失常，最新研究顯示，我國成人心房顫動(dòng)患病率為0.2%，隨年齡增長而增加，80歲以上人群高達(dá)8.3%。隨著我國人口老齡化發(fā)展，非瓣膜性心房顫動(dòng)（Nonvavular Atrial Fibrillation， NVAF）的患病數(shù)量持續(xù)增加。缺血性腦卒中是非瓣膜性心房顫動(dòng)人群致死和致殘的主要危險(xiǎn)因素，心房顫動(dòng)患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)是非心房顫動(dòng)患者的5倍，而且腦卒中預(yù)后差，病死率高。本文對(duì)近年我院NVAF患者臨床資料進(jìn)行回顧，探討NVAF患者缺血性腦卒中發(fā)生率及并發(fā)腦卒中的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料：連續(xù)收集2013年1月至2014年12月在我院住院的NVAF患者426例，其中男220例，女206例，年齡41～93歲，平均（72.61±9.24）歲。其中陣發(fā)性心房顫動(dòng)99例，持續(xù)性/永久性心房顫動(dòng)327例。NVAF入選標(biāo)準(zhǔn)：①既往心房顫動(dòng)的心電圖、臨床診斷或相關(guān)病史記錄；②本次住院時(shí)體表心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖確認(rèn)心房顫動(dòng)或陣發(fā)性心房顫動(dòng)；③無風(fēng)濕性心臟病、心臟瓣膜手術(shù)以及退行性瓣膜病或其它心臟瓣膜病。

1.2 診斷要求.入選患者的心房顫動(dòng)經(jīng)常規(guī)心電圖和/或動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)。能自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)且持續(xù)時(shí)間<7天者，診斷為陣發(fā)性心房顫動(dòng)。如心房顫動(dòng)不能自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)，持續(xù)時(shí)間>7天者為慢性心房顫動(dòng)，其中持續(xù)時(shí)間≤1年者為持續(xù)性，1年以上的為永久性心房顫動(dòng)。心房顫動(dòng)心率≥90次/分為快室律心房顫動(dòng)。缺血性腦卒中符合1995年全國第四屆腦血管會(huì)議提出的腦梗死診斷要求，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┰\斷依據(jù)冠脈造影顯示冠脈狹窄程度≥50%，可疑冠心病診斷依據(jù)為患者有心肌缺血的臨床表現(xiàn)，平板或動(dòng)態(tài)心電圖有缺血性ST-T變化，并且排除其他疾病；心房顫動(dòng)抗凝CHADS） （Congestive heart failure，C；Hypertension，HAge，ADiabetes mellitum，DStroke or TIA，S）評(píng)分系統(tǒng)參考Gage BF等研究標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 方法對(duì)所有入選的NVAF患者的病例資料回顧分析，設(shè)計(jì)表格記錄患者的年齡、性別、文化程度、居住區(qū)域、生活方式、心房顫動(dòng)類型（持續(xù)性心房顫動(dòng)/永久性心房顫動(dòng)或陣發(fā)性心房顫動(dòng)）、伴隨疾病（冠心病、高血壓、糖尿病等）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及左心房內(nèi)徑（LAD）、入院時(shí)CHADS₂評(píng)分、口服抗凝抗栓情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理.乒斤有數(shù)據(jù)均由SPSS13.0版軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，以卡方檢驗(yàn)分析各變量在各組間的分布差異。以NVAF患者并發(fā)缺血性腦卒中與否為因變量，以所選擇的研究因素作為自變量，先進(jìn)行單因素分析，然后選擇有意義的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，篩選方法為逐步回歸法，納入和排除標(biāo)準(zhǔn)均為0.10，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AF患者合并基礎(chǔ)疾病在426例NVAF患者中，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影或臨床診斷可疑冠心病180例（42.25%），高血壓性心臟病94例（22.07%），心肌病55例（12.91%），肺源性心臟病43例（10.09%），甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病22例（5.16%），原因不明或其他無明確心臟疾患有32例（7.51%）。

2.2 NVAF患者年齡與腦卒中缺血性腦卒中70例16.43%（70/426），年齡41～93歲，其中40～49歲3例（4.29%），50～59歲8例（11.43%），60～69歲13例（18.57%），70～79歲19例（27.14%），80歲以上27例（38.57%）。隨著年齡增長腦卒中構(gòu)成比例逐步上升，70歲以上占65.7%。

2.3 CHADS₂評(píng)分與腦卒中：70例NVAF并發(fā)腦卒中患者中，CHADS₂=2分17例，腦卒中發(fā)生率為3.99%（17/426）；CHADS₂=3分28例，腦卒中發(fā)生率為6.57% （28/426）；CHADS₂≥4分25例，腦卒中發(fā)生率為5.87% （25/426）。隨著CHADS₂評(píng)分的升高，腦卒中發(fā)生率略有上升趨勢。endprint

2.4 抗凝抗栓情況426例NVAF患者中有16.20%（69/426）服用華法林抗凝，其中NVAF腦卒中組7.14% （5/70）服用華法林抗凝治療，無腦卒中組64例17.98%（64/356）服用華法林，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）AF腦卒中組中2例凝血酶原時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)國際化比值（INR）未達(dá)標(biāo)，1例因腦出血停止使用，1例因反復(fù)牙齦出血停用，AF無腦卒中組在出院前INR復(fù)查資料不全?？寡“逯委熒蟽山M均阿司匹林為主，AF腦卒中組中35.71% （25/70）服用阿司匹林，7.14% （5/70）服用氯吡格雷；AF無腦卒中組中41. 30% （147/356）服用阿司匹林，8.71% （31/356）為氯吡格雷。差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表l。

2.5 單因素分析：將426例NVAF患者分為NVAF腦卒中組（70例）和NVAF無腦卒中組（356例），比較兩組患者的臨床資料。單因素分析中顯示：NVAF并發(fā)腦卒中的相關(guān)危險(xiǎn)因素為.年齡≥75歲、持續(xù)性/永久性心房顫動(dòng)、高血壓、冠心病、CHADS₂評(píng)分≥4分、左心房直徑≥50mm以及華法林抗凝治療，見表1。

2.6 多因素分析：將表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（年齡≥75歲、持續(xù)性/永久性心房顫動(dòng)、CHADS₂評(píng)分≥4分、高血壓病、冠心病、LAD≥40mm）進(jìn)入多因素Lo-gistic回歸方程，見表2。

≥75歲的NVAF患者發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)是75歲以下NVAF的2.68倍（P<0.01），有高血壓病史的NVAF患者腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)是無高血壓病患者的1.77倍（P<0.01），同樣在心房顫動(dòng)類型相關(guān)的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)也有差異，持續(xù)性/永久性心房顫動(dòng)患者其腦卒中風(fēng)險(xiǎn)為陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者2.16倍（P<0.01）。

3 討論

心房顫動(dòng)是臨床上常見的心律失常之一，老年人群發(fā)病率較高。非瓣膜性心房顫動(dòng)（NVAF）與腦卒中發(fā)生關(guān)系密切，其引起腦卒中機(jī)制尚不明確，目前多考慮是心房顫動(dòng)患者左心房血流速度減慢、淤積，血栓形成，加上心房顫動(dòng)時(shí)心房無效收縮心室充盈障礙導(dǎo)致心輸出量降低所致。由于心房顫動(dòng)所引起的腦卒中病情重，致死率及致殘率高。故對(duì)于NVAF患者來說，早期篩查腦卒中危險(xiǎn)因素和積極預(yù)防具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

本研究發(fā)現(xiàn)NVAF人群中腦卒中發(fā)生率為16.20%，低于2003年胡大一等報(bào)道的國內(nèi)心房顫動(dòng)住院患者數(shù)據(jù)（24.8%）。本研究發(fā)現(xiàn)：NVAF并發(fā)腦卒中患者年齡越大，腦卒中比例也越高，80歲以上的NVAF患者腦卒中構(gòu)成比最高（37.1%），這也進(jìn)一步說明增齡在NVAF并發(fā)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)中的重要性。

Gae等的研究中隨著CHADS₂評(píng)分的增加，NVAF患者并發(fā)腦卒中的比例就越高，CHADS₂=6分的心房顫動(dòng)患者其腦卒中發(fā)生率18.3%，高齡患者腦卒中所占比例更高。然而，本文中的NVAF的腦卒中發(fā)病率總體偏低，這可能與樣本量不多有關(guān)。

多因素Logistic回歸分析顯示：NVAF患者發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)因素有年齡≥75歲（OR=2.68，P<0.01），高血壓（OR=1.77，P<0.01）。年齡≥75歲是CHADS）評(píng)分系統(tǒng)中的其中一個(gè)危險(xiǎn)因素。年齡越大，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)越高。本研究中NVAF患者并發(fā)腦卒中患者的平均年齡74.21歲，明顯高于對(duì)照組的69.72歲（P<0.05），并且腦卒中組75歲以上的NVAF患者比例高于無腦卒中組（77.14%vs60.96%，P<0.01）。高齡NVAF患者動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)高，且左心室舒張功能減退，引起左心房相應(yīng)增大，形成左心房血栓形成的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。眾所周知，高血壓是心腦血管疾病主要危險(xiǎn)因素，本研究中有72.86%的NVAF患者合并高血壓病，高出對(duì)照組14.71%。盡管兩組血壓對(duì)比腦卒中組略高于無腦卒中組，然而兩組血壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

此外，本文發(fā)現(xiàn)持續(xù)性/永久性心房顫動(dòng)是本地區(qū)NVAF住院患者發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)因素（OR=2.16，P<0.01）。據(jù)AHA/ESC心房顫動(dòng)抗凝指南指出.無論是陣發(fā)性心房顫動(dòng)還是非陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者，其腦卒中風(fēng)險(xiǎn)是一致的。然而，在一項(xiàng)評(píng)估心房顫動(dòng)類型與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的大規(guī)模研究中，Vanassche等發(fā)現(xiàn)持續(xù)性/永久性心房顫動(dòng)人群的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)是陣發(fā)性心房顫動(dòng)人群的2倍（4.2%vs 2.1%）。日本學(xué)者通過大樣本研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)性/永久性心房顫動(dòng)患者腦卒中病情重、預(yù)后更差。他們認(rèn)為持續(xù)心房顫動(dòng)可能會(huì)影響血栓大小。當(dāng)然，是否將心房顫動(dòng)類型納入腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需要進(jìn)一步研究。

表1顯示.AF腦卒中組華法林抗凝治療比例明顯低于AF無腦卒中組（P<0.05），但未進(jìn)入Logistic回歸方程，這可能與樣本量少有關(guān)。無論如何，目前已證實(shí)華法林可以明顯降低心房顫動(dòng)腦卒中及血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。通過回顧分析，本地區(qū)服用率不高，多以抗血小板藥物（阿司匹林）治療為主，后者降低AF腦卒中風(fēng)險(xiǎn)效果有限，目前一些指南已不推薦使用。

綜上所述，非瓣膜性心房顫動(dòng)發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)因素有年齡≥75歲、高血壓以及持續(xù)性/永久性心房顫動(dòng)，由于年齡為不可變因素，故控制血壓至關(guān)重要，對(duì)于持續(xù)性/永久性心房顫動(dòng)患者有條件下可行導(dǎo)管消融或積極抗凝治療。endprint