梁潔

動態(tài)血壓監(jiān)測(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)是對高血壓患者檢查的另一種無創(chuàng)、便捷式監(jiān)測血壓的方法，隨著應用的發(fā)展，ABPM比起偶測血壓(easual blood pressure，CBP)能夠更真實的反映血壓變化，并及時發(fā)現(xiàn)高血壓患者。我科自1993年以來應用美國太空90217-B型號動態(tài)血壓監(jiān)測盒，由專人負責管理，監(jiān)測門診、住院患者約2000余例，現(xiàn)將血壓監(jiān)測的臨床應用、監(jiān)測方法及注意事項總結(jié)如下：

一、動態(tài)血壓監(jiān)測的臨床應用

1.“白大衣”高血壓：許多患者在醫(yī)院或診所由醫(yī)師或護士用血壓計給患者偶測血壓時，患者血壓明顯升高，且持續(xù)存在于測壓全過程，其中測壓第4min上升到最大值，平均上升值為27/14mmHg，因此把這種CBP升高現(xiàn)象稱為白大衣現(xiàn)象，其原因是由于患者對于醫(yī)院環(huán)境和醫(yī)務人員的警覺反應所致[1]。“白大衣”高血壓在臨床中相當普遍，是指異常的診所血壓(＞140/90mmHg)，應用ABPM監(jiān)測血壓正常。隨著ABPM的應用，已把ABPM作為診斷“白大衣”高血壓的首選方法，通過ABPM監(jiān)測可以明確診斷，從而解除就診人員的心理負擔，避免抗高血壓藥物的不合理應用。

2.反“白大衣”高血壓：隨著ABPM的應用，發(fā)現(xiàn)了一些患者，他們的CBP正常，而ABPM則高于正常值，這類患者被稱為“反白大衣”高血壓或“白大衣正常高血壓”或隱匿性高血壓[2]。這類患者只有通過ABPM監(jiān)測才能得到診斷。對于家族史中父母均為高血壓患者、糖尿病患者等因素時需進行ABPM監(jiān)測以明確診斷。

3.頑固性高血壓：當連續(xù)使用3種或3種以上降壓藥物，CBP仍高于140/90mmHg時，通過ABPM監(jiān)測來鑒別是真正頑固性高血壓還是白大衣效應引起的高血壓，進一步指導用藥劑量和服藥時間[3]。

4.低血壓：ABPM可用于年輕人出現(xiàn)低血壓癥狀時的診斷，也可發(fā)現(xiàn)由于抗高血壓治療時引起的低血壓，對于可能存在動脈灌注不良例如冠心病和腦血管疾病的患者，能盡早發(fā)現(xiàn)和診斷在抗高血壓治療過程中出現(xiàn)的低血壓。ABPM有助于診斷體位性低血壓及飯后低血壓，這將使患者避免在低血壓時活動而加重重要器官血流灌注不良，以及避免在血壓低時服用降壓藥。

5.評估高血壓靶器官損害的作用：正常人血壓在0：00～3：00處于最低谷，以后呈上升傾向，早晨起床活動后迅速上升，約在上午8：00～10：00時達到高峰(第1峰)，白天基本處于相對較高水平，在下午16：00～18：00時可再次輕度升高(第 2峰)，從18：00時起開始緩慢下降，故動態(tài)血壓曲線常呈“雙峰單谷”。這種晝夜變異對適應機體的活動，保護心腦血管起著重要作用。夜間血壓下降值大于白天血壓的10％為“灼型曲線”，夜間血壓下降值小于白天血壓的10％為“非灼型曲線”，應用ABPM監(jiān)測其曲線很容易觀察這種變化。高血壓患者尤其是老年高血壓患者(年齡＞60歲)，夜間血壓呈“非灼型”預示心腦腎重要臟器損害及預后不良[4]。

二、ABPM使用方法和注意事項

1.動態(tài)系統(tǒng)的準確性：英國高血壓協(xié)會(BHS)公布了綜合評價動態(tài)測試系統(tǒng)的方案，要求儀器至少達到B/B級。美國醫(yī)療器械聯(lián)合會(AAMI)的標準為：在同一上臂ABPM與汞柱血壓計測量的血壓值平均差應＜5mmHg，每次使用ABPM時應與汞柱血壓計進行校對。我們采取的是AAMI的標準，此方法方便容易掌握。

2.監(jiān)測頻率的設置：應根據(jù)患者的情況和監(jiān)測的目的進行設置，一般白晝20～30min監(jiān)測1次，夜間考慮對患者睡眠系統(tǒng)的影響，一般30～60min監(jiān)測1次。

3.監(jiān)測部位的選擇：首先測量兩上臂血壓，若收縮壓差＜10mmHg，選用非優(yōu)勢手，若收縮壓≥10mmHg時，選擇血壓較高側(cè)安裝袖帶，袖帶放置肱動脈處，松緊適宜，不可過松，以免滑脫，影響監(jiān)測效果。并避免在有靜脈輸液處、放置留置針處、瘢痕攣縮處，有癱瘓的肢體側(cè)佩帶袖帶監(jiān)測。

4.出現(xiàn)異常數(shù)據(jù)的檢查：每次監(jiān)測前應安裝使用新電池，需要連續(xù)監(jiān)測者，每24小時更換一次電池，更換電池時，先關閉開關，一節(jié)一節(jié)換，這樣數(shù)據(jù)不會丟失(不可將所有電池卸下再換)。遇有報警時及時檢查原因：是否有導管扭曲受壓，低電壓，袖帶脫落以及患者活動佩帶側(cè)肢體等情況，給予及時處理。

5.影響監(jiān)測結(jié)果的因素：當患者為房顫或發(fā)生頻發(fā)期前收縮時；患者血壓非常高及非常低時；患者躁動不安時；測量血壓的錯誤可達5％～20％以上。ABPM有效血壓讀數(shù)標準：收縮壓70～260mmHg，舒張壓40～150mmHg，脈壓 20～150mmHg，心率20～250次/min，有效血壓讀數(shù)應達到監(jiān)測次數(shù)80％以上[5]。對于房顫等情況下最好不要用ABPM監(jiān)測(因該患者監(jiān)測時，由于脈率不規(guī)整，記錄成功率很低)，如必須使用時應與主管醫(yī)師進行有效溝通。

三、護理

1.監(jiān)測知識的宣教：向患者解釋應用ABPM的意義和必要性，尤其告知夜間監(jiān)測的重要意義。許多患者往往因ABPM影響睡眠而自行摘除，所以耐心、細心的宣教工作是保證監(jiān)測成功的重要因素。矚患者監(jiān)測時站位狀態(tài)下肢體放松自然下垂，臥位時盡量取平臥位，佩帶監(jiān)測盒袖帶側(cè)肢體不要過度運動。

3.心理護理：許多患者佩帶ABPM后，精神緊張，每次充氣時都緊緊盯著監(jiān)測盒，有時甚至整晚上不眠，其監(jiān)測結(jié)果并不真實可信。告知患者監(jiān)測盒監(jiān)測的時間，監(jiān)測的方法，并告知患者監(jiān)測白晝和夜間睡眠時血壓的意義，以解除其心理負擔，從而獲得真實可信的監(jiān)測數(shù)據(jù)。

3.加強巡視：住院患者進行ABPM監(jiān)測時，護士應堅強巡視，及時排除故障，并鼓勵患者或陪伴家屬記日記，有利于監(jiān)測結(jié)果的分析。

4.動態(tài)監(jiān)護系統(tǒng)的維護：由于監(jiān)測的袖帶是直接接觸皮膚使用的，每個患者用完后應將布面取下清洗，如使用人員多無法及時進行清洗的，應用酒精棉球擦拭待干后再給下一位患者佩帶，每周用消毒液浸泡袖帶和監(jiān)測盒的布袋，并用無水酒精擦拭監(jiān)測盒，以保證監(jiān)測系統(tǒng)的清潔、完好。

總之，ABPM已廣泛應用于臨床，但ABPM本身還存在局限性，如：房顫患者及劇烈活動會導致較大誤差，另外，監(jiān)測過程中血壓測量對患者的日常生活尤其是夜間睡眠有較大影響，進而會影響到血壓水平，如何克服這些干擾，提高監(jiān)測的準確性有待進一步研究。

[1] Mancia G，Parati G，Pomidossi G，et al.Alerting reaction and rise in blood pressure during measurement by physician and nurse[J].Hypertension，1987，9(2)：209-215.

[2] Pickering TG，Davidson K，Gerin W，Masked hypertension[J].Hypertension，2002，40(6)：795-796.

[3] McGrath BP.Ambulatory blood pressure monitoring[J].Ed J Aust，2002，176(12)：588-592.

[4] Palatini P，Dorigatti F，Mugellini A，er al，Ambulatory versus clinic blood pressure for the assessnent of anti hypertensive efficacy in clinical trials：insights from the Val-Syst Study[J].Clin Ther，2004，26(9)：1436-1445.

[5] 張維忠，龔蘭生，陸華.動態(tài)血壓參數(shù)的短期重復性研究[J].中華心血管病雜志，1994，22(1)：37-39.