張 琴，賀國(guó)斌，明 文，李群華，黃更珍

川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 南充637000

功能性消化不良(functional dyspepsia，F(xiàn)D)是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，發(fā)病率高，且具有慢性反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，影響患者的工作、學(xué)習(xí)及生活質(zhì)量，且常伴有一些消化不良及醫(yī)學(xué)尚不能解釋的癥狀(稱(chēng)軀體化癥狀)［1］，如頭痛、失眠，經(jīng)相關(guān)檢查未發(fā)現(xiàn)全身明顯的器質(zhì)性或代謝性疾病。國(guó)外多項(xiàng)研究表明軀體化對(duì)FD 患者消化不良癥狀嚴(yán)重度及生活質(zhì)量的影響可能比胃的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙、焦慮及抑郁更重要［2-4］。目前被廣泛用于評(píng)估患者及人群軀體化的是PHQ-15［1］，但該表的胃腸道癥狀與FD 癥狀重疊，國(guó)外趨向用去除胃腸道癥狀的簡(jiǎn)化量表如PHQ-12 以避免重疊［2-4］。但PHQ-12 中的項(xiàng)目存在性別差異如月經(jīng)問(wèn)題項(xiàng)，替換原表中的胃腸道癥狀及月經(jīng)項(xiàng)后在FD 患者應(yīng)用是否更有效，國(guó)內(nèi)外罕見(jiàn)相關(guān)研究。因此，我們?cè)赑HQ-15 基礎(chǔ)上改編形成無(wú)胃腸道癥狀及無(wú)性別差異的新表，并探討改編的PHQ-15 量表與原表比較是否能更好地評(píng)估FD 患者的軀體化，為今后更好地研究軀體化對(duì)FD 的影響提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013 年10 月-2014 年5 月川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科門(mén)診FD 患者符合羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)的擬診斷FD 的357 例患者完成相關(guān)問(wèn)卷，所有患者均進(jìn)行胃鏡檢查、血液常規(guī)及生化檢查、腹部膽胰脾B超檢查排除器質(zhì)性疾病。納入標(biāo)準(zhǔn)參照羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］:上腹痛或上腹不適、餐后飽脹、早飽、上腹部燒灼感等上消化道癥狀，1 項(xiàng)或數(shù)項(xiàng)癥狀持續(xù)或間歇發(fā)作超過(guò)6 個(gè)月，且近3 個(gè)月持續(xù)發(fā)作。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)存在器質(zhì)性病變?nèi)缦詽?、腫瘤、出血、食管炎或血管病變等;(2)同時(shí)合并有糖尿病、惡性腫瘤及嚴(yán)重的肝腎功能疾病;(3)有甲狀腺疾病、精神病史及腹部手術(shù)史;(4)有腹痛伴排便頻率與性狀改變等腸易激綜合征為主要表現(xiàn)者;(5)經(jīng)醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)檢測(cè)為焦慮癥、抑郁癥者;(6)近期有服用抗膽堿藥、解痙藥、阿司匹林及其他非甾體類(lèi)抗炎藥。其中315例符合納入標(biāo)準(zhǔn)，男135 例，女180 例，年齡18 ～66歲，中位年齡43 歲;病程6 個(gè)月～20 年，中位病程24個(gè)月。其中上腹痛綜合征(epigastric pain syndrome，EPS)90 例(28. 6%)，餐后不適綜合征(postprandial distress syndrome，PDS)60 例(19.0%)，EPS 與PDS 重疊165 例(52.4%)。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 患者健康問(wèn)卷軀體癥狀群量表(patients health questionnaire，PHQ-15)的改編:改編PHQ-15 的目的:去除胃腸道癥狀，避免與FD 患者消化道癥狀腹痛、腹脹等重疊;去除月經(jīng)問(wèn)題，避免男女性別差異;更加全面地評(píng)估FD 患者的軀體化癥狀。

收集消化內(nèi)科門(mén)診315 例FD 患者過(guò)去4 周的非胃腸道癥狀，包括背痛、四肢或關(guān)節(jié)痛、頭痛、胸痛、氣短、心悸、頭昏、暈厥、感覺(jué)疲乏或精神差、睡眠困難、月經(jīng)異常、性生活疼痛或其他問(wèn)題、口干、咽喉不適、疲乏、肢體麻木或刺痛、手臂或腿沉重感、記憶力下降、軀體發(fā)冷或發(fā)熱，并計(jì)算每一個(gè)癥狀的陽(yáng)性率(有/無(wú))，同時(shí)我們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)性問(wèn)題在消化科就診時(shí)反應(yīng)低，患者不填或填無(wú)，因此也考慮了去除性交隱私的問(wèn)題;選擇陽(yáng)性率高的其他癥狀替換PHQ-15 量表的胃腸道癥狀、月經(jīng)問(wèn)題及性選項(xiàng)，形成改編的PHQ-15 進(jìn)行研究。

1.2.2 改編的PHQ-15 與PHQ-15 原量表的比較:所有FD 患者用改編的PHQ-15 及原PHQ-15 兩次評(píng)估軀體化癥狀(過(guò)去4 周患者受各項(xiàng)軀體化癥狀困擾的程度)，采用0(一點(diǎn)也不)、1(有一點(diǎn))、2(很多)級(jí)評(píng)分。改編的PHQ-15 及PHQ-15 的總分均為0 ～30分，分值越高，軀體化癥狀越嚴(yán)重，其中PHQ-15 總分為0 ～4 分為極輕度軀體化［1］。兩種軀體化評(píng)分結(jié)果分別進(jìn)行因子分析及信度分析，并分析與消化不良癥狀嚴(yán)重度評(píng)分的相關(guān)性。

1.2.3 消化不良癥狀嚴(yán)重度(dyspepsia symptoms severity，DSS)［6］:評(píng)估FD 患者消化不良癥狀嚴(yán)重度，癥狀包括上腹痛、上腹脹、上腹部燒灼感、餐后飽脹、早飽、惡心、嘔吐、噯氣，量表測(cè)量范圍為0(無(wú)癥狀)、1(稍加注意有癥狀)、2(自覺(jué)有癥狀，不影響工作和生活)、3(明顯影響工作和生活)，消化不良癥狀嚴(yán)重度得分為8 個(gè)癥狀得分的總和。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。非正態(tài)分布以中位數(shù)或四分位數(shù)間距表示;相關(guān)分析采用Spearman 檢驗(yàn);并分別對(duì)兩種評(píng)估軀體化的問(wèn)卷結(jié)果進(jìn)行因子分析及信度分析。雙側(cè)檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問(wèn)卷完成情況及各個(gè)軀體化癥狀的陽(yáng)性率 所有量表的回收率均為100%，改編的PHQ-15 量表及DSS 量表的合格率為100%，31 例FD 患者未填性交疼痛問(wèn)題，PHQ-15 量表合格率為90.2%(284/315)，最終進(jìn)入PHQ-15 原量表統(tǒng)計(jì)分析的FD 患者為284 例。各個(gè)軀體化癥狀陽(yáng)性率:感覺(jué)疲乏或精神差71.1% (224/315)，口干66. 7% (210/315)，乏力66.3% (209/315)，睡眠困難66. 3% (209/315)，記憶力下降64.1%(202/315)，頭昏55.2%(174/315)，背痛49.5%(156/315)，咽喉不適48.6%(153/315)，軀體發(fā)冷或發(fā)熱43.2%(136/315)，頭痛42.2%(133/315)，四肢或關(guān)節(jié)痛38.4%(121/315)，肢體麻木或刺痛33.7%(106/315)，胸痛33. 3% (105/315)，氣短30. 8%(97/315)，心悸29. 8% (94/315)，月經(jīng)異常27. 9%(88/315)，手臂或腿沉重感22. 5% (71/315)，暈厥12.1%(38/315)，性生活疼痛或其他問(wèn)題11. 7%(37/315)，選擇陽(yáng)性率高的15 項(xiàng)形成改編的PHQ-15 量表(見(jiàn)表1)。PHQ-15 評(píng)分為極輕度患者89例(31.34%)，改編的量表得分為0 ～3 分的FD 患者96 例(30.48%)。

2.2 探索性因素分析 首先對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行因子分析適合性檢驗(yàn)，判斷指標(biāo)主要有KMO 和Bartlett 球形檢驗(yàn)卡方值，KMO ＞0.9 時(shí)，做因子分析的效果最理想，KMO ＜0.5時(shí)，不宜做因子分析。改編的PHQ-15 量表KMO 值為0.698，Bartlett 值為340.092(P=0.000)，PHQ-15 量表KMO 值為0.611，Bartlett 值為194.483(P =0.000)，表明數(shù)據(jù)的相關(guān)矩陣不是單位矩陣，可以進(jìn)行因子分析。探索性因素分析采用主成成分分析法，以特征根＞1 為因子抽取原則，結(jié)果表明改編的PHQ-15 特征根＞1 的因子有4 個(gè)，累積貢獻(xiàn)率為52. 090%，PHQ-15 特征根＞1 的因子有4 個(gè)，累積貢獻(xiàn)率為47.069%(見(jiàn)表2)。然后對(duì)PHQ-15 和改編的PHQ-15 采用最大方差正交旋轉(zhuǎn)法，得到量表中各項(xiàng)指標(biāo)經(jīng)過(guò)最大方差正交旋轉(zhuǎn)后的因子負(fù)荷，表3 和表4分別列出改編的PHQ-15 和PHQ-15 各項(xiàng)指標(biāo)均在其中一個(gè)維度上﹥0.4［7］的負(fù)荷值，改編的PHQ-15 負(fù)荷值為0.441 ～0.807，PHQ-15 的負(fù)荷值為0.414 ～0.677。改編的PHQ-15 各條目與總分之間的相關(guān)系數(shù)為0.271 ～0.611(P 均＜0.005);PHQ-15 各條目與總分之間的相關(guān)系數(shù)為0. 234 ～0. 520(P 均＜0.01)，除性交疼痛項(xiàng)目與總分的相關(guān)系數(shù)為＜0.10(P ＞0.05)。

表1 改編的PHQ-15 量表(患者在過(guò)去4 周受下列癥狀困擾的程度)Tab 1 The adapted PHQ-15 scale (how much the patients had been bothered by any of the following symptoms during the past 4 weeks)

表2 改編的PHQ-15 和PHQ-15 的特征根、方差貢獻(xiàn)率及累積貢獻(xiàn)率Tab 2 The characteristic root，variance contribution rate and accumulative contribution rate of adapted PHQ-15 and PHQ-15

表3 改編的PHQ-15 最大方差正交旋轉(zhuǎn)后各項(xiàng)目的因子負(fù)荷Tab 3 The factor loading of each item by varimax rotation of adapted PHQ-15

表4 PHQ-15 最大方差正交旋轉(zhuǎn)后各項(xiàng)目的因子負(fù)荷Tab 4 The factor loading of each item by varimax rotation of PHQ-15

2.3 信度分析 改編的PHQ-15 總表及各分量表的Cronbach-α 系數(shù)均高于PHQ-15(見(jiàn)表5)，可見(jiàn)改編的PHQ-15 的內(nèi)部一致性可能較PHQ-15 內(nèi)部一致性好。

表5 改編PHQ-15 和PHQ-15 總表及各因子Cronbach-α 值Tab 5 Cronbach-α coefficient of total scale and each factor of adapted PHQ-15 and PHQ-15

2.4 軀體化與消化不良癥狀嚴(yán)重度的相關(guān)分析 相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)兩種軀體化量表評(píng)估的軀體化均與癥狀嚴(yán)重度相關(guān)(見(jiàn)表6)，但改編的PHQ-15 與癥狀嚴(yán)重度的相關(guān)性較PHQ-15 更好。

表6 軀體化與消化不良癥狀嚴(yán)重度的相關(guān)分析Tab 6 Correlation analysis of somatization and dyspepsia symptom severity

3 討論

改編的PHQ-15 與原表相比，去除了三項(xiàng)胃腸道癥狀:胃痛，腹瀉、稀便或便秘，惡心脹氣或消化不良;還有暈厥、月經(jīng)異常、性生活疼痛等替換為FD 患者陽(yáng)性率較高的一些軀體化癥狀:口干、乏力、咽喉不適、肢體麻木或刺痛、軀體發(fā)冷或發(fā)熱、記憶力下降，改編的PHQ-15 與原表比較在評(píng)估FD 患者軀體化可能具有以下優(yōu)勢(shì):(1)避免了與胃腸道癥狀相重疊，與國(guó)際應(yīng)用一致［2-4］;(2)排除了月經(jīng)問(wèn)題，可以避免性別偏倚;(3)排除了性交隱私項(xiàng)目，使患者在消化科就診對(duì)研究的依從性更好，其結(jié)果可能更加準(zhǔn)確;(4)加入了陽(yáng)性率較高的其他軀體化癥狀，更全面地評(píng)估其對(duì)FD的影響。

本研究中，從問(wèn)卷的合格率方面來(lái)說(shuō)，改編的PHQ-15 合格率為100%，PHQ-15 的合格率為90.2%，其中31 例患者拒絕回答性相關(guān)的問(wèn)題，且在合格的問(wèn)卷中性問(wèn)題的癥狀陽(yáng)性率較低，可能由于與西方文化傳統(tǒng)不同，患者抵觸回答關(guān)于這方面的問(wèn)題。問(wèn)卷的分析結(jié)果如下:(1)信度分析:改編的PHQ-15 Cronbach-α 系數(shù)為0. 756，具有良好的 內(nèi)部一致性［7］，PHQ-15 Cronbach-α 系數(shù)僅為0.639;且改編的PHQ-15 各分量表的Cronbach-α 值均大于PHQ-15 各分量表的Cronbach-α 值。盡管?chē)?guó)外的研究顯示PHQ-15 Cronbach-α 值在0.80 以上［1，8］，楊程甲等［9］對(duì)健康人群的PHQ-15 Cronbach-α 值為0.906，但國(guó)內(nèi)外無(wú)FD患者的PHQ-15 信度研究。以上的數(shù)據(jù)均表明改編的PHQ-15 的內(nèi)部一致性可能較原表的內(nèi)部一致性好;(2)效度分析:改編的PHQ-15 因子分析提取4 個(gè)維度，這4 個(gè)維度的累積方差貢獻(xiàn)率為52.090%，PHQ-15 中4 個(gè)維度的累積方差貢獻(xiàn)率為47.069%，改編的PHQ-15 比原表4 個(gè)維度的累積方差貢獻(xiàn)率高，高于結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)的最低標(biāo)準(zhǔn)40%。改編的PHQ-15 負(fù)荷值為0.441 ～0.807，也高于標(biāo)準(zhǔn)界值0.4［7］，PHQ-15 的負(fù)荷值為0.414 ～0.677;PHQ-15 各項(xiàng)目與總分的相關(guān)性除性交疼痛外，改編的PHQ-15 各項(xiàng)目與總分有相關(guān)性(P 均＜0.005)，以上結(jié)果說(shuō)明改編的PHQ-15比原量表可能具有更好的效度;(3)相關(guān)分析:軀體化與DSS 的Spearman 相關(guān)分析提示改編的PHQ-15 與DSS 的相關(guān)性分析為r =0.467(P =0.000);PHQ-15與DSS 的相關(guān)分析為r=0.365(P=0.000)，提示改編的PHQ-15 評(píng)估FD 患者軀體化與DSS 的相關(guān)性可能較PHQ-15 好。

關(guān)于量表的正常值，軀體化量表在FD 的研究中作為連續(xù)性變量［2-4］，改編的量表得分0 ～3 分時(shí)與原量表檢測(cè)的極輕度軀體化患者比例相近。此外本研究的局限性有:(1)本研究中只評(píng)估FD 患者的軀體化，但該量表并不適用于評(píng)估其他疾病患者及健康人群的軀體化;(2)初步研究顯示了改編的PHQ-15 在信度、效度及與DSS 的相關(guān)性方面較原表可能更好，需進(jìn)一步研究驗(yàn)證其有效性及臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，在FD 中改編的PHQ-15 其信度、效度及與DSS 的相關(guān)性可能較原量表更高，這些結(jié)果對(duì)今后更好地研究軀體化對(duì)FD 的影響可能是有益的。

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