范艷芬 王梅 曹捍波 張善華 王善軍 王兆宇 張永奎

[摘要] 目的 探討表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)影（pure ground-glass nodules，pGGONs）的原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）及微浸潤腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）的不同CT特征及二者之間的鑒別診斷。 方法 回顧性分析CT表現(xiàn)為pGGONs并且經(jīng)手術(shù)后病理證實的76例AIS、26例MIA的術(shù)前CT及臨床資料，CT特征包括病灶最大徑、平均CT值、病灶的形態(tài)、穿過病灶的血管走行、空氣支氣管征。 結(jié)果 AIS組的平均CT值為（-668.5±76.4）HU，MIA組的CT值為（-595.58±120.20）HU，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；AIS組的最大徑約（0.80±0.34）cm，MIA組的最大徑約（1.20±0.43）cm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；兩組結(jié)節(jié)形態(tài)、穿過結(jié)節(jié)的血管走行之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義；而兩組空泡征之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義；利用結(jié)節(jié)的最大徑、平均CT值及穿過結(jié)節(jié)的血管走行聯(lián)合判斷結(jié)節(jié)的病理類型，可以更好提高診斷價值。 結(jié)論 應(yīng)用結(jié)節(jié)的最大徑、平均CT值及穿過結(jié)節(jié)的血管走行可以鑒別表現(xiàn)為pGGONs 的AIS及MIA。

[關(guān)鍵詞] 肺腺癌；磨玻璃影；原位腺癌；微浸潤腺癌；病理學(xué)

[中圖分類號] R730.44；R734.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）34-0107-04

Differentiation between adenocarcinoma in situ and minimally invasive adenocarcinoma in CT menifestied as pure ground-glass nodules

FAN Yanfen1 WANG Mei1 CAO Hanbo1 ZHANG Shanhua1 WANG Shanjun1 WANG Zhaoyu2 ZHANG Yongkui3

1.Department of Radiology， Zhoushan Hospital in Zhejiang Province， Zhoushan 316004， China； 2.Department of Pathology， Zhoushan Hospital in Zhejiang Province， Zhoushan 316004，China； 3.Department of Thoracic Surgery， Zhoushan Hospital in Zhejiang Province， Zhoushan 316004，China

[Abstract] Objective To study the computed tomography features of patients of pure ground-glass nodules（GGONs） to distinguish AIS from MIA. Methods 76 AIS and 26 MIA were proved by surgery and pathology underwent CT scan before treament. CT characteristics of these pGGNs and pathological grading were analyzed retrospectively，CT manifestations including lesion maximum diameter， average CT attenuation，shapes，leision vesseles，air-containing. Results The average CT attenuation of the AIS were（-668.5±76.4）HU，the average CT attenuation of the MIA were （-595.58±120.20）HU；the maximum diameter of AIS were （0.80±0.34）cm， the maximum diameter of MIA were（1.20±0.43）cm； There was obvious difference between the two groups（P<0.01）， with statistical significance. There were statistically significant in lesion shapes， lesion vessels. There were no statistically significant in air-containing. Combining the average CT attenuation，the maximum diameter， lesion vesseles，we can diagnose accuraty. Conclusion With the average CT attenuation，the maximum diameter， lesion vesseles， the MIA and AIS could be dintinguished.

[Key words] Lung adenocarcionma； Ground-glass opaciyt nodules（GGONs）； AIS； MIA； Pathology

隨著螺旋CT的應(yīng)用，磨玻璃結(jié)節(jié)[1]GGONs的檢出率越來越高，GGONs 包含單純性磨玻璃影pGGONs及混合性磨玻璃影[2]（mixture ground-glass nodules， mGGONs），而CT上的GGO又對應(yīng)著不同的病理類型。2011年國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）、美國胸科協(xié)會（ATS）、歐洲呼吸協(xié)會（ERS）提出的關(guān)于肺腺癌的新分類方法[3]中強(qiáng)調(diào)CT上的磨玻璃密度影對應(yīng)于病理上的腫瘤伏壁式生長模式，其病理類型可以是新分類方法提出的AAH（atypical adenomatous hyperplasia）、AIS、 MIA及IAC（invasive adenocarcinoma），但是絕大多數(shù)pGGONs病理類型為AIS及MIA，而AIS或MIA 在治療方式的選擇上會存在較大區(qū)別，本研究主要目的是從CT特征上對病理分類進(jìn)行提示，為臨床治療提供幫助，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2013年1月～2014年12月間CT表現(xiàn)為pGGON并且經(jīng)手術(shù)后病理證實的76例AIS、26例MIA的術(shù)前CT圖像及臨床資料，年齡27～70歲，平均（52.0±10.3）歲。所有病例均由我院兩位病理科副主任醫(yī)生復(fù)習(xí)病理切片。所有患者在CT檢查之前均未接受過放療、化療或其他免疫治療。

1.2 檢查方法

采用GE Light Speed 16排和Toshiba Aquilion 64排CT機(jī)行常規(guī)胸部CT掃描，掃描范圍自肺尖到后肋膈角。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，螺距0.993，矩陣768×768，層厚、間隔3 mm、矩陣768×768。采用高分辨骨算法及標(biāo)準(zhǔn)算法，肺窗窗寬1500 HU，窗位 -500 HU；縱隔窗窗寬300 HU，窗位10 HU。

1.3 pGGONs影像特征

pGGONs由于腫瘤體積相對較小，很難觀察到以往對肺腫瘤診斷的影像特征，如腫瘤的分葉、毛刺、胸膜凹陷等。所以我們只能在腫瘤的大小、形狀、內(nèi)部是否含有空泡、穿過結(jié)節(jié)的血管走行、CT值等可觀察特征入手。由兩位肺腫瘤影像學(xué)診斷方面經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師采用雙盲法分別閱片確定結(jié)節(jié)為pGGONs。磨玻璃影：CT圖像肺窗上表現(xiàn)為密度輕度增加，但其內(nèi)支氣管血管紋理仍可見顯示[1]，mGGO[2]不被納入本次研究組。在肺窗測量規(guī)則結(jié)節(jié)的直徑或不規(guī)則結(jié)節(jié)的最大徑，單位cm；沿pGGON的邊緣畫圓，以結(jié)節(jié)最大程度包繞在圓中為標(biāo)準(zhǔn)，測定pGGON的CT值，測定三次，取得相近兩次中的任一次計為CT值，單位HU；血管在結(jié)節(jié)中的走行分為：血管穿過結(jié)節(jié)并增粗、血管穿過結(jié)節(jié)不增粗、血管未穿過結(jié)節(jié)；按空泡征將pGGONs分為有空泡及無空泡；結(jié)節(jié)的形狀粗略地分為圓形、類圓形及其他。

1.4 病理診斷

根據(jù)2011版由國際肺癌研究中心（IASLC）、美國胸科協(xié)會（ATS）、歐洲呼吸協(xié)會（ERS）提出的關(guān)于肺腺癌的新的分類方法[1]分為：AIS及MIA。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，采用t檢驗，計數(shù)資料采用Fishier確切檢驗、χ2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。繪制結(jié)節(jié)最大徑、平均CT值及結(jié)節(jié)最大徑聯(lián)合平均CT、血管在結(jié)節(jié)中走行ROC（receiver operating characteristic）曲線，同時計算曲線下的面積（area under curve，AUC）。AUC在0.5～0.7之間為診斷值較低，在0.71～0.90之間為診斷價值中等。

2 結(jié)果

2.1 76例AIS及26例MIA CT特征

76例AIS的平均CT值為（-668.50±76.40）HU，26例MIA組的CT值為（-595.58±120.20）HU，兩樣本均數(shù)的t檢驗t=-3.568，P=0.001（P<0.05）；76例AIS的最大徑約（0.80±0.34）cm，26例MIA的最大徑約（1.20±0.43）cm，兩樣本均數(shù)的t檢驗t=-4.173，P=0.005（P<0.05）；76例AIS中有圓形26例、類圓形27例及其他23例（三角形、不規(guī)則形等），26例MIA中有5例圓形、6例類圓形及15例其他（三角形、不規(guī)則形等），將圓形及類圓形合并，采用四格表的卡方檢驗，χ2=4.015，P=0.045（P<0.05）；76例AIS中有17例血管穿過結(jié)節(jié)并增粗、56例血管穿過但未見增粗、3例未見明顯血管穿過其中，26例MIA中有17例血管穿過結(jié)節(jié)并增粗、9例血管穿過但未見增粗、0例未見明顯血管穿過其中，將穿過但未見血管增粗及未見明顯血管穿過兩項合并，采用四格表的卡方檢驗，χ2=15.77，P=0.000（P<0.05）；76例AIS中有3例有空泡，73例無空泡，26例MIA中有3例有空泡，23例未見空泡（P>0.05）。平均CT值、結(jié)節(jié)最大徑、血管在結(jié)節(jié)中走行（穿過結(jié)節(jié)中血管是否增粗）、結(jié)節(jié)性質(zhì)（圓形、類圓形及其他）在AIS、MIA兩組之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；AIS、MIA兩組之間空泡征的差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。102例pGGONs CT表現(xiàn)及病理分型之間關(guān)系見表1、封三圖10～11。

表1 102例pGGO CT表現(xiàn)和病理分型關(guān)系的統(tǒng)計學(xué)分析

2.2 各研究對象的ROC曲線

繪制平均CT值、結(jié)節(jié)最大徑及結(jié)節(jié)最大徑聯(lián)合平均CT值、血管在結(jié)節(jié)中走行ROC曲線，見封三圖12；計算出結(jié)節(jié)最大徑的ACU=0.685，平均CT值的ACU=0.706，血管在結(jié)節(jié)中的走行的ACU=0.702，即平均CT值的診斷價值較大；而三者聯(lián)合的ACU=0.771，即結(jié)節(jié)最大徑聯(lián)合平均CT值、血管在結(jié)節(jié)中走行能更好地提高診斷價值。

3 討論

目前，CT仍然是肺腺癌診斷的首選方法，尤其是在當(dāng)今螺旋CT普及下，磨玻璃的診斷顯得尤為重要，較之mGGNs， pGGO的診斷更顯得重要，因為pGGNs中AIS及AAH較多發(fā)，如果按照這種理論，發(fā)生延誤診斷的概率可能會較大些。

在我們的研究當(dāng)中，很大一部分pGGONs被診斷為微浸潤腺癌，并且隨著結(jié)節(jié)的增大，侵襲性也會增加。目前很多文獻(xiàn)報道過腫瘤中的實質(zhì)成分代表腫瘤的侵襲性成分[4-7]，那么為什么pGGONs很大一部分均有浸潤性呢？可能與CT掃描層厚較大而產(chǎn)生的容積效應(yīng)有關(guān)，即當(dāng)層厚大于2.0～2.5 mm時，由于分辨率不夠高，一些小的實性成分很難被發(fā)現(xiàn)[8-10]。所以在平時工作中，對于pGGONs也不要輕易判定其沒有侵襲性，也許一些微小實性成分沒有被我們發(fā)現(xiàn)。

本研究結(jié)果：AIS的平均CT值為（-668.5±76.40）HU，MIA組的CT值為（-595.58±120.20）HU，AIS的最大徑約（0.80±0.34）cm，MIA的最大徑約（1.20±0.43）cm，且兩組病例比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明pGGONs的CT值、病灶的最大徑與病灶的侵襲性是有一定相關(guān)性的。最近很多文獻(xiàn)關(guān)于pGGONs 的大小及CT值也進(jìn)行了研究，Jiang等[11]報道CT值大小在鑒別診斷AAH或AIS上有很大價值，表明CT值越大其浸潤程度可能也越大，這與本項研究結(jié)論是相符的。一些CT值較大的pGGONs也可能是浸潤性病變。Takashi等[12]認(rèn)為pGGONs腫瘤的大小及CT值均能反映其浸潤程度，腫瘤越大，CT值越高表明其浸潤程度越高。Lee等[13]在一篇綜述中提及當(dāng)pGGONs的CT值>-472 HU，最大徑>1.5 cm時，結(jié)節(jié)具有侵襲性的可能性較大，而本組所得的結(jié)果MIA組的平均CT值約（-595.58±120.20）HU，最大徑約（1.20±0.43）cm，可能與Lee研究的pGGONs中包含了一部分IAC，而本組研究中只有AIS及MIA有關(guān)，證明了結(jié)節(jié)最大徑及平均CT值在pGGONs診斷中具有較高的價值。與文獻(xiàn)[14-16]報道肺腺癌的組織生長方式為癌細(xì)胞沿肺泡壁生長，逐漸向周圍組織浸潤，故隨著病理分級的進(jìn)展，密度逐漸增高是相符合的。

在我們的研究當(dāng)中，MIA組中血管局限性增粗較AIS組多，可能與腫瘤的生長方式有關(guān)。參考文獻(xiàn)[17-20]研究結(jié)論：癌周血管常異常增粗，其因可能是供血動脈代償擴(kuò)張、腫瘤浸潤致管壁增厚或肺靜脈迂曲擴(kuò)張；如果 SPN 周圍有異常增粗的血管（直徑 3 mm以上）或血管異常增多（血管總直徑超過 5 mm）提示肺癌的可能。

腫瘤的生長本身表現(xiàn)為各向同性及各向異性，本組研究中腫瘤是否為類圓形與腫瘤的病理分型差異有意義，這表明具有侵襲性生長方式的結(jié)節(jié)各相異性占主導(dǎo)地位。

關(guān)于空泡征的文獻(xiàn)尚不多見，當(dāng)浸潤性腺癌中的一些乳頭及腺泡成分中進(jìn)入氣體之后就可以看到CT上空泡征。本組研究表明：空泡征和病理分型關(guān)系不大。

pGGONs診斷不是單憑某一個征象的，本組研究證明結(jié)合結(jié)節(jié)最大徑、平均CT值、結(jié)節(jié)中血管走行、結(jié)節(jié)的形狀等可以更好地提高診斷價值。pGGONs，特別是短期內(nèi)變化不明顯的很大一部分可能是原位腺癌及微浸潤腺癌。由于病灶pGGONs大部分處于疾病早期階段，表現(xiàn)的影像特征較少，所以充分利用CT特征從pGGONs入手研究早期肺腺癌是很有必要的。

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（收稿日期：2015-10-14）