崔京玉 王榮娟 申龍河

慢性縮窄性心包炎是由于心包的慢性炎性病變導(dǎo)致心包增厚、粘連甚至鈣化，使心臟的舒張和收縮受限，心功能逐漸減退而引起的全身血液循環(huán)障礙疾病。手術(shù)剝離縮窄的心包，解除機(jī)械性壓迫是唯一有效的治療方法[1]。我院2015年8月16日成功為1例縮窄性心包炎患者施行了心包切除術(shù)，手術(shù)圓滿成功，經(jīng)過1個(gè)月的精心治療和護(hù)理，患者治愈出院?，F(xiàn)將圍手術(shù)期的護(hù)理報(bào)道如下。

一、病例介紹

患者，女，66歲，患者主訴：乏力、咳痰、胸悶、氣促、呼吸困難6個(gè)月，于2009年8月10日在胸部外科住院。查體：頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大破潰形成瘺，心音遙遠(yuǎn)，脈搏118次/min，有奇脈，雙下肢水腫，活動(dòng)完全受限。胸部CT提示：雙側(cè)胸腔積液、心包積液、心包膜增厚。在胸部外科完善術(shù)前準(zhǔn)備后，于8月16日在全麻下行心包次全切除術(shù)，麻醉時(shí)間為3h 50min，手術(shù)時(shí)間為3h 5min，術(shù)程順利。手術(shù)結(jié)束后入ICU，帶入左頸內(nèi)、右鎖骨下靜脈植管、左橈動(dòng)脈置管，貴要靜脈輸液管，胸腔閉式引流管l根，氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，留置導(dǎo)尿管。術(shù)后采取嚴(yán)密監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，密切觀察生命體征、氧飽和度、橈動(dòng)脈、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、尿量，嚴(yán)格控制輸液速度等措施。術(shù)后第2天患者煩躁、躁動(dòng)，拔出氣管導(dǎo)管后做氣管切開。術(shù)后第3天患者完全撤離呼吸機(jī)，術(shù)后第20天拔出氣管套管、2個(gè)深靜脈置管、胸腔閉式引流管，病情穩(wěn)定，術(shù)后第30天治愈出院。

二、圍手術(shù)期護(hù)理

1.術(shù)前護(hù)理：(1)心理護(hù)理：巡回護(hù)士術(shù)前到病房訪視患者及家屬，了解病情及患者的心理狀況。交談過程中了解到患者面臨手術(shù)精神高度緊張。對(duì)此巡回護(hù)士向患者介紹本病例唯一有效的治療方法和護(hù)理措施，讓患者相信科學(xué)，樹立對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感和治療信心，以良好心態(tài)接受手術(shù)。(2)營(yíng)養(yǎng)支持：患者術(shù)前身體狀況較差，對(duì)此我們指導(dǎo)患者多進(jìn)易消化的魚、蛋、牛奶、豆制品等食物，同時(shí)遵醫(yī)囑靜脈輸入自蛋白、血漿等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，使患者改善營(yíng)養(yǎng)，能在最佳身體狀態(tài)接受手術(shù)。(3)心包炎護(hù)理：輸液時(shí)遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量及輸液速度，一般采取30～40滴/min。術(shù)前進(jìn)行正規(guī)抗結(jié)核治療，按時(shí)發(fā)藥，患者口服后離開，定期檢查肝功能，抽取胸水，以便改善呼吸和循環(huán)功。每日按時(shí)口服維持量地高辛，控制心率，指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)確記錄24h尿量。(4)醫(yī)護(hù)人員的準(zhǔn)備因?yàn)楸静±俏以菏桌中g(shù)，所以我們特別認(rèn)真準(zhǔn)備。做好常規(guī)術(shù)前檢查外，組織麻醉科、胸外科、心內(nèi)科、醫(yī)務(wù)科相關(guān)人員會(huì)珍，收集會(huì)診意見，完善各種術(shù)前檢查，制定出手術(shù)方案，并查找大量相關(guān)資料，結(jié)合本病例制定最佳護(hù)理方案，明確術(shù)前、術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)。

2.術(shù)后護(hù)理：(1)生命體征監(jiān)測(cè)：由于心臟長(zhǎng)期被束搏，心肌萎縮，心肌收縮力下降，易發(fā)生心律失常。因此密切監(jiān)測(cè)心電圖變化，對(duì)異常心律失常及時(shí)處理[2]。我們采用了術(shù)后l周專人監(jiān)護(hù)，使用多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征變化以及心電圖變化，其中特別住意血壓變化，準(zhǔn)確記錄24h尿量。(2)中心靜脈壓的監(jiān)護(hù)術(shù)術(shù)后心臟病的“禁錮”被解除，心臟舒縮功能立即改善，這時(shí)大量的組織液及靜脈血回心，心臟負(fù)擔(dān)加重[2]。中心靜脈壓可直接反映血容量、心臟功能及外周阻力的狀況。應(yīng)定時(shí)準(zhǔn)確測(cè)量中心靜脈壓，及時(shí)調(diào)整輸液量和速度[3]。我們根據(jù)中心靜脈壓的數(shù)據(jù)調(diào)整攝入量，即用注射泵控制血管活性藥物，用輸液泵控制補(bǔ)液速度，限制液體的攝入量，每天控制在1500ml，以增強(qiáng)心肌收縮力，防止心衰。(3)呼吸系統(tǒng)護(hù)理：本例患者術(shù)畢帶氣管插管入ICU，也采用SIMV呼吸方式機(jī)械通氣，因此痰多。對(duì)此當(dāng)患者出現(xiàn)有痰鳴音、呼吸費(fèi)力、無力咳痰、血氧飽和度下降等情況時(shí)立即采用機(jī)器吸痰。吸痰時(shí)吸痰動(dòng)作要輕柔、迅速、敏捷，吸痰管停留時(shí)間不宜超過15s[4]，以免發(fā)生窒息。吸痰痰順序是先吸凈氣管內(nèi)痰液，再吸口鼻腔的的分泌物，不可將污染的吸痰管再回插入套管內(nèi)，防止人為因素引起下呼吸道感染[5]。吸痰管吸1次用1根。氣管切開后我們采用間歇?dú)夤軆?nèi)滴藥和霧化吸人的方法來濕化氣道。濕化液是生理鹽水250ml中加入慶大霉素8萬U和α-糜蛋白酶4000u配制而成的。為促進(jìn)患者痰液易于咳出，每2小時(shí)l次輕輕翻身、叩背，叩擊時(shí)間一般采用15～20min，叩擊同時(shí)鼓勵(lì)患者做深呼吸和咳嗽，利于排出痰液。(4)血電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)和護(hù)理：心包炎患者由于術(shù)后心功能逐漸改善，大量的組織液進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，易發(fā)生電解質(zhì)紊亂，定時(shí)抽血檢查血電解質(zhì)，準(zhǔn)確記錄尿量，根據(jù)尿量的多少及時(shí)調(diào)整無機(jī)鹽補(bǔ)給[2]。在靜脈內(nèi)補(bǔ)鉀過程中，心率減慢常是血鉀增高的標(biāo)志，患者出現(xiàn)腹脹、惡心、軟弱無力、心悸、心律失常、血壓下峰、心力衰竭等是低鉀血癥的癥狀[6]。因此我們注意觀察心電圖變化有助于發(fā)現(xiàn)血鉀異常。同時(shí)我們根據(jù)每日患者的心功能和24h尿量來調(diào)整利尿藥和補(bǔ)鉀藥量及次數(shù)。本例患者雖然發(fā)生過低鉀血癥，但發(fā)現(xiàn)及時(shí)時(shí)、處理及時(shí)，未發(fā)生嚴(yán)重的后果。(5)體位與管道的護(hù)理：麻醉清醒之前取仰臥位，頭偏向一側(cè)，麻醉完全清醒、生命體征平穩(wěn)后取半臥位，利于排痰和改善呼吸，利于引流。同時(shí)術(shù)后患者所帶的管道較多，因此護(hù)理上保持各管道的通暢，固定好輸液管、引流管，防止脫出、扭曲、受壓，即防止患者意外拔管，氣管插管固定時(shí)用膠布交叉固定在患者面頰部，氣管套管用固定帶固定于脖子上，并隨時(shí)檢查固定情況，是否脫落或套管松脫，及時(shí)更換膠布及固定帶，同時(shí)適當(dāng)約束患者活動(dòng)。定時(shí)擠壓胸腔閉式引流管.觀察有無血塊堵塞引流管，保持引流管通暢.以免發(fā)生心包填塞等。每天更換引流液，更換水泵瓶時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，以防感染。本例患者因頸部淋巴結(jié)破潰形成瘺，常有滲出液流出，所以鎖骨下靜脈置管和頸內(nèi)靜脈置管處敷料、氣管切開傷口處應(yīng)每天換藥1次。必要時(shí)隨時(shí)換藥，換藥時(shí)注意觀察傷口周圍有無紅腫及分泌物，并保持局部清潔、干燥。(6)飲食與生活護(hù)理：指導(dǎo)患者食高蛋白、高熱量、高維生素飲食.適當(dāng)限制鹽的攝入，避免過飽，以防增加心臟負(fù)擔(dān)?；颊呓称陂g每天做口腔護(hù)理2～3次，鼓勵(lì)患者漱口，以防口腔感染。術(shù)后讓患者穿寬松的棉質(zhì)內(nèi)衣，修剪指甲防止皮膚抓破，保持皮膚清潔，床單位始終平整、干燥。定時(shí)翻身，按摩骨突出部位，翻身時(shí)避免托、拉、推的動(dòng)作，術(shù)后護(hù)理得當(dāng)，未發(fā)生褥瘡。

三、出院指導(dǎo)

指導(dǎo)并做好自我護(hù)理，提高自我保健能力，適當(dāng)逐步增加肺活量，但最好半年內(nèi)避免劇烈活動(dòng)。定時(shí)普查了解心功能，如有不適應(yīng)隨時(shí)就診。

[1] 黃雪英，黃秋，彭慕蓮，等.慢性縮窄性心包炎圍手術(shù)期護(hù)理[J].廣東醫(yī)學(xué)，2003，24(10)：1151.

[2] 李愛霞.縮窄心包炎圍手術(shù)器護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2006，22(4)：575.

[3] 譚亞玲.縮窄性心包炎圍手術(shù)期的觀察及護(hù)[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2006，10(9)：A版 831.

[4] 楊慧，吳彩芹，石莉紅，等.氣管切開術(shù)后呼吸道護(hù)理新進(jìn)展[J].現(xiàn)代護(hù)理，2005，11(20)：1704.

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[6] 李道云.縮窄性心包炎術(shù)后低鉀的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2005，20(7)：628.