金煜

[關(guān)鍵詞] 肺炎神經(jīng)癥狀精神癥狀

中圖分類號：R741；R749；R563

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1009-816X（2015）06-0501-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2015.06.24

典型的肺炎是以咳嗽、咳痰、發(fā)熱、氣急及胸痛等為主要癥狀。然而在一部分老年患者中，呼吸道癥狀不明顯，而以神經(jīng)、精神癥狀、消化道癥狀或心臟癥狀等肺外癥狀為主要表現(xiàn)。這給診斷帶來難度，易于延診或誤診。本文報(bào)道3例以神經(jīng)精神癥狀首診的老年患者，最終診斷為肺炎，并進(jìn)行文獻(xiàn)回顧。

1 病例簡介

1.1 病例1：患者，女，83歲，因“全身不自主活動(dòng)十余年，加重伴煩躁半天”到神經(jīng)內(nèi)科就診?；颊哂信两鹕∈范嗄?，長期服用卡左雙多巴控釋片、普拉克索、氯氮平等藥物，服藥數(shù)年后出現(xiàn)全身不自主運(yùn)動(dòng)。入院前2天，患者曾至外院神經(jīng)內(nèi)科門診，門診醫(yī)生將患者服用的息寧由原來的2片/天加量至2.5片/天。自加量后患者出現(xiàn)全身不自主活動(dòng)明顯加重，在床上不停扭動(dòng)，無法控制，伴隨明顯煩躁、反應(yīng)性差，但無明顯咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無頭暈、胸悶。家屬再次將患者送本院神經(jīng)內(nèi)科門診。既往有哮喘史，無高血壓、冠心病等其他慢性疾病和重大病患史。查體：神清，面色灰白，煩躁，全身不自主扭動(dòng)，幅度大。因煩躁無法對答，無法按指令做動(dòng)作，無法接受神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查。由于病情復(fù)雜，轉(zhuǎn)急診治療，測T：38.3℃，P：145次/分，R：32次/分，BP：103/84mmHg，血氧飽和度：90%，瞳孔雙側(cè)對稱3mm，光反射正常，無明顯偏側(cè)或單側(cè)肢體無力表現(xiàn)，雙劃跖反射（一）。雙肺聽診呼吸音粗，未及痰鳴音。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞：16.4×l0⁹/L，中性粒細(xì)胞百分比：73.6%，血紅蛋白：102g/L，C反應(yīng)蛋白：142mg/L。血?dú)夥治觯簆H：7.33，PO₂：50mmHg， PCO₂：24mmHg。血生化：白蛋白25.86g/L，鉀3.36mmol/L。雙肺CT：雙肺炎癥，右肺明顯。診斷：1）重癥肺炎，I型呼吸衰竭；2）低蛋白血癥；3）低鉀血癥。

1.2 病例2患者，男，78歲，因“行走不穩(wěn)、言語減少3天”入神經(jīng)內(nèi)科病房。患者家屬3天前發(fā)現(xiàn)患者無明顯誘因下出現(xiàn)行走不穩(wěn)，易向兩邊傾倒，尤以右側(cè)明顯，并伴有反應(yīng)遲鈍，言語減少，主動(dòng)性差等癥狀，無頭暈頭痛、無惡心嘔吐、無胸悶心悸、無明顯咳嗽咳痰。患者近3天進(jìn)食有減少。近5年患者出現(xiàn)記憶力下降，疑診“老年癡呆”。既往有心房顫動(dòng)、腦栓塞病史。門診行頭顱CT檢查未見新鮮病灶，門診以“行走不穩(wěn)原因待查”入院。入院查體：T∶36.5℃，P：76次/分，R∶16次/分，BP：155/90mmHg，神清，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍。瞳孔雙側(cè)對稱3mm，眼球活動(dòng)可，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，四肢肌力肌張力和感覺檢查不配合。根據(jù)患者活動(dòng)情況，未見明顯神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀或體征。心臟聽診率不齊，無雜音，腹部檢查無殊。入院診斷：1）行走不穩(wěn)原因待查，急性腦梗死可能；2）癡呆綜合征；3）陳舊性腦梗死；4）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，心律不齊，持續(xù)性心房顫動(dòng)。入院后給予抗血小板聚集、銀杏葉制劑和擴(kuò)血管等治療。查頭顱MR未發(fā)現(xiàn)明顯的急性病灶。入院后第2天早晨出現(xiàn)高熱伴寒戰(zhàn)。神情淡漠，無明顯咳嗽咳痰、無腹痛腹瀉。當(dāng)時(shí)T∶39.8℃，實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞：5.8×l0⁹/L，中性粒細(xì)胞百分比：79.6%，C反應(yīng)蛋白：44mg/L。雙肺CT：1）兩上肺陳舊性結(jié)核灶伴左上肺大泡。2）兩肺紋理增重，部分間質(zhì)纖維化。根據(jù)以上情況，考慮細(xì)菌感染可能，但原因不明。給予哌拉西林他唑巴坦針4.5gq8h靜滴抗菌治療?；颊弋?dāng)晚、入院第3天和第4天仍然出現(xiàn)高熱，體溫達(dá)39.3～39.8℃。入院第3天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞.7.4×l0⁹/L，中性粒細(xì)胞百分比：9.3%，C反應(yīng)蛋白：107mg/L。第4天查血?dú)夥治觯簆H：7.43，PO₂：58mmHg，PCO₂：29.3mmH昏BE：- 5.4mmol/L。再次雙肺CT：兩肺炎癥，以兩下肺明顯，兩側(cè)少量胸腔積液?；颊邲]有明顯的胸悶、氣急及呼吸困難等呼吸系癥狀。后轉(zhuǎn)ICU治療，使用頭孢哌酮舒巴坦、利奈唑胺、美羅培南等多種抗生素和對癥支持治療。在入院第10天，因多臟器衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、雙側(cè)肺炎、I型呼吸衰竭死亡。

1.3 病例3：患者，男，85歲，因“進(jìn)行性記憶力減退6年余”以阿爾茨海默病入院。給予多奈哌齊、鹽酸美金剛片改善認(rèn)知，及纈沙坦、氨氯地平、阿司匹林及阿托伐他汀等降壓調(diào)脂對癥治療。入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞6.6×l0⁹/L，中性粒細(xì)胞百分比：59.8%。入院后患者一般情況平穩(wěn)。但逐漸出現(xiàn)每晚夜眠不安，反復(fù)起床，訴要解大、小便，但小便量不多，尿便常規(guī)檢查無異常。臨床考慮：阿爾茨海默病引起的晝夜顛倒現(xiàn)象。先后給予鹽酸美金剛片加量、曲唑酮改善睡眠和奧氮平半片鎮(zhèn)靜，效果不佳。以上情況持續(xù)10余天，患者無發(fā)熱，無明顯咳嗽咳痰、無胸悶氣促。期間實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞：8.3×l0/L，中性粒細(xì)胞百分比：75.8%。C反應(yīng)蛋白<5mg/L。雙肺CT：雙上肺、雙下肺陳舊性病灶。故夜間改用喹硫平lOOmg鎮(zhèn)靜，患者出現(xiàn)震顫，加用多巴絲肼和普拉克索治療。4天后，患者出現(xiàn)嗜睡、發(fā)熱、呼吸淺快和四肢不自主抖動(dòng)。當(dāng)時(shí)體溫37.2°，血氧飽和度92%，再次查血常規(guī)：白細(xì)胞.9.4×l0⁹/L，中性粒細(xì)胞百分比：84.8%。C反應(yīng)蛋白<5mg/L。血?dú)夥治觯簆H∶7.27，Po₂：62mmHg， PCO₂：81.4mmHg，BE∶6.lmmgl/L。診斷考慮：Ⅱ型呼吸衰竭、肺炎可能，給予抗炎等對癥治療，后轉(zhuǎn)ICU，轉(zhuǎn)科20余天后以重癥肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭放棄治療死亡。

2 討論

在臨床上，典型的肺炎是以咳嗽、咳痰、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、氣急、胸痛等為主要癥狀，體格檢查中最常見的是肺部濕 音。然而老年人患肺炎時(shí)，其臨床癥狀常不典型。在一部分患者中，呼吸道癥狀不明顯，而以神經(jīng)精神癥狀、消化道癥狀或心臟癥狀等肺外癥狀為主要表現(xiàn)，給診斷帶來難度，易于延診或誤診。以上3個(gè)病例都是先到神經(jīng)內(nèi)科首診的患者，最終診斷為肺炎。

患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，首先到神經(jīng)科就診。?？漆t(yī)生診斷時(shí)，首先考慮原發(fā)慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病的加重是很自然的，也是合理的。但是，在進(jìn)一步的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查或是其他輔助檢查不支持診斷時(shí)（如病例2），或是神經(jīng)精神癥狀起病急，治療效果不佳時(shí)（如病例1和病例3），醫(yī)生就要擴(kuò)展思路，考慮其他病因的可能。以上3例患者發(fā)病數(shù)天后都出現(xiàn)了低氧血癥，伴或不伴二氧化碳潴留，這都可能導(dǎo)致神經(jīng)精神癥狀的加重。但是在剛發(fā)病時(shí)是否有低氧狀態(tài)無法確定，所以患者的神經(jīng)精神癥狀是否由低氧引起難以明確?；颊叱霈F(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，醫(yī)生還需要考慮到的一個(gè)方面，就是是否為藥物不良反應(yīng)。近期，韓國一項(xiàng)9705例患者的藥物不良反應(yīng)研究顯示，所有的藥物不良反應(yīng)中，神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀占26.5%，僅次于消化系統(tǒng)癥狀（34.4%）。老年人群中最常見的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是頭暈，多是由于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療藥物引起，如對乙酰氨基酚、曲馬多、加巴噴丁及普瑞巴林等。也有一些藥物會(huì)引起錐體外系副反應(yīng)，如甲氧氯普胺、氟桂利嗪等。這些都需要在診療過程中考慮到。

老年肺炎的神經(jīng)精神癥狀有多種表現(xiàn)，多見的是譫妄和肢體活動(dòng)及協(xié)調(diào)功能下降。譫妄是指一種急性、可逆的意識改變，可由各種內(nèi)外科疾病所引起，老年人多見?；颊弑憩F(xiàn)出突發(fā)的、與原來狀態(tài)顯著不同的神經(jīng)精神改變，通常分為興奮型、安靜型和混合型。興奮型表現(xiàn)為患者折騰、胡言亂語、夜間吵鬧等行為異常，家屬勸導(dǎo)往往無效；安靜型多為反應(yīng)遲鈍、認(rèn)知下降、淡漠、言語運(yùn)動(dòng)減少；混合型患者前二者兼而有之。王煒等對126例老年肺炎的分析中發(fā)現(xiàn)61.6%的患者有反應(yīng)遲鈍等精神狀態(tài)的改變。本文的病例中，例3是興奮型譫妄表現(xiàn)，例2是安靜型譫妄表現(xiàn)。老年肺炎也可表現(xiàn)出功能下降，如出現(xiàn)行走不穩(wěn)、易跌倒、原有活動(dòng)障礙的肢體功能更加下降。筆者臨床上見到多例腦卒中后遺癥患者以偏癱側(cè)肢體無力加重為主訴，后來證實(shí)是感染所致的癥狀惡化。例1表現(xiàn)為帕金森病的加重，其實(shí)是全身情況惡化，在肢體運(yùn)動(dòng)功能上的一個(gè)反映。

國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，約1/3左右的老年肺炎臨床癥狀不典型。Riquelme等對先后收入病房的101例年齡≥65歲的老年肺炎患者分析發(fā)現(xiàn)，以發(fā)熱、咳嗽為主要表現(xiàn)的患者分別只占63.4%和66.3%，18.8%的患者完全沒有咳嗽、膿痰或胸痛，6.9%的患者幾乎沒有任何臨床表現(xiàn)，因此在第一次就診時(shí)就能夠發(fā)現(xiàn)肺炎的患者只占69.3%，30%的老年肺炎在第一次就診時(shí)診斷為上呼吸道病毒感染、支氣管炎或原發(fā)病的加重。日本一個(gè)對于社區(qū)獲得性老年肺炎的研究也呈類似結(jié)果，以發(fā)熱、咳嗽、膿痰為主要癥狀的患者分別占56%、61.9%和56%。國內(nèi)吳成華102例老年肺炎分析中，發(fā)熱僅占70.6%.15.7%的患者以神經(jīng)精神癥狀為主要表現(xiàn)。消化道癥狀也是老年肺炎的一個(gè)多見癥狀，霍開秀等報(bào)道了以食欲下降、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、發(fā)熱等消化道癥狀為主要表現(xiàn)的老年肺炎36例，占同期全部老年肺炎的18%，誤診率達(dá)36.1%，死亡率達(dá)38.9%?？梢?，老年肺炎中表現(xiàn)出典型呼吸道癥狀的患者大約只占2/3，另1/3以肺外癥狀為主要表現(xiàn)的患者需要臨床醫(yī)生更細(xì)心周密地識別。

關(guān)于老年肺炎的臨床特點(diǎn)，呼吸加快是老年肺炎中一個(gè)多見的表現(xiàn)。有的患者缺乏發(fā)熱、咳嗽、咳痰，而以呼吸加快為凸顯表現(xiàn)，大樣本分析中發(fā)現(xiàn)有71%和68.3%的老年肺炎患者表現(xiàn)出呼吸加快，甚至高過發(fā)熱、咳嗽的比例。所以，有人提出呼吸加快是老年肺炎有價(jià)值的診斷指征，在值得臨床注意。肺部聽診在老年肺炎中往往可以有陽性發(fā)現(xiàn)，72.2%～93.5%的患者聽診有呼吸音異常，最多的是濕音，占65%。88.8%～91.4%的患者肺部影像學(xué)有陽性發(fā)現(xiàn)。

實(shí)驗(yàn)室檢查方面，老年肺炎患者白細(xì)胞升高者不足2/3，文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)大約23.4%～60.3%，中性粒細(xì)胞百分比增高71.4%～88.1%，血象完全正常占11.9%～28.5%。提示中性粒細(xì)胞百分比增高在老年患者中對感染的提示較有意義，診斷時(shí)更具臨床價(jià)值。而老年患者血常規(guī)完全正常也無法完全排除感染，在臨床有懷疑的情況下，需要短期內(nèi)復(fù)查。低氧在老年肺炎病人中常見，本次3個(gè)病例的血?dú)夥治龆继崾净颊卟煌潭鹊娜毖酰恃獨(dú)夥治鼋Y(jié)果在診斷時(shí)可以提供一定的參考。同時(shí)在老年肺炎的治療過程中，長期低流量氧療對老年肺炎患者的恢復(fù)有益。

當(dāng)老年人突然表現(xiàn)出與以往迥異的神經(jīng)精神狀況，如異常興奮或安靜、反應(yīng)遲鈍、活動(dòng)功能障礙，或是出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)慢性疾病的突然加重時(shí)，患者往往會(huì)到神經(jīng)內(nèi)科就診。這時(shí)詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查是必要的，如果體檢未發(fā)現(xiàn)明確的新的定位體征，頭部影像學(xué)無新鮮病灶，就需要考慮全身情況引起的神經(jīng)精神障礙。無論伴或不伴發(fā)熱或呼吸道癥狀的患者，必須甄別排除肺炎。血常規(guī)、血?dú)夥治?、肺部聽診和肺部影像對診斷有幫助。如果最初的檢查未能明確診斷，短時(shí)間內(nèi)的反復(fù)復(fù)查是有必要的，以盡早診斷、盡早治療。endprint