杜立 夏中元 孟慶濤

升主動脈附壁斑塊、鈣化及增寬者，行冠狀動脈旁路移植術容易并發(fā)腦栓塞及冠狀動脈栓塞，是冠狀動脈旁路移植術后冠狀動脈栓塞和腦部并發(fā)癥獨立的危險因素[1]。采用降主動脈旁路術可避免主動脈損傷，附壁斑塊松動、脫落導致的腦栓塞和冠狀動脈栓塞。但采用降主動脈旁路術需要術中行單肺通氣，因而其麻醉實施和管理有其特殊性。我院于2011年2月至2016年4月，對42例冠心病患者行胸降主動脈“Y”型血管橋冠狀動脈旁路術，采用全身麻醉+雙腔氣管導管術，順利完成了麻醉和手術。現報道如下。

資料與方法

1.一般資料：本組42例冠心病患者，男性28例，女性14例。年齡48～82歲，平均年齡(64.6±8.0)歲。不穩(wěn)定型心絞痛26例，穩(wěn)定型心絞痛16例。根據加拿大心血管學會心絞痛分級，心絞痛：Ⅱ級10例，Ⅲ級22例，Ⅳ級10例。冠脈造影示雙支病變11例，3支病變22例，四支病9例。左心室射血分數36％～62％，平均(53±9)％。合并心功能不全10例，高血壓38例，高血脂29例，升主動脈鈣化或斑塊者26例，陳舊性心肌梗死史39例，2型糖尿病30例，慢性阻塞性肺病史8例，腎功能不全2例。

2.麻醉實施及管理：(1)麻醉前評估和用藥 術前評估：在冠狀動脈造影的基礎上，重點應實施靜態(tài)肺功能檢測和動脈血氣監(jiān)測，術前晚常規(guī)口服或肌注安定，以減輕焦慮和不安；麻醉前用藥：東莨菪堿0.002mg/kg+嗎啡0.01mg/kg。(2)監(jiān)測和麻醉誘導、維持入室后常規(guī)監(jiān)測BP、ECG、SpO2，麻醉前局麻下行動靜脈穿刺置管并監(jiān)測PaCO2、PaO2和CVP；誘導前給予曲馬多(1～1.5mg/kg)+凱芬(1mg/kg)先發(fā)鎮(zhèn)痛；麻醉誘導：采用靜脈復合慢誘導、合理的麻醉深度，藥物包括依托咪酯+咪唑安定或丙泊酚+順式阿曲庫銨+舒芬太尼；麻醉滿意后行雙腔氣管插管，連接麻醉機，調節(jié)參數至PETCO235mmHg左右。使用麻醉用藥調節(jié)麻醉深度和控制心率在45～60次/min：七氟烷或丙泊酚+瑞芬太尼+順式阿曲庫銨；應用血漿代用品等維持適度前負荷，維持適度的P和BP，根據CVP、BP和ST段的改變，使用小劑量硝酸甘油或和多巴胺；合理鎮(zhèn)痛：術中使用舒芬太尼+曲馬多；手術期間實施單肺通氣，盡量縮短單肺通氣時間，根據PaCO2或PaO2的變化采用非通氣側震蕩通氣、提高O2％等。術中采用血液回收和回輸。維持體溫36.5℃左右。術后PICA鎮(zhèn)痛。

3.手術：右側臥位，取大隱靜脈備用。左胸前外小切(10～15cm)經第4或5肋間進胸(部分患者經左胸第4、6肋間腋中線戳孔置入胸腔鏡)，游離獲得第2～5肋間水平之左乳內動脈段。探查左肺情況后取左乳內動脈(LIMA)，全身半量肝素化(1.0mg/kg)后切斷乳內動脈。反“L”切開心包并懸吊，確定目標冠狀動脈后。放置“Octopus心臟固定器”，暴露并固定左前降支待吻合部位。先完成左乳內動脈與前降支吻合，再依次實施大隱靜脈近心端與目標冠狀動脈1吻合，遠心端與胸降主動脈橫膈上5cm吻合，主血管橋完成。另一支大隱靜脈近心端與目標冠狀動脈2吻合，遠心端與主血管橋吻合，即形成“Y”型血管橋，二橋夾角＜90°。主血管橋固定在左側縱隔胸膜上，避免血管橋扭曲。用瞬時流量測定儀檢測血管橋的通暢度。魚精蛋白中和肝素，關胸，術后按常規(guī)處理。

結 果

麻醉前1例患者發(fā)現重度肺通氣障礙，麻醉期間實施常規(guī)氣管插管術；麻醉誘導和維持平穩(wěn)、滿意度高；平均輸血(150±50)ml；麻醉維持期間2例因CO2蓄積而采用間斷單肺通氣，余40例過程平穩(wěn)順利完成手術；16例術畢順利拔管，部分患者因心功能、心肌再灌注損傷等帶管送入心血管外科ICU。

平均手術時間(104±13.8)min。術中無冠狀動脈栓塞發(fā)生。帶管入ICU患者術后平均機械輔助呼吸(5.2±2.5)h，平均ICU滯留(36.4±5.8)h，移植血管平均流量Qm為(27±7)m l/min。術后鎮(zhèn)痛完善、無腦栓塞征象，但4例出現低心排綜合征，應用IABP支持痊愈；1例左肺不張，經治療3天后肺復張，均治愈出院。全組患者無死亡，均治愈出院。

討 論

盡管非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(OPCAB)存在術中向上翻動心臟膈面，循環(huán)不穩(wěn)定，且目標血管顯露不理想，增加手術難度[2]，但與體外循環(huán)下相比，OPCAB避免了生理干擾和心肌再灌注損傷，維護了患者的心臟功能，減少了肺部和腦神經系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，術后恢復快、費用低等優(yōu)點，已成為冠心病外科治療的重要手術方式[3-4]。但對合并升主動脈增寬、鈣化、粥樣硬化斑塊者，傳統(tǒng)術式容易并發(fā)腦栓塞及冠狀動脈栓塞，嚴重者危及患者生命。研究表明，60歲以上者升主動脈增寬或鈣化發(fā)病率為22.5％[5]，是冠狀動脈旁路術后腦部并發(fā)癥獨立的危險因素[1]。本院創(chuàng)用胸降主動脈“Y”型血管橋向心肌供血，術中從降主動脈搭一血管橋至目標血管1作主干橋，再取另一血管橋兩端分別與主干橋和目標血管2吻合，即形成“Y”型血管橋，操作簡便、易行。具有經升主動脈供血無法比擬的優(yōu)勢：①可避免主動脈附壁斑塊松動、脫落；②胸降主動脈距離心臟目標血管近，縮短移植血管長度，增加灌注量；③可滿足多支冠脈病變搭橋的需要。本組OPCAB未出現常規(guī)OPCAB時的血壓波動或心搏驟停等惡性意外，術中循環(huán)穩(wěn)定，用瞬時流量測定儀檢測血管橋的通暢度，無腦栓塞和冠狀動脈栓塞發(fā)生。

本組病例的特點為：均為冠心病患者，其中陳舊性心梗患者92.9％；主動脈鈣化或斑塊者61.9％，并存糖尿病71.4％；多支病變，手術時間較長；平均年齡65歲左右。

該手術方式要求術中左肺萎陷，需在單肺通氣下實施。但本組病例病情特點對氧供需平衡尤為重要，而單肺通氣主要的病理生理即為缺氧或和二氧化碳蓄積[6]，因而其麻醉實施和管理有其特殊性：①在冠狀動脈造影的基礎上，重點應實施靜態(tài)肺功能評估和實質功能(動脈血氣)測定；②采用靜脈復合慢誘導、合理的麻醉深度及使用減輕氣管插管反應的藥物；③麻醉維持以七氟烷為主，使用小劑量硝酸甘油；④實時監(jiān)測PETCO2和動脈血氣，盡量縮短單肺通氣時間，因缺氧性肺血管收縮(HPV)，動態(tài)觀察避免加重心臟前負荷和后負荷；⑤合理鎮(zhèn)痛：誘導前給予曲馬多(1～1.5mg/kg)+凱芬(1mg/kg)先發(fā)鎮(zhèn)痛；術中使用舒芬太尼+曲馬多(2mg/kg)，術畢PICA。

本組單側肺通氣量潮氣量8～10ml、提高吸入氧濃度、及時發(fā)現缺氧和CO2蓄積。2例因單肺通氣時CO2蓄積而采用術側震蕩通氣或間斷單肺通氣，前提是確保心臟氧供需平衡。

[1] Al-ruzzeh S，Nakamura K，Athanasiou T，et al.Does off-pump coronary artery bypass(OPCAB)surgery improve the outcome in high-risk patients？a comparative study of1398 high-risk patients[J].Eur JCardiothorac Sury，2003，23：50-55.

[2] Ascione R，Angelini GD.Off-pump coronary artery bypass surgery：the implications of the evidence[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2003，125：779.

[3] Sohrabi F，Mispireta LA，Fiocco M，et al.Efects of off-pump coronary artery bypass grafting on patient outcome[J].J Investig Med，2003，51：27.

[4] Wan IY，Arifi AA，Wan S，et al.Beating heart revascularization with or without cardiopulmonary bypass：evaluation of inflammatory response in a prospective randomized tria1[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2004，127：1624.

[5] Halkos ME， Puskas JD， Lattouf OM， et al. Impact of preoperative neurologic events on outcomes after coronary artery bypass grafting[J].Ann Thorac Surg，2008，86(2)：504-510.

[6] Slinger P，Triolet W，Wilson J.Improving arterial oxygenation during ong-lung ventilation[J].Anesthesiology，1988，68(2)：291-295.